Akin聯(lián)合Chevron截骨術(shù)與Akin聯(lián)合Scarf截骨術(shù)矯正拇外翻療效對(duì)比

林 頡

（荊州市第一人民醫(yī)院骨科 湖北 荊州 434000）

拇外翻（Hallux valgus, HV）為拇趾在第1跖趾關(guān)節(jié)處向外側(cè)過(guò)度偏斜移位的前足常見骨科疾病，尤其在女性中發(fā)病率較高，不僅影響其足部美觀及穿鞋等日常生活，更可對(duì)患者足部基本負(fù)重與行走功能產(chǎn)生較大影響，因此需及早治療[1]。大多數(shù)中重度HV患者保守治療無(wú)效，常需手術(shù)治療，手術(shù)目的在于恢復(fù)正常拇趾形態(tài)、功能平衡并緩解疼痛，其中兩種以上截骨方式聯(lián)合治療中重度HV越來(lái)越被足踝外科醫(yī)生所接受[2]。Akin聯(lián)合Scarf截骨術(shù)及Akin聯(lián)合Chevron截骨術(shù)是研究熱點(diǎn)，Akin聯(lián)合Scarf可有效糾正拇外翻角（Hallux valgus angle, HVA），同時(shí)消除拇趾屈伸肌腱的弓弦作用，無(wú)跖骨短縮及跖骨血液循環(huán)破壞風(fēng)險(xiǎn)，而Akin聯(lián)合Chevron治療中重度HV療效確切，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，但關(guān)于Akin聯(lián)合Scarf截骨術(shù)及Akin聯(lián)合Chevron截骨術(shù)治療HV的療效比較尚未見報(bào)道[3-5]。本研究選擇2015年3月-2016年10月本院收治的中重度HV患者40例為研究對(duì)象，分析Akin+Chevron截骨術(shù)與Akin+Scarf截骨術(shù)對(duì)其畸形矯正效果及患者滿意度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年3月-2016年10月本院收治的中重度HV患者40例為研究對(duì)象，均符合《骨關(guān)節(jié)功能解剖學(xué)(第6版)》[6]中重度HV診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查顯示HVA≥30°且第1、2跖骨間角（Intermetatarsal angle,IMA）≥11°，明確診斷為HV；②經(jīng)保守治療無(wú)效，且患者日常生活受影響，主動(dòng)要求進(jìn)行手術(shù)治療；③知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在扁平足、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或有創(chuàng)傷病史者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、精神障礙或惡性腫瘤者；③妊娠及哺乳期婦女。入組患者均為女性，雙足發(fā)病，依據(jù)手術(shù)治療方式不同將其分為觀察組（22例，44病足）、對(duì)照組（18例，36病足）。觀察組：年齡33～67歲，平均（49.18±5.12）歲；病程1～5年，平均（3.10±0.35）年；病情分級(jí)：中度16只足，重度28只足。對(duì)照組：年齡35～65歲，平均（49.15±5.15）歲；病程1～4年，平均（3.12±0.33）年；病情分級(jí)：中度14只足，重度22只足。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：實(shí)施Akin+Chevron截骨術(shù)。①入院時(shí)行常規(guī)檢查，無(wú)異常后第2～3天行手術(shù)治療，取仰臥位，行硬膜外麻醉或踝周神經(jīng)阻滯麻醉，碘伏消毒；②取拇外翻足1、2跖骨頭間縱形切口（長(zhǎng)3～4cm），切斷跖骨頭間橫韌帶與籽骨韌帶，切除拇收肌止點(diǎn)，后取足內(nèi)側(cè)縱切口（5cm），“L”形切開關(guān)節(jié)囊，顯示第1跖骨內(nèi)側(cè)，去除骨贅，距跖骨頭端約1cm行“＜”截骨，兩截骨面夾角保持在60°；③完全離斷滿意后，推擠跖骨頭向外側(cè)移約5cm，滿意后以1枚直徑3.0mm雙頭螺紋空心加壓釘固定，并應(yīng)用擺鋸切除內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)，將切口向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)暴露拇指近端趾骨，并在趾骨近基底處作楔形截骨，尖端向外，底邊寬約3mm，閉合截骨兩端并以克氏針固定；④固定滿意后沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合并包扎切口，保持患足中立位。

1.2.2 對(duì)照組：實(shí)施Akin+Scarf截骨術(shù)。①入院時(shí)行常規(guī)檢查，無(wú)異常后第2～3天行手術(shù)治療，取仰臥位，采取全麻或椎管內(nèi)麻醉，碘伏消毒；②于第1、2跖骨作一長(zhǎng)2cm縱切口，暴露拇收肌止點(diǎn)，予以切斷松解，縱行切開第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及籽骨間韌帶，手法內(nèi)翻拇趾，后徹底松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，在第1跖骨內(nèi)側(cè)作一縱行切口，以微型擺鋸切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突；③先行Scarf截骨：在第一跖骨內(nèi)側(cè)作“Z”形截骨，沿跖骨干縱行截骨，后在遠(yuǎn)近兩側(cè)橫行截骨，于跖骨背側(cè)中線斜行向位于跖側(cè)的骨塊打入兩枚導(dǎo)針，X線透視下確認(rèn)角度滿意后，置入2枚雙螺紋加壓螺釘固定，切除內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)；④行Akin截骨：向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口，暴露近節(jié)趾骨基底，應(yīng)用微型擺鋸平行趾骨基底作近側(cè)端截骨，盡量保留外側(cè)骨皮質(zhì)不完全截?cái)?，后在遠(yuǎn)側(cè)切下一內(nèi)寬外窄的三角形薄骨片，閉合截骨處以1枚雙螺紋加壓螺釘由內(nèi)側(cè)近端向外側(cè)遠(yuǎn)端斜向固定；⑤X線檢查內(nèi)固定位置滿意后，沖洗并逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)定：參照AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)：拇趾外翻畸形糾正，且能穿硬底鞋，不會(huì)出現(xiàn)鞋幫磨損，拇趾關(guān)節(jié)活動(dòng)、趾力、行走未見異常，拇囊炎消失，HVA＜20°，IMA＜9°；良：拇趾內(nèi)背仍存在麻木癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)趨于正常但存在第2、3跖骨頭下疼痛，HVA為20°～25°，IMA為10°～12°；差：拇外翻畸形未得到明顯糾正或HVA、IMA較術(shù)前增加。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 疼痛度比較：采用視覺模擬量表（Visual analogue scale,VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)胼胝疼痛度，該表滿分為0～10分，得分越高則疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 影像學(xué)資料分析：分別于兩組術(shù)前、術(shù)后1年拍攝足部X線片，應(yīng)用骨科專用量角器測(cè)量其HVA、IMA及跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角(Distal metatarsal articular angle, DMAA)。

1.3.4 足踝功能及滿意度評(píng)價(jià)：采用AOFAS評(píng)分表評(píng)估兩組足踝功能變化，該表滿分100分，得分越高足踝功能恢復(fù)越好；應(yīng)用本院自制患者手術(shù)滿意度調(diào)查表調(diào)查患者滿意度，分為非常滿意（80～100分）、滿意（70～79分）、一般（60～69分）、不滿意（＜60分）。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者拇外翻復(fù)發(fā)、下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，行t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析（F檢驗(yàn)），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者畸形矯正療效比較：觀察組患者畸形矯正優(yōu)良率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。典型病例見圖1。

表1 兩組患者畸形矯正療效比較 [只(%)]

2.2 兩組患者疼痛度比較結(jié)果：術(shù)前兩組患者胼胝VAS疼痛度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、2個(gè)月兩組胼胝VAS評(píng)分均下降，且觀察組術(shù)后1、2個(gè)月VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者疼痛度比較 （分，xˉ±s）

2.3 兩組患者影像學(xué)資料分析結(jié)果：術(shù)后1年，兩組HVA、IMA、DMAA均較同組術(shù)前減小（P＜0.01），但組間同時(shí)點(diǎn)上述指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者足踝功能及滿意度評(píng)分結(jié)果：術(shù)后兩組AOFAS評(píng)分均明顯高于同組術(shù)前評(píng)分（P＜0.01），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者足踝功能及滿意度評(píng)分比較 （分，xˉ±s）

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后隨訪1年，兩組患者均未見拇外翻復(fù)發(fā)、嚴(yán)重下肢深靜脈血栓、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。

3 討論

HV為一種嚴(yán)重影響廣大群眾尤其是女性日常生活的足部病，約占足外科門診患者50%以上[7-8]。HV患者常因前足疼痛、穿鞋困難、影響行走而就診，此時(shí)拇外翻多已達(dá)中重度，病情嚴(yán)重者可引起骨與關(guān)節(jié)病變[9]。中重度HV患者多合并拇趾半脫位、第1跖骨內(nèi)翻等臨床癥狀，常規(guī)保守治療效果不理想，多需行軟組織重建加截骨術(shù)治療，國(guó)外學(xué)者Giannini S等[10]認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)期保守治療療效差的中重度拇外翻患者，手術(shù)治療是最佳手段，而根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，可選擇不同手術(shù)方式[11-12]。Scarf截骨術(shù)、Akin截骨術(shù)及Chevron截骨術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，兩種以上截骨術(shù)聯(lián)合治療方式備受推崇，不僅效果確切、操作簡(jiǎn)單，同時(shí)矯形能力強(qiáng)，可避免縮短第1跖骨，術(shù)后愈合快，目前Akin聯(lián)合Scarf截骨術(shù)及Akin聯(lián)合Chevron截骨術(shù)均在早期有報(bào)道，但關(guān)于兩種聯(lián)合截骨術(shù)對(duì)HV患者的矯正效果及患者滿意度對(duì)比研究較少[13-15]。

本次研究結(jié)果顯示觀察組、對(duì)照組畸形矯正優(yōu)良率分別為93.18%、94.44%，均高達(dá)90%以上，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見兩種術(shù)式均可有效矯正HV畸形，其中Scarf截骨術(shù)為第1跖骨體部的“Z”形截骨方法，在糾正HVA時(shí)，截骨后遠(yuǎn)端外移可更好減少IMA，加強(qiáng)足橫弓，重建足弓并改善足底應(yīng)力分布，并最大限度恢復(fù)前足生物學(xué)力線，但Scarf截骨在糾正DMAA上存在不確定性，聯(lián)合Akin截骨術(shù)可最大限度增大DMAA，并補(bǔ)充第1跖骨截骨術(shù)完成后的糾正角度；而Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)中，于截骨術(shù)前先切除骨贅與松解軟組織，繼而行Akin截骨術(shù)，可縮短近趾骨，在骨性結(jié)構(gòu)上矯正畸形，恢復(fù)其力線，繼而取代以往單純依靠緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊來(lái)矯正遠(yuǎn)端畸形，聯(lián)合Chevron截骨術(shù)可改善第1跖骨外形，使第2跖骨負(fù)重力減少，繼而緩解胼胝疼痛，矯正跖趾關(guān)節(jié)外翻畸形，這是單純Akin截骨術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的，兩種聯(lián)合截骨手術(shù)的畸形矯正效果相近。在疼痛度方面，本次研究結(jié)果顯示術(shù)后1、2個(gè)月兩組胼胝VAS評(píng)分均下降，且觀察組術(shù)后1、2個(gè)月VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這與Lee M等[16]通過(guò)研究得出Chevron聯(lián)合Akin、Scarf聯(lián)合Akin術(shù)可獲得相似的臨床及影像學(xué)結(jié)果，前者在術(shù)后6周疼痛度顯著減少的結(jié)論相一致?？梢娕cAkin聯(lián)合Scarf術(shù)相比，Akin聯(lián)合Chevron術(shù)可能有助于減輕HV患者術(shù)后疼痛度，考慮是因?yàn)锳kin聯(lián)合Chevron術(shù)通過(guò)改善第1跖骨外形，減少第2跖骨負(fù)重力，有利于緩解胼胝疼痛，而Akin聯(lián)合Scarf術(shù)不具備此優(yōu)勢(shì)。在影像資料分析結(jié)果顯示，觀察組、對(duì)照組術(shù)后HVA、IMA、DMAA均較同組術(shù)前減小，觀察組HVA、IMA、DMAA分別矯正約23.79°、8.73°、3.99°，對(duì)照組HVA、IMA、DMAA分別矯正24.3°、8.48°、3.77°，這與束昊[17]、李曉東等[18]上述報(bào)道結(jié)果相近，但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外兩組患者術(shù)后AOFAS評(píng)分均增加，組間比較無(wú)明顯差異，而觀察組患者術(shù)后滿意度高于對(duì)照組，因此可認(rèn)為Akin聯(lián)合Chevron術(shù)、Akin聯(lián)合Scarf術(shù)均可有效糾正HV畸形，整體矯正效果相似，但觀察組可獲得較高的手術(shù)滿意度，考慮與其可降低胼胝患者疼痛有關(guān)。

表3 兩組患者影像學(xué)資料分析結(jié)果 （°，xˉ±s）

綜上，Akin聯(lián)合Chevron術(shù)、Akin聯(lián)合Scarf術(shù)治療HV療效均較好，可獲得相似的畸形矯正效果，但前者更有利于減輕術(shù)后疼痛，提高患者整體手術(shù)滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]李旭,郭險(xiǎn)峰,王聰.拇外翻的康復(fù)治療[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,30(9):944-945.

[2]趙爽.拇外翻畸形的治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2016,14(30):22-23.

[3]燕冰,趙士君.Scarf聯(lián)合Akin截骨治療中重度拇外翻畸形療效分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2014,28(10):1013-1014.

[4]喬渝森,包海燕,郭炯炯,等.改良Chevron截骨術(shù)治療輕中度拇外翻的療效分析[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2015,26(11):690-692.

[5]李繼川,趙義榮,俞春生,等.Akin截骨聯(lián)合Chevron截骨手術(shù)治療中重度拇外翻畸形患者的臨床療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(5):876-877,878.

[6]A.I.Kapandji.骨關(guān)節(jié)功能解剖學(xué)[M].6版.顧冬云,戴尅戎,主譯.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:236.

[7]汪元成,郭孝軍,熊文.微孔矯形術(shù)治療拇外翻畸形后籽骨復(fù)位效果觀察[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2016,22(6):74-76.

[8]李剛,竇建華,田治國(guó),等.無(wú)內(nèi)固定的微創(chuàng)方法治療拇趾外翻[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2013,22(4):442-443.

[9]黃萍,錢念東,齊進(jìn),等.拇外翻發(fā)病危險(xiǎn)因素與足底壓力特征[J].中國(guó)組織工程研究,2016,20(42):6351-6356.

[10]Giannini S,Faldini C,Nanni M,et al.A minimally invasive technique for surgical treatment of hallux valgus: simple, effective, rapid, inexpensive(SERI)[J].Int Orthop,2013,37(9):1805-1813.

[11]鄧存寧.微創(chuàng)第一趾骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)矯正拇趾外翻畸形[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2014,23(19):1600,1632.

[12]Rodríguez-Reyes G,López-Gavito E,Pérez-Sanpablo AI,et al.Dynamic plantar pressure distribution after percutaneous hallux valgus correction using the Reverdin-Isham osteotomy[J].Rev Invest Clin,2014,66(1):79-84.

[13]袁平,毛梓青,辛?xí)源?等.Scarf截骨術(shù)治療中重度足拇外翻的療效分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(4):1752-1753.

[14]周黎輝,王徐燦,歐陽(yáng)連,等.Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中重度拇外翻的療效研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2017,20(15):1849-1853.

[15]劉志軍,劉琦,張建儒,等.Akin截骨聯(lián)合Chevron截骨手術(shù)治療中重度拇外翻畸形臨床研究[J].雙足與保健,2017,26(10):125-126.

[16]Lee M,Walsh J,Smith MM,et al.Hallux Valgus Correction Comparing Percutaneous Chevron/Akin (PECA) and Open Scarf/Akin Osteotomies[J]. Foot Ankle Int,2017,38(8):838-846.

[17]束昊,孫魯寧,袁濱,等.Chevron截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中度外翻效果觀察[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,35(3):233-235.

[18]李曉東,江漢,江毅,等.Akin截骨術(shù)聯(lián)合Scarf截骨術(shù)治療中重度外翻[J].天津醫(yī)藥,2016,44(6):780-782,783.