大腦中動(dòng)脈分布區(qū)腦梗死模式的分析研究

張桂榮 麻少輝 令瀟 楊玲 李海寧 張明

腦卒中是全球第二大常見(jiàn)疾病及第三大致死性疾病[1]，是我國(guó)居民的首位致死原因[2]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中70%是缺血性腦卒中[3]，動(dòng)脈粥樣硬化為其主要病因。動(dòng)脈硬化性大腦中動(dòng)脈分布區(qū)梗死的發(fā)生機(jī)制及影像表現(xiàn)形式多樣，其責(zé)任血管包括梗死同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）及大腦中動(dòng)脈（MCA），但進(jìn)一步確定責(zé)任血管到底是ICA或是MCA一直是臨床難點(diǎn)，而明確每個(gè)卒中患者的病因，是決定臨床治療方案的重要前提。如何能通過(guò)影像學(xué)的改變?cè)缙谂袛嘧渲谢颊叩呢?zé)任血管及發(fā)病機(jī)制是大家一直探索的問(wèn)題。既往有研究通過(guò)對(duì)重度狹窄或閉塞的ICA及MCA梗死患者的DWI梗死模式分析，試圖尋找不同血管梗死分布的特點(diǎn)[4]，但對(duì)輕度狹窄的ICA及MCA卒中患者的梗死模式尚缺乏研究，本研究以此為切入點(diǎn)，探索MCA分布區(qū)的梗死模式，分辨責(zé)任血管的價(jià)值及局限性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①2015年1月—2016年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者；②患者的臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病1周內(nèi)行DWI檢查證實(shí)有MCA分布區(qū)梗死灶；發(fā)病2周內(nèi)行DSA造影明確血管病變；④臨床及影像學(xué)資料完整。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①DSA造影示非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變（包括：動(dòng)脈炎、放射性動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈夾層、肌纖維發(fā)育不良）所致腦卒中；②心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查提示心源性病變（3周內(nèi)心肌梗死、心房顫動(dòng)、室壁瘤、瓣膜病及卵圓孔未閉）所致腦卒中；③腦梗死已行血管再通治療；④同側(cè)串聯(lián)血管狹窄；⑤病變側(cè)前循環(huán)存在大范圍陳舊性病灶（如大面積陳舊性梗死、出血軟化灶等）而影響腦梗死模式判斷；⑥顱內(nèi)非血管性病變；⑦后循環(huán)梗死。

本研究共收集我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者203例，排除有房顫、卵圓孔未閉等心源性疾病患者35例，頸內(nèi)及大腦中動(dòng)脈同時(shí)受累者19例，累及后循環(huán)者44例，大腦中動(dòng)脈分布區(qū)梗死的20例血管不存在狹窄，最終納入符合條件的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)梗死患者105例，其中男81例，女24例。單發(fā)病灶梗死20例，多發(fā)病灶梗死85例；單側(cè)梗死94例，雙側(cè)梗死11例。

二、方法

1.頭顱DWI檢查：采用GE公司Signa3.0T HDxt磁共振掃描儀、8通道頭部專(zhuān)用線圈。DWI采用單次激發(fā)自旋回波EPI成像序列，掃描層厚5 mm， 層 間 隔 1.5 mm，F(xiàn)OV 22 cm ×22 cm，Phase FOV1，矩陣 160×160，NEX 3，共掃描 21 層，頻率編碼方向?yàn)樽笥遥琌ptimize TE激活。常規(guī)DWI b值設(shè)為 0、1 000 s/mm2，TR 5 000 ms，TE 最小，掃描時(shí)間80 s。

DSA檢查：使用飛利浦公司生產(chǎn)的大型C臂數(shù)字減影血管造影機(jī)，以Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈插管行主動(dòng)脈弓+全腦血管造影術(shù)。狹窄程度定義：＜50%為輕度狹窄；50%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。

3.腦梗死模式的判斷標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)公布的評(píng)價(jià)MCA供血區(qū)腦梗死模式和分布的標(biāo)準(zhǔn)模板[5-6]對(duì)腦梗死模式進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)DWI表現(xiàn)分為大面積梗死、散在皮層梗死、穿動(dòng)脈梗死、分水嶺梗死。分水嶺梗死包括外分水嶺梗死（即皮質(zhì)型，包括皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型）及內(nèi)分水嶺梗死（即皮質(zhì)下梗死）。

4.病變血管定義：本研究對(duì)分布于MCA區(qū)梗死患者的病變血管定義參考既往研究[6]。（1）ICA為病變血管：梗死同側(cè)ICA狹窄程度≥50%且同側(cè)MCA無(wú)狹窄或狹窄程度＜50%；梗死同側(cè)ICA輕度狹窄且同側(cè)其他段血管無(wú)狹窄。本組病例中此類(lèi)68例，為ICA梗死組。（2）MCA為病變血管：梗死同側(cè)MCA狹窄程度≥50%且同側(cè)ICA無(wú)狹窄或狹窄程度＜50%；梗死同側(cè)MCA輕度狹窄且同側(cè)其他段血管無(wú)狹窄。本組病例中此類(lèi)37例，為MCA梗死組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較使用四格表連續(xù)校正χ2或者Fisher確切概率法檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、MCA梗死組和ICA梗死組的一般資料比較

ICA梗死組低密度脂蛋白水平高于MCA梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間的臨床病史、側(cè)支循環(huán)情況、單雙側(cè)梗死、單發(fā)及多發(fā)梗死、三酰甘油、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血壓的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

二、MCA梗死組和ICA梗死組的病變血管特點(diǎn)

最終納入大腦中動(dòng)脈分布區(qū)腦梗死患者105例累及108支血管。按前述病變血管定義標(biāo)準(zhǔn)分組，其中37支為MCA病變所致，71支為ICA病變所致。ICA組中輕度狹窄血管的比例高于MCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組中、重度狹窄和閉塞血管的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

三、不同狹窄程度下梗死模式比較

閉塞的MCA組發(fā)生穿動(dòng)脈梗死比例高于閉塞的ICA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余輕度、中度及重度的ICA與MCA兩組間的梗死模式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

討 論

腦卒中是我國(guó)居民首位死亡原因，致殘率高，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化是其主要病因，而關(guān)于其準(zhǔn)確責(zé)任血管及發(fā)病機(jī)制的判斷是臨床難點(diǎn)，目前許多研究通過(guò)對(duì)影像學(xué)梗死特點(diǎn)的分析試圖尋找其責(zé)任血管及推測(cè)發(fā)病機(jī)制，本研究借鑒此類(lèi)研究的分組標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈腦梗死模式的對(duì)比分析，旨在尋找早期快速判定大腦中動(dòng)脈分布區(qū)梗死患者責(zé)任血管的影像學(xué)標(biāo)記，以便指導(dǎo)制定個(gè)體化的治療方案，提高患者獲益風(fēng)險(xiǎn)比。

表1 2組患者一般資料比較 （±s）或例（%）

表1 2組患者一般資料比較 （±s）或例（%）

注：*為Fisher確切概率法所得到的P值

組別MCA梗死組ICA梗死組χ2值P值例數(shù)37 68性別（男/女）25/12 56/12 2.974 0.092吸煙13（35.1）31（45.6）1.075 0.301糖尿病5（13.5）17（25.0）0.909 0.174高血壓20（54.0）47（69.1）2.354 0.131冠心病2（5.4）2（3.0）-0.610*多發(fā)病灶31（83.8）54（79.4）0.297 0.590單側(cè)病變34（91.9）60（88.2）-0.741*有側(cè)支循環(huán)13（35.1）29（42.6）0.563 0.452組別 例數(shù)MCA梗死組ICA梗死組t值P值37 68年齡（歲）56.6±10.4 58.2±10.6 0.734 0.465三酰甘油（mmol/L）1.51±0.82 1.64±0.92 0.693 0.492低密度脂蛋白（mmol/L）2.08±0.49 2.34±0.70 2.001＜0.05高密度脂蛋白（mmol/L）0.96±0.16 1.00±0.22 0.981 0.330同型半胱氨酸（μmol/L）23.7±16.8 22.3±13.8-0.445 0.657收縮壓（mmHg）144.0±21.9 145.0±21.3 0.037 0.971舒張壓（mmHg）86.7±13.1 84.5±13.0-0.835 0.405

表2 MCA梗死組和ICA梗死組的血管狹窄程度比較 例（%）

本研究結(jié)果顯示頸內(nèi)與大腦中動(dòng)脈組均以皮質(zhì)下梗死多見(jiàn)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。兩組間梗死模式組成相似，均包括大面積梗死、皮層梗死、穿動(dòng)脈梗死、內(nèi)、外分水嶺梗死及其混合模式，兩組均未發(fā)現(xiàn)特異性梗死形式存在。輕、中及重度狹窄的MCA組與ICA組的梗死模式?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，閉塞的MCA引起的穿動(dòng)脈梗死（PAI）的比例（4/13）多于閉塞ICA組（0/16），余梗死模式不存在差異。

表3 不同狹窄程度下ICA和MCA的梗死模式比較 （支）

茅翼亭等[4]研究顯示PAI更多見(jiàn)于MCA，ICA更多見(jiàn)PAI伴PI的患者；張慧等[7]研究顯示重度ICA病變更多呈現(xiàn)為PAI伴PI，重度MCA病變多呈PAI伴BZ。劉會(huì)玲等[8]研究顯示重度狹窄或閉塞MCA病變患者多見(jiàn)皮質(zhì)下梗死，而ICA病變患者多見(jiàn)區(qū)域梗死；周?chē)?guó)慶等[9]研究顯示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞（＞50%）急性腦梗死患者以分水嶺梗死較多見(jiàn)，大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞患者以皮質(zhì)下梗死較多見(jiàn)?？梢?jiàn)目前的多數(shù)研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特異的腦梗死形式，且不同結(jié)果存在較大差異，那么原因?yàn)楹?？結(jié)合現(xiàn)有理論筆者分析認(rèn)為除了與納入研究對(duì)象本身存在異質(zhì)性有關(guān)外；另一個(gè)主要原因是此類(lèi)研究分組設(shè)計(jì)存在一定局限性，具體如下所述。

傳統(tǒng)臨床上對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦血管病主要關(guān)注管腔的狹窄程度并將其作為病變嚴(yán)重性的分層因素，既往研究ICA與MCA梗死模式差異時(shí)，多將狹窄程度≥50%的血管作為同側(cè)梗死病變血管，對(duì)同側(cè)伴隨的無(wú)狹窄或狹窄程度＜50%的血管認(rèn)為其發(fā)生腦卒中的可能很小，所以將其忽略不予考慮。事實(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化病理組織學(xué)研究顯示，動(dòng)脈硬化血管存在正性重構(gòu)效應(yīng)以代償血流動(dòng)力學(xué)改變，這使得即使血管存在很大斑塊管腔也可能表現(xiàn)正常[10]。近年來(lái)已有越來(lái)越多的研究證實(shí)，易損斑塊特定成分是卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)并獨(dú)立于管腔的狹窄程度之外[11]，所以臨床根據(jù)血管狹窄程度進(jìn)行危險(xiǎn)分層不但會(huì)明顯低估病變的嚴(yán)重性且不準(zhǔn)確。DSA是臨床診斷動(dòng)脈硬化管腔狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但是不能顯示管壁結(jié)構(gòu)及斑塊特征，所以根據(jù)所顯示的管腔狹窄程度會(huì)使得對(duì)責(zé)任血管的判斷錯(cuò)誤，導(dǎo)致分組錯(cuò)誤。

正如本研究中DSA顯示輕度狹窄（占30.5%，33/108）患者均存在不同形式的梗死，所以以狹窄程度高低判定責(zé)任血管存在一定錯(cuò)誤，忽略了狹窄程度較低或無(wú)狹窄血管對(duì)卒中的貢獻(xiàn)，即忽略了易損斑塊成分對(duì)卒中發(fā)生的影響，這可能是目前很多該類(lèi)研究結(jié)果無(wú)特異性的原因。目前大多數(shù)結(jié)果都認(rèn)為大腦中動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈梗死模式類(lèi)似，沒(méi)有特異性梗死模式，只是所占比例存在差異，而后者很大程度上依賴(lài)于納入研究對(duì)象本身的異質(zhì)性，所以在不同研究中會(huì)略有差異。以上證據(jù)充分證明基于管腔狹窄程度定義病變血管并探索梗死模式在臨床判斷責(zé)任血管及發(fā)生機(jī)制的價(jià)值研究存在較大局限性。即使本研究顯示MCA閉塞組穿動(dòng)脈梗死比例高于ICA組，但不具有特異性，PAI也可以出現(xiàn)在ICA輕-中度狹窄組，所以尚不能完全通過(guò)影像學(xué)梗死模式判定大腦中動(dòng)脈分布區(qū)梗死患者的責(zé)任血管是在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈還是大腦中動(dòng)脈。

近期研究顯示與腦卒中密切相關(guān)的斑塊病理特征包括斑塊內(nèi)出血、大脂質(zhì)核、薄或破裂纖維帽、新生血管及炎癥[12-13]，這些易損斑塊特征在腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)中具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，比單純管腔狹窄更能代表動(dòng)脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重性及危險(xiǎn)性。傳統(tǒng)影像方法CT、超聲及MRA雖然在不同程度上可以顯示斑塊的存在，但由于分辨率所限不能顯示易損斑塊特征。近幾年MR血管壁成像技術(shù)不斷發(fā)展并成功應(yīng)用于臨床，對(duì)管壁斑塊結(jié)構(gòu)的直接成像，多對(duì)比成像方式可定性顯示易損斑塊的主要病理特征（大脂質(zhì)壞死核、薄或破裂纖維帽、斑塊內(nèi)出血、微鈣化及炎癥等），與病理組織一致性高，并且該方法亦可進(jìn)行斑塊成分的定量測(cè)量，為臨床提供更多信息，所以其臨床價(jià)值較大。2015年王可顏等[14]利用高分辨MR研究大腦中動(dòng)脈斑塊與單發(fā)皮質(zhì)下梗死的關(guān)系，其認(rèn)為近端皮質(zhì)下梗死（pSSI）主要與深穿支載體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊部位和強(qiáng)化斑塊有關(guān)，而遠(yuǎn)端皮質(zhì)下梗死（dSSI）主要與深穿支動(dòng)脈病變有關(guān)。Lee等[15]利用HR-MRI研究大腦中動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性與腦梗死類(lèi)型的相關(guān)性，結(jié)果示那些斑塊內(nèi)出血伴有強(qiáng)化的不穩(wěn)定斑塊更多表現(xiàn)為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的腦梗死類(lèi)型。由于易損斑塊較管腔狹窄與腦卒中的發(fā)生相關(guān)性更強(qiáng)且對(duì)卒中的復(fù)發(fā)有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，因此HR-MRI在判定卒中的責(zé)任血管方面的價(jià)值將會(huì)更大，以此分組進(jìn)行腦梗死模式研究可能會(huì)得到更加有臨床意義的結(jié)果。

本研究以臨床現(xiàn)存問(wèn)題為切入點(diǎn)，回顧了不同狹窄程度下頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈硬化所致梗死模式的特點(diǎn)，突破了既往僅對(duì)重度狹窄或閉塞血管的分析研究，并分析了MCA分布區(qū)梗死模式與責(zé)任血管的關(guān)系。本研究認(rèn)為MCA分布區(qū)梗死模式在幫助臨床確定責(zé)任血管中有一定價(jià)值，但現(xiàn)存的研究缺乏嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)并不適合理論不斷更新的現(xiàn)代研究，狹窄程度不能代表動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重性，所以導(dǎo)致病變血管定義錯(cuò)誤及組間重疊，這可能是影響研究結(jié)果的重要原因。綜上，臨床上在探索梗死模式在確定責(zé)任血管價(jià)值的研究中應(yīng)進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，依賴(lài)現(xiàn)有理論確定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆纸M依據(jù)，以更好的發(fā)揮梗死模式在幫助臨床確定責(zé)任血管的價(jià)值。

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