經(jīng)皮腎動脈支架置入治療動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄后分腎功能的變化

王斌 丁明超 陳曉霞 遲國慶 史瑞娜

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS）是指由于動脈粥樣硬化引起的腎動脈管腔狹窄[1]，經(jīng)皮腎動脈支架置入（percutaneous renal artery stenting，PTRAS）是目前治療ARAS的主要方法[2]。目前的大部分研究主要關(guān)注PTRAS對ARAS所致的高血壓及血肌酐的改善情況，尚很少有對分腎腎小球?yàn)V過率（single kidney glomerular filtration rate，SKGFR）的研究。我們通過前瞻性研究，應(yīng)用腎動態(tài)顯像評估ARAS患者的SKGFR，隨訪12個(gè)月，觀察PTRAS治療后ARAS患者血壓及SKGFR的變化。

對象與方法

一、研究對象

選取2013年1月1日—2015年12月31日在我院住院并進(jìn)行手術(shù)的ARAS患者，根據(jù)如下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。入選標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)腎動脈主干或主要分支直徑狹窄≥70%；②未服降壓藥時(shí)血壓>180/110 mmHg或經(jīng)正規(guī)三聯(lián)降壓藥治療后血壓>140/90 mmHg；③患腎長度>7.0 cm；④年齡≥40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定，無法耐受介入治療；②造影劑過敏；③腎動脈病變的解剖條件不適合進(jìn)行介入治療；④雙側(cè)腎動脈狹窄均需要進(jìn)行支架置入者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入符合條件的患者31例，其中男 17例（54.8%），女 14例（45.2%），年齡42～76歲，中位年齡54.7歲，均患有嚴(yán)重高血壓，高血壓病史 5～36 年，平均（13.5±7.4）個(gè)月，收縮壓（169.6±32.5）mmHg，舒張壓（97.3±17.8）mmHg，服用降壓藥物1～5種，平均（2.7±1.1種）。血肌酐 69.7～216.7 μmol/L，平均（98.8±34.5）μmol/L；尿素氮 3.9～22.5 mmol/L，平均（6.9±5.3）mmol/L。血管造影證實(shí)這31例患者患側(cè)腎動脈狹窄程度70%～99%，平均（85.5±12.3）%，狹窄均位于腎動脈近端，且為單側(cè)腎動脈狹窄。

二、方法

1.分腎功能評估：本組患者均在手術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月行腎動態(tài)顯像檢查，腎動態(tài)顯像采用二乙烯三胺五乙酸（diethylenetriaminepentaacetic acid,DTPA）為顯像劑，由一名操作者在不了解腎動脈造影的情況下處理，應(yīng)用感興趣區(qū)技術(shù)勾畫雙腎輪廓及本底，計(jì)算機(jī)軟件自動生成SKGFR，以此為分腎功能評估指標(biāo)。

2.腎動脈支架置入：患者平臥位，消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉，逆行穿刺股動脈，引入動脈鞘管。鞘內(nèi)注入肝素4 000 U，應(yīng)用超滑導(dǎo)絲引入豬尾導(dǎo)管于腹主動脈，造影觀察雙腎動脈情況，對于腎動脈開口及近端1/3部位處狹窄（狹窄率≥70%）者，均給予支架置入治療，若狹窄率≥90%，則先行預(yù)擴(kuò)張?jiān)僦萌胫Ъ?。采用“No touch”技術(shù)進(jìn)行腎動脈支架置入，造影證實(shí)支架的位置、形態(tài)及腎動脈通暢情況。造影劑采用等滲造影劑碘克沙醇注射液，并盡可能少用，所有患者均未應(yīng)用腎動脈遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，手術(shù)前后常規(guī)給予水化處理預(yù)防造影劑腎病。

支架放置后殘余狹窄<30%，血流通暢，且沒有與手術(shù)有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥為手術(shù)成功，反之為手術(shù)失敗。

3.術(shù)前、術(shù)后用藥及隨訪：術(shù)前應(yīng)用拜阿司匹林0.1 g/d及波立維75 mg/d至少3 d；術(shù)后常規(guī)用低分子肝素100 U/kg，皮下注射，每12h一次，共3 d，氯吡格雷75 mg/d，共1年，拜阿司匹林0.1 g/d長期維持，血壓未降至正常者繼續(xù)服降壓藥。每月隨訪1次，如果患者術(shù)后血壓水平大幅度下降后又回升，升高大于15 mmHg，臨床上懷疑再狹窄，則重復(fù)血管造影。術(shù)后血壓轉(zhuǎn)歸情況的評判標(biāo)準(zhǔn)如下，①治愈：未用降壓藥時(shí)血壓<140/90 mmHg；②改善：當(dāng)降壓藥物數(shù)量減少時(shí)，收縮壓<140 mmHg和/或舒張壓<90 mmHg；或當(dāng)降壓藥物數(shù)量減少時(shí)舒張壓下降至少15 mmHg；③無效：達(dá)不到①或②的標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)處理用SPSS13.0軟件，連續(xù)變量血壓、肌酐、SKGFR、腎小球?yàn)V過率用±s表示，手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)測量值的比較用重復(fù)測量的方差分析，分支變量用例（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、支架置入情況及隨訪結(jié)果

所有31例患者均能成功進(jìn)行PTRAS，手術(shù)成功率100%。應(yīng)用造影劑量為35～70 ml，平均（52.3±10.1）ml，手術(shù)時(shí)間 42～76 min，平均（55.1±14.7）min。股動脈穿刺點(diǎn)血腫1例，經(jīng)延長加壓包扎后愈合；所有腎動脈無殘留狹窄及夾層；無支架移位、脫落，無手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭、腎動脈破裂、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。所有患者均隨訪12個(gè)月，無死亡病例。隨訪期間出現(xiàn)5例患者血壓回升，均進(jìn)行腎動脈造影或腎動脈CTA，其中發(fā)現(xiàn)支架再狹窄2例，狹窄程度分別為25%、30%。左腎動脈嚴(yán)重狹窄采用“No touch”技術(shù)進(jìn)行介入治療的典型病例見圖1、2。

二、支架置入對血壓的影響

支架置入術(shù)后3～12個(gè)月，患者的收縮壓呈穩(wěn)步下降的趨勢，均明顯低于術(shù)前；舒張壓在術(shù)后3月下降的最明顯，術(shù)后6～12個(gè)月雖略有升高，但仍明顯低于術(shù)前；術(shù)后3～12個(gè)月，患者服用降壓藥的種類也低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。術(shù)后3～6個(gè)月，83.9%（26/31）的患者高血壓有所好轉(zhuǎn)（治愈+改善），術(shù)后 12個(gè)月，80.6%（25/31）的患者血壓好轉(zhuǎn)，療效基本穩(wěn)定，見表2。

三、支架置入對腎功能及分腎功能的影響

支架置入術(shù)前、術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的血肌酐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架置入側(cè)的SKGFR，術(shù)后3～12個(gè)月均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雙側(cè)腎小球?yàn)V過率（總GFR）也是術(shù)后3～12個(gè)月均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而非支架側(cè)的SKGFR，術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

圖1 典型病例1（男性，62歲，左腎動脈狹窄）進(jìn)行經(jīng)皮腎動脈支架置入治療過程

圖2 典型病例2（男性，71歲，左腎動脈狹窄）進(jìn)行經(jīng)皮腎動脈支架植入治療過程

四、術(shù)前不同分腎功能患者行支架置入術(shù)后的腎功能變化

將支架側(cè)術(shù)前SKGFR的值以20 ml/min為界，將患者分為兩組，SKGFR≥20 ml/min共15例，SKGFR＜20 ml/min共16例，分析兩組術(shù)前、術(shù)后SKGFR的變化情況。結(jié)果示對于術(shù)前SKGFR≥20 ml/min的患者：支架置入術(shù)前、術(shù)后3～12個(gè)月支架側(cè)的SKGFR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對于術(shù)前SKGFR＜20 ml/min的患者，術(shù)后3～12個(gè)月支架側(cè)的SKGFR較術(shù)前均有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表1 支架置入術(shù)后患者血壓和降壓藥種類變化情況（n=31，±s）

表1 支架置入術(shù)后患者血壓和降壓藥種類變化情況（n=31，±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月F值P值收縮壓（mmHg）172.4±31.7 137.3±15.4 136.5±17.3 136.7±18.6 31.7<0.01舒張壓（mmHg）103.1±16.5 80.7±13.2 81.6±13.4 81.8±12.5 28.5<0.01降壓藥種類（種）2.9±1.3 1.8±1.1 1.7±1.2 1.9±1.3 37.6<0.01

表2 支架植入術(shù)后患者血壓轉(zhuǎn)歸情況 例（%）

表3 腎動脈支架術(shù)后患者腎功能的變化（n=31，±s）

表3 腎動脈支架術(shù)后患者腎功能的變化（n=31，±s）

注：a為與術(shù)前比較，P<0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月F值P值血肌酐（mmol/L）108.3±32.7 106.8±33.2 105.7±29.5 105.3±31.3 1.2>0.05支架側(cè)SKGFR（ml/min）20.9±7.8 23.7±6.7a 25.0±6.1a 24.9±6.0a 17.2<0.01非支架側(cè)SKGFR（ml/min）45.8±4.3 45.6±4.4 45.4±4.3 44.8±4.2 0.9>0.05總GFR（ml/min）67.2±8.2 69.3±7.1a 70.3±6.7a 69.4±6.3a 3.8<0.05

討 論

動脈粥樣硬化是引起腎動脈狹窄的主要原因，發(fā)病率逐年升高。與血管外科手術(shù)比較，PTRAS因微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為重建腎動脈血運(yùn)的主要方法，基本取代了開放式的外科手術(shù)治療[2]。

本研究31例ARAS患者經(jīng)PTRAS治療后，所有病變腎動脈均獲得滿意的造影結(jié)果，手術(shù)成功率達(dá)100%，且并發(fā)癥少，僅1例出現(xiàn)股動脈血腫。針對血壓變化，結(jié)果顯示，PTRAS術(shù)后ARAS患者收縮壓、舒張壓及降壓藥用量均較術(shù)前下降，說明支架置入可明顯改善患者血壓，減少降壓藥物劑量；但經(jīng)PTRAS治療后，ARAS患者的高血壓治愈率較少，本研究結(jié)果示術(shù)后3、6、12個(gè)月的治愈率分別為35.5%、32.3%、29.0%，大部分患者僅為改善，甚至少部分無效，這與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-5]。

ARAS會導(dǎo)致腎功能持續(xù)惡化，如果及時(shí)糾正腎動脈狹窄，恢復(fù)相對正常的血流動力學(xué)，理論上可以達(dá)到改善腎功能的目的。但本研究結(jié)果顯示，PTRAS術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)血肌酐低于基線水平，與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明PTRAS改善ARAS患者血肌酐的能力有限。這與國外多數(shù)研究結(jié)果類似，已發(fā)表的多個(gè)文獻(xiàn)表明，對于ARAS人群，如以血肌酐變化作為主要終點(diǎn)事件進(jìn)行研究，其結(jié)果往往是中性的，因此得出了“介入治療在腎功能保護(hù)方面并無明顯優(yōu)勢”的結(jié)論[6-8]。除了血運(yùn)重建改善缺血的益處外，腎動脈介入本身具有一定的腎臟損害危險(xiǎn)，主要是造影劑的腎毒性及操作過程中發(fā)生膽固醇栓塞[9]。

由于受年齡、性別、種族、飲食、肌肉和腎小管分泌等多種因素的影響，血肌酐作為評估腎小球?yàn)V過情況的指標(biāo)不敏感，難以反映患者的真實(shí)GFR水平。99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像可以提供有關(guān)腎臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)方面的信息，測算單個(gè)腎臟的GFR，從而準(zhǔn)確反映腎臟灌注功能情況。我們通過腎動態(tài)顯像觀察PTRAS治療腎動脈狹窄后的分腎功能變化，得出了與血肌酐變化不一致的結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)，支架側(cè)術(shù)后3～12個(gè)月的SKGFR與術(shù)前比較，均有明顯升高，而非支架側(cè)的SKGFR與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)論與部分文獻(xiàn)[10-11]的結(jié)論類似。而術(shù)后的總GFR比術(shù)前仍有明顯升高。之所以出現(xiàn)上述變化，筆者考慮如下：腎動脈硬化的正常病程會出現(xiàn)腎功能的逐漸減退，且同時(shí)存在造影劑的腎毒性，因此非支架側(cè)的SKGFR會出現(xiàn)下降趨勢；由于腎動脈血運(yùn)重建之后的獲益，明顯大于造影劑及自然病程導(dǎo)致的危害，因此術(shù)后支架側(cè)的SKGFR會明顯升高。

表4 兩組患者手術(shù)前后支架側(cè)分腎功能指標(biāo)SKGFR的變化 （±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后支架側(cè)分腎功能指標(biāo)SKGFR的變化 （±s）

注：a為與術(shù)前比較，P<0.05

組別SKGFR≥20 ml/min組SKGFR＜20 ml/min組例數(shù)15 16術(shù)前27.8±4.8 14.5±3.0術(shù)后3個(gè)月29.1±5.0 18.6±2.9a術(shù)后6個(gè)月29.5±4.6 20.7±3.7a術(shù)后12個(gè)月29.4±4.4 20.8±3.9a F值1.4 19.8 P值>0.05<0.01

鑒于PTRAS對腎功能的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此優(yōu)化手術(shù)方案及圍手術(shù)期治療策略，盡量減少其造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)則顯得尤為重要。筆者經(jīng)驗(yàn)：（1）選擇對腎功能影響較小的造影劑，如等滲造影劑碘克沙醇注射液，并熟練技術(shù)，盡量減少造影劑用量；（2）采用“No touch”技術(shù)，導(dǎo)引導(dǎo)管不接觸腎動脈開口，減少了導(dǎo)引導(dǎo)管造成的斑塊或膽固醇栓塞風(fēng)險(xiǎn)；（3）術(shù)前及術(shù)后嚴(yán)格水化，水化方法為術(shù)前6 h及術(shù)后12 h靜脈滴注生理鹽水，速度為1 ml/kg·min。

同時(shí)，本研究以術(shù)前支架側(cè)SKGFR的值20 ml/min為界將患者分為兩組，對比觀察兩組患者手術(shù)前后支架側(cè)SKGFR的變化，發(fā)現(xiàn)SKGFR＜20 ml/min組患者術(shù)后的SKGFR升高更明顯，而SKGFR≥20 ml/min組患者術(shù)后的SKGFR未見明顯升高，說明腎動脈狹窄側(cè)的SKGFR越小，其術(shù)后腎功能改善的越明顯。因此，若以改善腎功能為目的，則需要符合一定的適應(yīng)證，只有當(dāng)SKGFR小于一定的數(shù)值時(shí)，其進(jìn)行支架置入術(shù)后的腎功能改善才能獲益。

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