冠心病痰濁證候與冠脈斑塊組織學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性探討

，，

21世紀(jì)初起，冠脈血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)成為指導(dǎo)冠心病、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)介入治療方案、研究冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的重要臨床手段[1]。IVUS冠脈斑塊聲像學(xué)與中醫(yī)證型的研究尚處于起步階段，目前僅見零散文獻(xiàn)[2- 3]。近年來已公認(rèn)“痰”“瘀”辨證是貫穿中醫(yī)冠心病診療的核心，而我院心臟中心既往研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)痰濁證冠心病病人多見于穩(wěn)定型心絞痛或血運(yùn)重建術(shù)后穩(wěn)定期，血瘀證相對(duì)多見于不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死等病人[4]。這一現(xiàn)象可能因?yàn)椤疤禎帷弊C型與冠脈斑塊組織性質(zhì)穩(wěn)定有關(guān)，而血瘀證可能存在組織構(gòu)成不穩(wěn)定的冠脈斑塊表現(xiàn)。本研究探討應(yīng)用IVUS觀察冠心病“痰濁”證候與冠脈斑塊組織學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，痰濁證型與穩(wěn)定冠脈斑塊的可能聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2013年10月—2015年3月在廣東省中醫(yī)院心臟中心住院行IVUS檢查的冠心病病人96例。辨證屬于痰濁證51例，血瘀證45例，男性52例，女性44例；年齡36歲～80歲(64.31歲±9.71歲)；體重指數(shù)(BMI)23.82 kg/m2±4.11 kg/m2；納入病例無冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)史，冠脈介入術(shù)后23例；高血壓病31例，心臟瓣膜病5例，先天性心臟病病1例，高脂血癥48例，心力衰竭19例，心律失常9例，糖尿病史26例；吸煙49例；總膽固醇(TC)3.96 mmol/L±1.87 mmol/L，三酰甘油(TG)1.24 mmol/L±0.68mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)1.04 mmol/L±0.23 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL- L)2.26 mmol/L±1.62 mmol/L；心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為(64.50±15.00)%。詳見表1。

表1 痰濁證組與血瘀證組病人基本資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ST段抬高型心肌梗死根據(jù)2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《ST段抬高型心肌梗死指南》診斷[5]；慢性穩(wěn)定型心絞痛根據(jù)中國(guó)2007《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》診斷[6]；ACS根據(jù)中國(guó)2007《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[7]。急性心肌梗死時(shí)間定義為發(fā)病1周內(nèi)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]診斷及辨證分型，分為痰濁證與血瘀證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；住院期間行IVUS檢查；冠脈造影結(jié)果提示一支或多支主要冠脈病變：50%≤斑塊狹窄百分比≤70%；年齡在18周歲以上，80周歲以下；了解調(diào)查內(nèi)容，簽署知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 重要資料不全；心肌梗死急性期；合并精神病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎、血液系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；有心源性休克、紐約心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)；妊娠期或哺乳期婦女；進(jìn)行冠脈造影及IVUS檢查前7 d內(nèi)曾使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑或溶栓劑。

1.6 檢測(cè)項(xiàng)目 收集臨床基本資料，心臟?？茩z查包括心電圖、心臟彩超，采集空腹靜脈血檢測(cè)血脂4項(xiàng)、糖化血紅蛋白及一般生化指標(biāo)。

1.7 IVUS器械 Volacano S5超聲機(jī)與Volacano Eagle Eye Gold catheter。

1.8 IVUS測(cè)量 按照冠脈介入常規(guī)操作，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠脈造影后對(duì)50%≤斑塊狹窄百分比≤70%的冠脈行IVUS檢查。通過指引導(dǎo)絲將VUS導(dǎo)管送至罪犯冠脈遠(yuǎn)段。采用自動(dòng)回撤裝置，自動(dòng)回撤速度0.5mm/s，IVUS影像資料被同步自動(dòng)記錄IVUS資料。

1.9 IVUS數(shù)據(jù) 由具有衛(wèi)計(jì)委心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)合格證書的醫(yī)生，測(cè)定記錄冠脈斑塊血管內(nèi)腔面積(CSA)、外彈力膜面積(EEM)、斑塊負(fù)荷、纖維組織面積百分比(FT%)、纖維脂質(zhì)面積百分比(FF%)、鈣化組織面積百分比(DC%)、壞死核心面積百分比(NC%)[9]。纖維易損斑塊[10](thin- cap fibroatheroma，TCFA)指在冠脈管腔內(nèi)橫截面內(nèi)斑塊負(fù)荷>40%，連續(xù)3幀VH- IVUS下冠脈斑塊NC%>10%，壞死核心和管腔直接接觸，且沒有厚的纖維帽。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理。小樣本正態(tài)性檢驗(yàn)用Shapiro- Wilk；正態(tài)分布樣本定量資料差異性檢驗(yàn)用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布樣本定量資料差異性用秩和檢驗(yàn)Kolmogorow- Smirnov Z檢驗(yàn)分析；定性資料差異性分析用卡方檢驗(yàn)；正態(tài)分布的兩個(gè)隨機(jī)變量間相關(guān)性研究用Pearson雙變量相關(guān)性，非正態(tài)分布的兩個(gè)隨機(jī)變量間相關(guān)性研究用Spearman雙變量相關(guān)性分析，多元相關(guān)分析統(tǒng)計(jì)用Logistic回歸分析法。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 痰濁證與血瘀證的冠脈IVUS組織學(xué)基礎(chǔ)比較(見表2) 對(duì)罪犯血管進(jìn)行IVUS檢查，兩組在冠脈病變分布上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.866)。兩組EEM、NC%分布服從正態(tài)分布；兩組CSA、斑塊負(fù)荷、FT%、FF%、DC%分布不符合正態(tài)分布。兩組罪犯血管部位、CSA(P=0.650)、EEM(P=0.787)、斑塊負(fù)荷(P=0.950)、FT%(P=0.843)、FF%(P=0.530)、DC%(P=0.860)、NC%(P=0.787)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 痰濁組與血瘀組病人罪犯血管的IVUS結(jié)果對(duì)比

2.2 痰濁證與血瘀證組間TCFA的IVUS組織學(xué)特征分析(見表3) 共發(fā)現(xiàn)37個(gè)TCFA，兩組證型間的CSA、EEM、斑塊負(fù)荷、FT分布符合正態(tài)分布；兩組的FF、DC、NC分布不符合正態(tài)分布。兩組的EEM(P=0.158)、斑塊負(fù)荷(P=0.172)、FT(P=0.665)、FF(P=0.866)、DC(P=0.997)、NC(P=0.383)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 痰濁證組與血瘀證病人TCFA的IVUS及VH- IVUS結(jié)果比較

2.3 穩(wěn)定型心絞痛ACS相關(guān)性分析(見表4) 痰濁證病人有ACS 9例，血瘀證33例，穩(wěn)定型心絞痛痰證病人42例，血瘀證12例。4組中CSA(P=0.319)、EEM(P=0.679)、斑塊負(fù)荷(P=0.301)、FF(P=0.463)、DC%(P=0.188)、NC%(P=0.301)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但4組病人間FT有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。

表4 冠心病不同穩(wěn)定性診斷的IVUS及VH- IVUS結(jié)果比較

進(jìn)一步分析冠脈斑塊纖維組織FT%在同一臨床分型中的兩兩比較(見表5)，急性冠脈綜合征組，F(xiàn)T%在兩個(gè)證型中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)，但在穩(wěn)定性心絞痛中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。

表5 基于冠心病不同穩(wěn)定性診斷的FT%的兩兩比較

3 討 論

隨著近20年來介入診療的飛速發(fā)展，對(duì)冠心病的研究及治療得益于IVUS的應(yīng)用，已經(jīng)可以從臨床角度明確定量分析冠脈斑塊的性質(zhì)，分析冠脈重構(gòu)的特征，進(jìn)而評(píng)估冠心病穩(wěn)定與否，為臨床強(qiáng)化藥物治療或者選擇血運(yùn)重建提供了重要證據(jù)[11- 12]。痰濁證作為具有嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)特色的病理因素，在既往單純冠脈造影的研究中已發(fā)現(xiàn)，痰濁證冠心病病人具有異常血脂、冠脈病變廣泛、臨床病情相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)[13- 14]，這恰恰與“痰邪”阻滯、黏膩纏綿的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)有相似之處。與之相對(duì)應(yīng)的冠心病瘀血證研究，是中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)展中的重要成果，獲得了廣泛認(rèn)可[15]。

兩種證型在辨證論治上的不一致，是否具有明確的冠脈病理基礎(chǔ)，尤其是否與冠脈斑塊的穩(wěn)定性存在聯(lián)系，是目前學(xué)術(shù)研究的一個(gè)空白區(qū)域。冠脈斑塊的組織性質(zhì)決定了冠脈病變的穩(wěn)定與否，其中，纖維組織面積百分比、鈣化組織面積百分比比例越高，意味著斑塊組織成分內(nèi)纖維性質(zhì)多，斑塊可能越穩(wěn)定，臨床不易發(fā)生急性缺血事件，而易損斑塊(TCFA)、纖維脂質(zhì)面積百分比則與之相反，提示可能存在斑塊破裂、發(fā)生急性冠脈綜合征的可能。

本研究發(fā)現(xiàn)，以證型分類進(jìn)行比較，未能發(fā)現(xiàn)痰濁與血瘀證之間具有明顯特征組織參數(shù)區(qū)別，這可能與樣本量較小、證型分層不足有關(guān)。但進(jìn)一步按照臨床穩(wěn)定與否對(duì)病人分型發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T%在不同證型組有突出的表現(xiàn)：痰濁證組FT%明顯較高，提示痰濁證型的冠脈斑塊特性可能在于蘊(yùn)含豐富的纖維組織，從而降低了斑塊的不穩(wěn)定炎癥反應(yīng)，這與其在研究中體現(xiàn)出更多的穩(wěn)定型心絞痛病人相一致。在急性冠脈綜合征組，F(xiàn)T%在兩個(gè)證型組雖然未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)，可能提示痰濁證候組的冠脈斑塊纖維成分依然占主要地位。這一發(fā)現(xiàn)具有深入研究的價(jià)值，研究結(jié)果可能會(huì)成為新的中藥治療冠心病的觀察靶點(diǎn)。

[1] Mario DI，G?rge G，Peters R，et al.Clinical application and image interpretation in intracoronary ultrasound.Study Group on Intracoronary Imaging of the Working Group of Coronary Circulation and of the Subgroup on Intravascular Ultrasound of the Working Group of Echocardiography of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，1998，19(2)：207- 229.

[2] 王顯，胡大一，沙鷗.中醫(yī)絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)證血管內(nèi)超聲的病變特征[J].心臟雜志，2009，21(1)：88- 91.

[3] 薛崢，葉璽，謝年謹(jǐn).急性冠脈綜合征冠脈病變與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，33(3)：239- 241.

[4] 李志君，毛靜遠(yuǎn)，趙志強(qiáng).冠心病痰瘀并治研究概述[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013(3)：754- 757.

[5] O’Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST- elevation myocardial infarction： executive summary： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines： developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，82(1)：1- 27.

[6] 中華心血管病委員會(huì).慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(3)：195- 206.

[7] 柯元南，陳紀(jì)林.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(4)：295- 304.

[8] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：1- 5.

[9] Mintz GS，Garcia- Garcia HM，Nicholls SJ，et al.Clinical expert consensus document on standards for acquisition，measurement and reporting of intravascular ultrasound regression/progression studies[J].Euro Intervention，2011，6(9)：1123- 1130.

[10] Hong MK，Mintz GS，Lee CW，et al.A three- vessel virtual histology intravascular ultrasound analysis of frequency and distribution of thin- cap fibroatheromas in patients with acute coronary syndrome or stable angina pectoris[J].Am J Cardiol，2008，101(5)：568- 572.

[11] Forbes C，Quek RG，Deshpande S，et al.Relationship between changes in coronary atherosclerotic plaque burden measured by intravascular ultrasound and cardiovascular disease outcomes： a systematic literature review[J].Curr Med Res Opin，2016，32(6)：1143- 1150.

[12] Kaneda H，Ako J，Terashima M.Intravascular ultrasound imaging for assessing regression and progression in coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2010，106(12)：1735- 1746.

[13] 張敏州，丁邦晗，張維東，等.375例胸痹心痛病人冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果與中醫(yī)證型的對(duì)比研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2004，11(2)：115- 117.

[14] 郭冬梅，安冬青，呂書勤.冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果與胸痹心痛中醫(yī)證型關(guān)系探討[J].新疆中醫(yī)藥，2007，25(3)：14- 16.

[15] 謝輝，龍志江，羅堯岳，等.淺談中醫(yī)血瘀證治源流與發(fā)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(9)：1125- 1126.