小劑量氯胺酮復合靜脈麻醉在隆乳術中的應用

楊德利，翟培明，李文平

（海南省皮膚病醫(yī)院1.麻醉科；2.整形外科 海南 ?？?570206）

隨著人們物質生活水平的不斷提高，整形美容手術量也呈相應增長的趨勢，其中隆乳術是其中較為常見的美容手術，但其創(chuàng)傷較大，術中的麻醉問題也倍受學者關注[1]。傳統(tǒng)的肋間神經阻滯麻醉、局部腫脹麻醉、持續(xù)性高位硬膜外麻醉在臨床上的適應范圍較窄，且麻醉效果不完善，得不到滿意的安全性[2]。隨著麻醉技術的進步，靜脈復合全身麻醉也開始在較多手術中廣泛應用，其中最常見的是瑞芬太尼+丙泊酚，可達到穩(wěn)定、精確的麻醉效果[3]。但兩藥聯(lián)合對血流動力學影響較大，且容易增加呼吸抑制的發(fā)生率[4-5]。氯胺酮在臨床上具有高度的親脂性，且鎮(zhèn)痛效果強，對呼吸影響較少[6]。因此，本研究旨在探討隆乳術中使用氯胺酮復合麻醉的應用優(yōu)勢，并觀察其對血流動力學、呼吸抑制的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年3月至2017年3月本院接診的96例行隆乳術的成年女性，采用隨機數表法分為2組，每組48例。實驗組就醫(yī)者年齡20～42歲，平均（30.85±2.48）歲；體重43～69kg，平均（54.39±3.47）kg；ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級23例。對照組就醫(yī)者年齡22～43歲，平均（31.03±2.40）歲；體重42～68kg，平均（54.76±3.34）kg；ASA分級Ⅰ級23例，Ⅱ級25例。兩組就醫(yī)者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有就醫(yī)者均美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，知情同意此研究，無心、肺病史，精神正常，無麻醉禁忌及研究藥物禁忌證。

1.2 麻醉方法：兩組就醫(yī)者均采用腋窩或乳暈下切口，于胸大肌下腔隙或乳腺后間隙置入硅膠假體；麻醉前10min靜脈注射0.3mg東莨菪堿（規(guī)格：1ml:0.3mg，廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41021048），術中持續(xù)面罩吸氧（5L/min）；1.0μg/kg瑞芬太尼（規(guī)格1mg，廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）+1.5mg/kg丙泊酚（規(guī)格20ml:0.2g，廠家：Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023）靜脈麻醉，并根據鎮(zhèn)靜程度追加丙泊酚濃度（0.1mg/kg），直至口頭反應消失；術中以瑞芬太尼+丙泊酚的靶控輸注進行麻醉維持，根據手術刺激強弱對麻醉深度進行調整。

實驗組就醫(yī)者在誘導開始前，靜脈注射0.4mg/kg氯胺酮（規(guī)格2ml:0.1g，廠家：福建古田藥業(yè)有限公司，國藥準字H35020148）。

1.3 觀察指標：記錄兩組就醫(yī)者麻醉誘導前（T0）、誘導后（T1）、切皮時（T2）、術畢時（T3）、蘇醒時（T4）時點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）的變化，并記錄手術時間、誘導時間、瑞芬太尼及丙泊酚用量、蘇醒時間和圍術期不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學分析：以SPSS 18.0軟件包統(tǒng)計處理，計量資料用均數±標準差（xˉ±s）表示，行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料秩和檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組就醫(yī)者不同時間點血流動力學指標比較：兩組就醫(yī)者各時點SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組T2、T3時點MAP、HR均顯著低于T0時點，對照組T1、T2、T3、T4時點MAP、HR均顯著低于T0時點（P＜0.05）；實驗組T1、T2、T3、T4時點MAP、HR均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組就醫(yī)者圍術期情況比較：兩組就醫(yī)者手術時間、蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組誘導時間顯著低于對照組，瑞芬太尼及丙泊酚用量明顯少于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組就醫(yī)者不良反應情況比較：兩組就醫(yī)者頭暈頭痛、嗜睡、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組就醫(yī)者不同時間點血流動力學指標比較 （xˉ±s）

表2 兩組就醫(yī)者圍術期情況比較 （min,xˉ±s）

表3 兩組就醫(yī)者不良反應情況比較 [例(%)]

3 討論

隆乳術中，對麻醉效果的要求較高，傳統(tǒng)的局部腫脹麻醉，雖然可用于隆乳術中，但鎮(zhèn)痛效果欠佳，在術中需多次追加麻醉藥方可達到較好的鎮(zhèn)痛效果，增加了局部藥物中毒風險，且反復針刺還會增加患者不適感[7]；而肋間神經阻滯麻醉、持續(xù)性高位硬膜外麻醉操作技術較難，風險較大，達不到穩(wěn)定的麻醉效果，且不宜在胸大肌下間隙隆乳術中應用，目前已逐漸被淘汰[8-9]。近年來，隨著麻醉技術的不斷進步，全身麻醉因其具有滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且可保留自主呼吸等優(yōu)勢，已廣泛應用于臨床[9]。

瑞芬太尼作為新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，和其余阿片類藥物相比，鎮(zhèn)痛效力更強，約為嗎啡的100～180倍，持續(xù)時間較短，一般不超過30min，且具有無組胺釋放、可保持心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定的特點[10]。丙泊酚是一種短效、快速的靜脈麻醉藥，在靜脈推注后起效快、持續(xù)時間短，可獲得平穩(wěn)的誘導，無咳嗽、肌肉不自主運動等不良反應，但其鎮(zhèn)痛效果欠佳，若單獨使用該藥物，通常需增加劑量才可達到滿意的麻醉深度，但增加劑量同時也會增加循環(huán)波動、呼吸抑制等發(fā)生率，降低麻醉安全性[11]。目前認為，瑞芬太尼+丙泊酚復合麻醉可明顯提高單獨用藥的麻醉效果，Hu L等[12]研究指出，該復合麻醉方式可得到更平穩(wěn)的麻醉效果，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果更強，且可減少術中劑量調整頻率。

氯胺酮作為苯環(huán)己哌啶的衍生物，是種非巴比妥類靜脈全麻藥，可起到短暫性記憶缺失、意識模糊等作用，對血流動力學影響小，且鎮(zhèn)痛效果顯著。Baradari AG等[13]在研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮所得到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于阿片類藥物，患者滿意度更高。李卓先等[14]報道也顯示，和常規(guī)靜脈復合麻醉相比，聯(lián)合氯胺酮可減少瑞芬太尼所引起的痛覺過敏，且對蘇醒、拔管等均無影響。但也有較多報道指出，若氯胺酮劑量使用過大，可對大腦內興奮性或抑制性神經遞質的水平產生影響，并通過多種途徑產生毒性，引發(fā)細胞凋亡或死亡[15-16]。

筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，使用0.4～0.8mg/kg的氯胺酮便可達到滿意的麻醉效果，且可減少大劑量氯胺酮所致的蘇醒延遲、不良精神癥狀等反應[17-18]。因此，本研究選擇使用0.4mg/kg的小劑量氯胺酮，且僅在誘導前單次注射。本次研究結果顯示，兩組就醫(yī)者圍手術期SpO2均未發(fā)生明顯變化，但在誘導后、切皮時、術畢時、蘇醒時，對照組MAP、HR均明顯比誘導前高，而實驗組僅在切皮時、術畢時MAP、HR出現(xiàn)升高，且在各時點MAP、HR均比對照組要高，顯示出聯(lián)合氯胺酮更有助于保持術中血流動力學的穩(wěn)定，比常規(guī)瑞芬太尼+丙泊酚復合麻醉效果更加顯著。此外，研究還顯示，兩組就醫(yī)者手術時間、蘇醒時間比較無顯著差異，顯示聯(lián)合氯胺酮并不會延長手術時間及蘇醒時間，和成丹丹等[19]研究結果相同；且在不良反應發(fā)生率中，實驗組惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率分別為4.17%、2.08%，明顯低于對照組（18.75%、16.67%），通過分析是由于在聯(lián)合氯胺酮后，減少了瑞芬太尼和丙泊酚的用量，有助于降低惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率，也顯示出應用小劑量的氯胺酮所得到的安全性較高。

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