ST段抬高型急性心肌梗死患者的臨床特征和治療效果十年回顧

董姣姣，吳小和，黃清，吳克琴，范宇琴，劉芬芬

(1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部，南昌 330006；2.江西省人民醫(yī)院,a中西結(jié)合科，b老年醫(yī)學(xué)科)

隨著我國人民生活水平的提高、心血管危險因素的增加、預(yù)期壽命的延長，心血管病的發(fā)病率呈增高趨勢[1]。有研究對我國未來20年心血管發(fā)病人數(shù)進行了預(yù)測：2010～2030年，在僅考慮人口增加以及人口老齡化的因素下，心血管事件每年增加50%以上；另外如果考慮血壓、膽固醇、吸煙以及糖尿病等心血管危險因素的情況下，心血管事件每年額外增加23%[2]。在中國，急性心肌梗死是常見的心血管急危重癥[3]，其中，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)所占比例達80%以上[4]。目前，阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑(ARB)、他汀類[5-8]藥物治療，溶栓、直接經(jīng)皮冠脈成形術(shù)(PCI)用于治療AMI，均可改善預(yù)后，但尚未達到理想的水平[9-10]。我國目前對STEMI的治療現(xiàn)狀的報道較少，而江西省無相關(guān)報道，為此，本研究通過對近十年來江西省人民醫(yī)院住院的STEMI患者臨床特征和治療現(xiàn)狀進行回顧性分析，以期達到改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及患者預(yù)后的目的。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取2006年度、2011年度和2016年度三個特定年份在江西省人民醫(yī)院住院治療且出院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死的患者資料。首先，通過病歷檢索獲得在江西省人民醫(yī)院特定年份出院診斷為急性心肌梗死的患者。檢索依據(jù)國際疾病分類臨床編碼(ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx)，若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關(guān)鍵詞。對抽取的病例，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義，由專人進行集中式病歷信息提取。在病歷信息提取過程中，隨機抽取5%的病歷進行質(zhì)量核查，確保準(zhǔn)確率>98%。共選擇2006年1月1日至12月31日STEMI患者180例，2011年1月1日至12月31日STEMI患者329例，2016年1月1日至12月31日STEMI患者 488例，共997例患者。

1.2 方法 通過調(diào)查江西省人民醫(yī)院2006、2011、2016三個特定年份的住院病歷，提取臨床信息，分析人口學(xué)特征、臨床特征、再灌注治療、用藥情況、輔助檢查、住院時長及7 d內(nèi)的轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 三個特定年份患者人口學(xué)特征的比較 2006年、2011年和2016年患者的年齡和性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；心血管危險因素中高血壓、血脂異常、吸煙隨年份的增加而增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；既往心肌梗死、冠心病、PCI術(shù)和腦卒中事件無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 三個特定年份患者臨床特征的比較 2006至2016年間，發(fā)病到入院的中位時間、胸部不適、左束支傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏、心源性休克、急性腦卒中發(fā)生率并未減少或增加，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 三個特定年份患者再灌注治療、用藥情況以及輔助檢查的比較 在所有適宜再灌注治療的STEMI患者中，接受PCI術(shù)的患者的加權(quán)比例在2006至2016年間明顯上升，由76.7%增至92.0%，而溶栓的患者加權(quán)比例明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在急性期藥物的使用中，氯吡格雷和他汀類的使用率在2006至2016年間上升幅度最大(分別由54.4%增至93.6%、49.4%增至98.5%)，趨勢P值均<0.001；其次，阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、中藥使用率呈較明顯上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 三個特定年份患者人口學(xué)特征的比較

表2 三個特定年份患者臨床特征的比較

表3 三個特定年份患者再灌注治療、用藥情況以及輔助檢查的比較[例(%)]

表4 三個特定年份患者住院時長及7 d內(nèi)的轉(zhuǎn)歸情況的比較

2.4 三個特定年份患者住院時長及7 d內(nèi)的轉(zhuǎn)歸情況的比較 2006至2016年間，住院時長并未縮短，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。7 d內(nèi)死亡率明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。放棄治療比率也有所減少。見表4。

3 討論

3.1 發(fā)病年齡及伴發(fā)病(人口及臨床特征) 2006至2016年間，發(fā)病年齡總體并無改變，而心血管危險因素如高血壓、血脂異常、吸煙等逐漸增加，危險因素數(shù)目≥3個的人數(shù)所占比例也呈逐年增加的趨勢，與李聲娜等[11]的研究類似。具體原因可能與人民生活水平提高過快，而人們的健康意識相對滯后有關(guān)。

3.2 再灌注治療情況 有研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，老年STEMI 患者，急診PCI 療效優(yōu)于靜脈溶栓治療，而據(jù)歐美國家近期報道，超過70%的STEMI患者接受了再灌注治療[15-16],本研究中，行支架PCI的患者比例從2006年的76.7%提高到92.0%，溶栓患者比例一直保持較小的范圍。其原因可能為：(1)目前已有大量研究證明，PCI術(shù)療效要優(yōu)于溶栓治療。(2)近幾年，江西省人民醫(yī)院開展介入治療技術(shù)日益成熟，在無禁忌證的情況下，醫(yī)生更愿意推薦患者選擇PCI介入治療。

3.3 在急性期用藥方面 氯吡格雷的使用率從2006年的54.4%增加到2016年的93.6%。他汀類的使用率，從2006年的49.4%增加到2016年的98.5%。江西省人民醫(yī)院氯吡格雷的最大用量為600 mg,近年來，替格瑞洛的使用逐漸增多。他汀類的藥物一般用阿托伐他汀鈣片較多，用量為20～40 mg，2016年中國成人血脂異常防治指南[17]亦推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物。阿司匹林、β受體阻滯劑，ACEI或ARB的使用率也呈逐年增加的趨勢，這與國內(nèi)研究[18-19]類似。

3.4 住院時長及7 d內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況 在2006至2016年間，STEMI患者的住院時長并未縮短，高于國內(nèi)其他研究[19]，但7 d內(nèi)總體死亡率明顯降低，低于國內(nèi)平均水平[20]，這與患者發(fā)病早期識別以及江西省人民醫(yī)院開通綠色通道，規(guī)范使用抗血小板及他汀類藥物等搶救系統(tǒng)較完善有關(guān)，同時也與江西省人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提高有關(guān)。

江西省人民醫(yī)院AMI患者的來源有40%～50%來自基層醫(yī)院。本研究揭示了2006-2016年十年間江西省STEMI患者的危險因素明顯增加，再灌注治療大幅增多，患者死亡率下降，阿司匹林、氯吡格雷的使用率增加幅度大，但β受體阻滯劑和ACEI(或ARB)的使用率增加相對較少。

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