消瘀接骨散外敷配合電磁波譜治療儀照射輔助治療類風濕關(guān)節(jié)炎的效果及其對炎性指標的影響

葛瑤,劉健,黃傳兵,張皖東,汪元,范海霞,曹云祥

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕科,合肥 230031)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以對稱性累及四肢小關(guān)節(jié)為主，多系統(tǒng)性、炎癥性、最終能致殘的自身免疫性疾病。本病遷延難愈，隨著病程的進展會引起關(guān)節(jié)畸形，致殘率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。由于RA病因不明確，目前西醫(yī)無特效療法[2]。RA中醫(yī)病名為“尪痹”，屬“痹病”范疇，中醫(yī)外治法優(yōu)勢突出，起效快、種類多、直達病所、而且毒副作用相對少，是治療類風濕關(guān)節(jié)炎不可或缺的手段[3]。本研究旨在探討消瘀接骨散外敷配合電磁波譜治療儀(TDP)照射輔助治療RA的療效觀察及其對腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素10(IL-10)、白細胞介素17(IL-17)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年9月至2016年9月期間就診于安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院風濕科的門診及住院RA患者60例，診斷符合2010年ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)提出的最新RA分類標準以及2010年中華醫(yī)學會風濕病學分會《風濕病學診斷和治療指南》。入選者均為自愿使用消瘀接骨散外敷配合TDP照射輔助治療者，無局部皮膚破損者、過敏體質(zhì)者及合并高血壓、糖尿病、心血管、肝腎功能損害及胃腸道、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)或繼發(fā)疾病者，并簽署知情同意書。60例患者按隨機數(shù)字表分為兩組，研究組30例，對照組30例。研究組女25例，男5例，(28歲≤年齡≤70歲)，平均年齡(58.1±13.0)歲，平均病程(66.7±76.9)月；對照組女23例，男7例，(25歲≤年齡≤68歲)平均年齡(57.3±12.0)歲，平均病程(73.1±62.7)月。兩組的年齡、病程基線比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標

1.2.1 臨床主要癥狀體征量化指標 參照《新藥(中藥)臨床研究指導原則》。關(guān)節(jié)癥狀積分值包括①關(guān)節(jié)疼痛(指休息時關(guān)節(jié)疼痛)(0分：無疼痛；3分：輕度疼痛，尚能忍受；6分：中度疼痛，常影響睡眠；9分：重度疼痛，日夜持續(xù)且難以忍受)，②關(guān)節(jié)腫脹(0分：不腫；3分：輕度腫脹，附近骨突清楚可見；6分：腫脹與骨突相平；9分：腫脹高出骨突，影響功能活動)，③關(guān)節(jié)壓痛(0分：無壓痛；3分：在關(guān)節(jié)邊緣或觸及韌帶時重壓，患者稱有壓痛；6分：重壓或被動活動時有壓痛，且表情痛苦；9分：重壓時患者稱有痛且退縮)，④晨僵(0分：時間<1 h；3分：1 h≤時間<3 h；6分：3 h≤時間<5 h；9分：時間≥5 h)。

1.2.2 28個關(guān)節(jié)的疾病活動度評分(DAS 28-3) DAS 28-3評分參照PREVOO的計算方法[3]：DAS 28-3以28個關(guān)節(jié)計分：包括雙肩、雙肘、雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)。緩解期：DAS 28-3<2.6分；低活動性：2.6分≤DAS 28-3≤3.2分；中等活動性：3.2分5.1分。

1.2.3 實驗室指標檢測 ① 紅細胞沉降率(ESR)：采用魏氏法測定；② 血常規(guī)：采用Sysmex XT-2000i型全自動血液分析儀進行測定；③免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、補體C3、補體C4、類風濕因子(RF)、C反應蛋白(CRP)：采用日立7600型全自動生化分析儀進行測定；④RA標志物用ELISA法測得(檢測試劑盒由美國R&D公司提供)。⑤細胞因子(IL-17、IL-10、TNF-ɑ)檢測試劑盒由美國R&D公司提供。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療。根據(jù)我科臨床應用實際，常規(guī)治療包括：一種非甾體抗炎藥(NSAIDs)如美洛昔康、塞來昔布+2種以下慢作用抗風濕藥如甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹等+復方芪薏膠囊(由安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，批號：z20050062)。研究組在常規(guī)治療基礎上加用消瘀接骨散外敷(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，批號：z20050067)配合TDP(重慶長樂揚光，型號：CQG-222B)照射輔助治療。

消瘀接骨散每次取藥25 g，取蜂蜜適量調(diào)成糊狀，外敷于關(guān)節(jié)患處，四周超過患處約4 cm，厚度約0.2 cm，敷藥后用紗布外敷并固定，每8小時更換1次，每日1次。TDP照射關(guān)節(jié)局部，每次30 min，1天1次。兩組均以4周為1個療程，連續(xù)1個療程。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，兩組RA患者的DAS 28-3評分均有所降低，兩組均達到低活動度狀態(tài)，且與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組治療后比較，研究組DAS 28-3緩解程度優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后DAS 28-3評分比較分)

2.2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)癥狀積分的比較 治療后，兩組患者主要癥狀(關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵)分值均明顯降低(P<0.01)；在改善關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵癥狀積分方面，研究組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后實驗室指標的比較

2.3.1 兩組治療前后紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)、葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶(GPI)、免疫球蛋白及補體的比較 治療后，研究組ESR、CRP、RF、抗CCP、GPI、免疫球蛋白均降低，補體C3、C4升高(P<0.01或P<0.05)。對照組治療后，除GPI以外的指標均降低，補體C3升高(P<0.01或P<0.05)。兩組治療后相比較，研究組在降低ESR、CRP、抗CCP方面，優(yōu)于對照組(P<0.05)，在升高C3方面，研究組優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 兩組患者治療前后主要癥狀體征積分的比較分)

表3 兩組治療前后實驗室指標的比較

2.3.2 組治療前后TNF-α、IL-10、IL-17比較 治療后，兩組TNF-α、IL-17降低，IL-10值升高(P<0.05)。兩組治療后相比較，研究組在降低IL-17、升高IL-10方面，研究組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

RA是一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，以滑膜炎、血管翳形成為基本病理改變的慢性、全身性自身免疫性疾病。中醫(yī)外治法在RA的診治過程中療效確切以及副作用小的優(yōu)勢[4]，本研究主要觀察其臨床療效并初步探索其機制，為其以后的臨床應用提供科學依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，消瘀接骨散外敷配合TDP照射輔助治療能夠能降低RA患者TNF-α、IL-17，上調(diào)IL-10，降低ESR、CRP、RF、抗CCP、GPI等實驗室指標，顯著降低RA患者的DAS28評分，降低RA患者的主要癥狀量化積分，改善患者癥狀。

外敷藥是祖國醫(yī)學外治法的一種，是中醫(yī)的一大優(yōu)勢，其特點是將藥物制劑直接敷貼在損傷局部，通過藥物在局部的滲透作用，直達病變所在，而達到治療目的[5]。消瘀接骨散外敷治療多種風濕骨病療效顯著,臨床觀察發(fā)現(xiàn)其具有較好的消腫止痛作用[6],臨床療效已得到反復驗證,它是我院名老中醫(yī)丁鍔教授根據(jù)損傷病機及中藥外用原理并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗研制而成的中藥復方外用制劑,方中主要包括活血祛瘀、行氣止痛之藥,如丹參、乳香、沒藥、川芎、蓽菝,輔以三七化瘀止血、接骨,丁香、白芷、五加皮芳香通絡易于藥物發(fā)揮作用，蜂蜜調(diào)和諸藥外敷，能夠有效延長藥物的作用時間。TDP具有消炎、溫熱作用，它的溫熱作用能夠打開皮毛腠理，使藥物透過毛孔滲透入局部，直接作用于病變部位，標本兼顧，扶正祛邪，促進局部血液循環(huán)、減輕軟組織及神經(jīng)的炎性反應、消除陽性反應物CRP等，起到消炎止痛、解除肌肉痙攣的作用[7-8]。同時，“消瘀接骨散外敷配合TDP照射”可以通過減少藥物口服，減少脾胃、肝腎的損傷。

表4 兩組治療前后TNF-α、IL-10、IL-17比較

本研究也從炎性因子的角度觀察了TNF-α、IL-10、IL-17，TNF-α及免疫球蛋白在RA致炎中起著關(guān)鍵影響[9-10]。IL-17是近來新發(fā)現(xiàn)的一種致炎因子[11]，主要由活化的記憶性CD4+T 細胞[12]分泌，可誘導滑膜細胞分泌血管內(nèi)皮生長因子、肝細胞生長因子、血小板源性生長因子、血管生成素-2 等多種細胞因子，使血管增生、滑膜增厚、血管翳形成，最終導致關(guān)節(jié)炎癥及骨破壞加重[13]。活血化瘀藥物能夠影響白介素釋放,進而調(diào)節(jié)免疫；反之細胞因子IL-10等則阻斷 NKL-OPG系統(tǒng)的信號，抑制破骨細胞形成[14-15]，IL-10由巨噬細胞、肥大細胞等多種細胞分泌[16]；同時研究顯示,溫熱灸可能通過抑制關(guān)節(jié)滑液IL-1、IL-6、TNF-α 表達,減輕炎癥刺激,緩解患者臨床癥狀[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，消瘀接骨散外敷配合TDP照射輔助治療類風濕關(guān)節(jié)炎，能夠降低致炎因子TNF-α、IL-17，上調(diào)抑炎因子IL-10，能夠降低RA患者炎性反應，減少骨質(zhì)破壞發(fā)生。

綜上所述，消瘀接骨散外敷配合TDP照射輔助治療類風濕關(guān)節(jié)炎能夠明顯減輕RA患者臨床癥狀，降低炎性指標，療效顯著，其可能的作用機制是抑制促炎細胞因子聚集，上調(diào)抑炎細胞因子水平而發(fā)揮治療作用。

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