棘突間動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)防治椎間融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變中期療效觀察

張國(guó)旺 徐建廣

腰椎間盤突出癥是引起慢性腰腿痛最常見(jiàn)的病因，對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，手術(shù)治療是一種有效的手段。大多數(shù)患者通過(guò)腰椎間盤髓核摘除神經(jīng)根管擴(kuò)大即能取得滿意療效，但對(duì)于部分合并椎間隙嚴(yán)重狹窄、椎間不穩(wěn)以及復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥患者，在椎間盤髓核摘除同時(shí)需要進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)[1-3]。隨著內(nèi)固定材料及腰椎外科技術(shù)的進(jìn)步，患者術(shù)后往往能獲得較高的融合率。然而融合術(shù)后隨之而來(lái)的鄰近節(jié)段過(guò)度活動(dòng)及應(yīng)力增加，易引起椎間盤的加速退變，而對(duì)于鄰近節(jié)段已有退變的患者，若不對(duì)其加以保護(hù)，融合術(shù)后往往更易加速其退變進(jìn)程，嚴(yán)重者甚至需要再次手術(shù)治療[4-5]。因此，如何防治腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變業(yè)已成為腰椎外科領(lǐng)域的技術(shù)難題。文獻(xiàn)報(bào)道棘突間動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)可以有效保留植入節(jié)段的活動(dòng)度，降低后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的應(yīng)力，從而延緩椎間盤退變發(fā)生，降低再手術(shù)率[6-8]。2011 年 6 月至 2012 年12 月，我科采用 L5～S1椎間盤髓核摘除加椎間植骨融合固定術(shù)，L4～5棘突間動(dòng)態(tài)固定裝置 Coflex 置入技術(shù)治療 L5～S1椎間盤突出伴 L4～5椎間盤退變患者40 例，通過(guò)平均 60.2 個(gè)月隨訪，在取得滿意臨床療效同時(shí)，延緩了鄰近椎間盤的退變，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) L5～S1椎間盤突出伴椎間隙狹窄；( 2 ) L5～S1椎間盤突出伴椎間不穩(wěn)；( 3 ) 伴L(zhǎng)4～5椎間盤退變 ( Pfirrmann 分級(jí) II～I(xiàn)II 級(jí) )；( 4 ) 年齡 20～40 歲。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并嚴(yán)重椎管狹窄；( 2 ) 合并真性腰椎滑脫；( 3 ) 合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；( 4 ) 腰椎間盤突出癥再手術(shù)患者。

二、一般資料

本組共納入 40 例，其中男 20 例，女 20 例，年齡 20～38 歲，平均 28.6 歲。臨床診斷均為 L5～S1椎間盤突出癥，其中伴椎間隙狹窄者 28 例，椎間不穩(wěn) 12 例，L4～5椎間盤退變程度 Pfirrmann 分級(jí)II ～I(xiàn)II 級(jí)。臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體典型的坐骨神經(jīng)痛，受壓神經(jīng)根與 CT 掃描及 MRI 檢查結(jié)果相一致，經(jīng)系統(tǒng)保守治療 3 個(gè)月無(wú)效進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前均攝腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位 X 線片、CT 掃描及 MRI 檢查，明確椎間隙狹窄、間隙不穩(wěn)、神經(jīng)根管狹窄以及椎間盤突出嚴(yán)重程度及神經(jīng)根受壓等情況。

三、手術(shù)方法

患者氣管插管全麻后，俯臥位，透視定位后做后正中切口長(zhǎng)約 5～6 cm，骨膜下剝離雙側(cè)骶脊肌，顯露雙側(cè) L4～S1椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部，分別置入雙側(cè) L5～S1鈦質(zhì)椎弓根螺釘各 2 枚，直徑6.2 mm，長(zhǎng)度 45 mm ( Synthes 公司，瑞士 )，從椎間盤突出側(cè)做椎板開窗減壓，切除部分 L5～S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，擴(kuò)大 S1神經(jīng)根管，適當(dāng)牽拉 S1神經(jīng)根顯露突出的椎間盤，摘除髓核組織后，徹底刮除上下椎體的軟骨終板，椎間隙植入適量減壓后的椎板碎骨，放入合適長(zhǎng)度及高度的椎間融合器 ( Scient’X公司，德國(guó) ) 1 枚，安裝預(yù)彎至正常生理弧度的連接棒，適當(dāng)加壓后鎖緊螺帽。確定 L4～5棘突間隙，仔細(xì)分離并保留棘上韌帶，切除棘間韌帶，修整增生的棘突基底部，試模后選擇合適大小的 Coflex 裝置( Paradigm 公司，法國(guó) ) 置入 L4～5棘突間，Coflex 頂部與硬膜囊之間距離為 5 mm 左右，夾緊 Coflex 遠(yuǎn)近端固定翼，棘突打孔后用連同棘上韌帶一并縫合并固定在 L4～5棘突上。C 型臂機(jī)透視椎弓根螺釘、椎間融合器及 Coflex 裝置位置良好，L5～S1椎間隙高度及 L4～5棘突間距滿意，探查 S1神經(jīng)根減壓徹底，Coflex 裝置固定牢固后，沖洗切口并放置負(fù)壓引流管 1 根，逐層關(guān)閉切口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24 h，術(shù)后 48 h 拔除傷口負(fù)壓引流管，腰圍保護(hù)下下床行走。適當(dāng)應(yīng)用脫水劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，切口愈合后指導(dǎo)進(jìn)行腰背肌肉的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后 3、6、12 個(gè)月定期門診復(fù)查腰椎正側(cè)位 X 線片及 MRI 檢查，術(shù)后 1 年起每年復(fù)查 1 次，了解內(nèi)固定裝置位置，椎間植骨融合情況及 L4～5椎間盤退變程度。

五、觀察指標(biāo)

1. 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥以及椎間植骨融合情況。

2. 臨床療效評(píng)價(jià)：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 是一種簡(jiǎn)單易行用于評(píng)估患者疼痛程度方法，從 0～10 分代表不同等級(jí)的疼痛等級(jí)。Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 是一種用于腰痛對(duì)患者日?；顒?dòng)造成影響的問(wèn)卷表，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活及旅游 10 個(gè)方面，每個(gè)方面賦值 0～5 分，本研究采用 VAS 及 ODI 評(píng)分對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后 3、6、12 個(gè)月及末次隨訪的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3. 影像學(xué)參數(shù)：椎間隙高度 ( disc height index，DHI ) 測(cè)量采用的是側(cè)位 X 線片上相鄰椎體中點(diǎn)椎間隙的垂直高度的平均值。采用測(cè)量 MRI T2加權(quán)像上L4～5椎間盤相對(duì)信號(hào)密度 ( relative signal intensity，RSI ) 評(píng)價(jià)手術(shù)前后椎間盤退變情況[9]。RSI 的計(jì)算公式如下：

其中，SIA、SIB分別定義為髓核中央上下區(qū)域的信號(hào)值，nA、nB分別代表髓核中央上下區(qū)域的像素值，SICSF 代表相鄰椎體后方硬膜囊前緣內(nèi)腦脊液的信號(hào)值。比較術(shù)前、術(shù)后 3、6、12 個(gè)月及末次隨訪時(shí) L4～5的 DHI 及 RSI 值，評(píng)估椎間盤退變情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s 表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)；多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者獲 48～72 個(gè)月隨訪，平均 60.2 個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)間 104 min，出血量 164 ml，圍術(shù)期均無(wú)神經(jīng)根損傷、硬脊膜破裂及愈合不良等并發(fā)癥。隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂，椎間融合器及 Coflex 裝置移位，棘突斷裂等并發(fā)癥。L5～S1椎間植骨融合時(shí)間 3～5 個(gè)月，平均 3.6 個(gè)月。

一、臨床療效比較

所有患者術(shù)后即刻腰腿痛癥狀顯著緩解，與術(shù)前比較，術(shù)后 3、6、12 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的 VAS和 ODI 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 )；而術(shù)后隨訪期各時(shí)間點(diǎn) VAS 和 ODI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

二、影像學(xué)參數(shù)比較

與術(shù)前比較，術(shù)后 3、6、12 個(gè)月及末次隨訪時(shí)L4～5的 DHI 及 RSI 值較術(shù)前無(wú)明顯降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；術(shù)后隨訪期各時(shí)間點(diǎn) L4～5的DHI 及 RSI 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

典型病例：患者，男，26 歲，左側(cè)腰腿部劇烈疼痛 2 周，診斷為腰椎間盤突出癥 ( 圖 1 )。術(shù)前VAS 評(píng)分及 ODI 分別為 9 分、47 分，術(shù)后 3、6、12 個(gè)月及末次隨訪 VAS 評(píng)分分別降為 3 分、2 分、2 分及 1 分，術(shù)后 3、6、12 個(gè)月及末次隨訪 ODI 分別降為 5 分、4 分、3 分、1 分。

表1 VAS 及 ODI 評(píng)分手術(shù)前后比較 ( ±s )Tab.l Comparison of VAS and ODI before and after the operation( ±s )

表1 VAS 及 ODI 評(píng)分手術(shù)前后比較 ( ±s )Tab.l Comparison of VAS and ODI before and after the operation( ±s )

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )Notice: aCompared with values before the operation respectively, statistically significant ( P ＜ 0.05 )

評(píng)分 術(shù)前 術(shù)后 3 個(gè)月 術(shù)后 6 個(gè)月 術(shù)后 12 個(gè)月 末次隨訪VAS 8.4±0.9 1.8±0.5a 1.7±0.4a 1.6±0.3a 1.4±0.3a ODI 44.8±2.8 3.8±0.4a 2.3±0.4a 2.1±0.3a 1.8±0.2a

表2 DHI 及 RSI 評(píng)分手術(shù)前后比較 ( ±s )Tab.2 Comparison of DHI and ODI before and after the operation( ±s )

表2 DHI 及 RSI 評(píng)分手術(shù)前后比較 ( ±s )Tab.2 Comparison of DHI and ODI before and after the operation( ±s )

評(píng)分 術(shù)前 術(shù)后 3 個(gè)月 術(shù)后 6 個(gè)月 術(shù)后 12 個(gè)月 末次隨訪DHI 1.03±0.12 1.05±0.13 1.04±0.15 1.03±0.14 1.01±0.13 RSI 0.78±0.08 0.80±0.09 0.81±0.04 0.82±0.03 0.84±0.05

討 論

一、椎間融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變機(jī)制

對(duì)于大多數(shù)需要手術(shù)治療的椎間盤突出癥患者，通過(guò)椎間盤髓核摘除加神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)即能取得滿意療效，但對(duì)于部分合并椎間隙嚴(yán)重狹窄，椎間不穩(wěn)以及復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥患者，在椎間盤髓核摘除同時(shí)往往需要進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)以恢復(fù)椎間隙高度及重建下腰椎的穩(wěn)定性，這對(duì)于長(zhǎng)期良好療效取得以及減少?gòu)?fù)發(fā)率具有重要意義[1-3]。隨著內(nèi)固定材料及腰椎外科技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后均能獲得較高的融合率。然而融合術(shù)后隨之而來(lái)的鄰近節(jié)段過(guò)度活動(dòng)及應(yīng)力增加，易引起椎間盤的加速退變，而對(duì)于那些鄰近節(jié)段已有退變的患者，若不對(duì)其加以保護(hù)，融合術(shù)后往往更易加速其退變進(jìn)程，嚴(yán)重者甚至需要再次手術(shù)治療[4-6]。因此，融合術(shù)后對(duì)鄰近節(jié)段的影響越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的重視。越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道，為代償腰椎融合術(shù)后脊柱整體的活動(dòng)度下降，鄰近節(jié)段的活動(dòng)度及椎間盤壓力均有所增大，而且融合節(jié)段越多，相鄰節(jié)段的受到的影響越大，發(fā)生退變的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增加，如果術(shù)前鄰近椎間盤已存在退變，融合術(shù)則會(huì)加速其退變過(guò)程[10-12]。因此，對(duì)于具有融合指征的患者，應(yīng)當(dāng)在獲得良好臨床效果的同時(shí)盡量減少融合節(jié)段，尤其對(duì)于單個(gè)節(jié)段退變嚴(yán)重，上位相鄰節(jié)段輕、中度退變的青壯年患者，融合術(shù)后相鄰節(jié)段加速退變風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。

圖1 患者，男，26 歲，左側(cè)腰腿部劇烈疼痛 2 周，診斷為腰椎間盤突出癥 a：術(shù)前腰椎側(cè)位 X 線片顯示 L5～S1 椎間隙明顯狹窄；b：術(shù)前 MRI 顯示 L5～S1 椎間盤明顯突出，L4～5 椎間盤膨出伴信號(hào)降低，Pfirrmann 分級(jí) III 級(jí)；c～d：術(shù)后 1 年腰椎正側(cè)位 X 線片提示 L5～S1 椎間高度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定位置良好；e：術(shù)后 62 個(gè)月腰椎側(cè)位 X 線片提示椎間融合良好，Coflex 無(wú)移位；f：術(shù)后 62 個(gè)月 MRI 檢查提示椎間盤突出未復(fù)發(fā)，L4～5節(jié)段椎間盤信號(hào)維持滿意Fig.1 A 26 years old male, complaining with severe back pain and radiating pain of the left leg for two weeks, diagnosed as lumbar disc herniation a: Preoperative X-ray showed the narrowing of the disc space L5 - S1; b: Preoperative MRI showed lumbar disc herniation in L5 - S1 and disc bulge and decrease of RSI in L4-5, L4-5 were classified as Pfirrmann Grade 3; c - d: 12 months after the operation, X-ray showed satisfactory disc height, accurate position of screws and rigid fixation; e: 62 months after the operation, X-ray showed vertebral fusion, accurate position of Conflex; f: 62 months after the operation,MRI showed that lumbar disc herniation did not recur and RSI in L4-5 kept similar as before

目前鄰近節(jié)段發(fā)生退變的機(jī)制尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為患者脊柱前凸、術(shù)中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及后方韌帶復(fù)合體的破壞均可導(dǎo)致鄰近節(jié)段的退變，亦有學(xué)者認(rèn)為相鄰節(jié)段退變是隨著年齡增長(zhǎng)自然發(fā)生的退變[10-13]。然而，體外研究表明融合術(shù)對(duì)相鄰節(jié)段產(chǎn)生的生物力學(xué)的改變是導(dǎo)致相鄰節(jié)段發(fā)生退變的主要因素[14]。本研究通過(guò)選擇青壯年為研究對(duì)象盡量減小因高齡自然退變帶來(lái)的影響，手術(shù)均行 L5～S1節(jié)段融合、L4～5節(jié)段行 Coflex 裝置置入術(shù)，盡量減少因節(jié)段不同對(duì)研究結(jié)果帶來(lái)影響，術(shù)中在充分松解神經(jīng)根的同時(shí)盡量減小減壓范圍，使用生理性椎間融合器恢復(fù)正常脊柱前凸，同時(shí)保留棘上韌帶的完整性，進(jìn)而觀察后路棘突間動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)對(duì)于預(yù)防鄰近節(jié)段發(fā)生退變的臨床效果。

二、后路棘突間動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)防治椎間盤退變作用

腰椎融合術(shù)后引起相鄰節(jié)段椎間盤的退變，并可以進(jìn)一步發(fā)展為鄰椎病 ( adjacent segment disease，ASD )。近年來(lái)有學(xué)者提出“動(dòng)態(tài)穩(wěn)定”的概念，即在脊柱固定的同時(shí)最大限度保留部分有益椎體間的運(yùn)動(dòng)和節(jié)段間負(fù)荷傳遞的穩(wěn)定系統(tǒng)[6-8]。目前臨床上使用的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)大致可分為棘突間牽引系統(tǒng) ( 如 X-Stop 系統(tǒng)、Coflex 系統(tǒng)等 )、棘突間韌帶系統(tǒng) ( 如 Wallis system )、椎弓根釘聯(lián)合韌帶系統(tǒng) ( 如Dynewyw 系統(tǒng) ) 及椎弓根釘聯(lián)合半堅(jiān)強(qiáng)金屬固定系統(tǒng) ( 如 DSS 系統(tǒng) ) 四大類，后路棘突間動(dòng)態(tài)固定裝置便是較為常用的一種腰椎非融合技術(shù)，其典型代表為 Coflex 系統(tǒng)[15-17]。Coflex 的上下 2 個(gè)翼分別與頭端與尾端的棘突相固定，前端與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面相平行，當(dāng)脊柱過(guò)度后伸時(shí)，Coflex 的上下臂被壓縮，而脊柱前屈時(shí)，Coflex 通過(guò)與上下相鄰棘突骨性結(jié)構(gòu)的連接，使腰椎前屈活動(dòng)限制在裝置本身彈性允許的范圍內(nèi)，從而減輕了椎間盤的負(fù)荷。陳一衡等[18]對(duì) 30 例退行性腰椎管狹窄癥患者行 Coflex 棘突間動(dòng)力內(nèi)固定治療，術(shù)后通過(guò)觀察中立位 X 線片的椎間隙腹、背側(cè)高度，動(dòng)力位手術(shù)節(jié)段上下 2 個(gè)椎體的邊緣與其相鄰椎體的邊緣連線的夾角變化；CT 測(cè)量椎管面積、硬膜囊面積、椎管矢狀徑、硬膜囊橫矢狀徑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎間隙背側(cè)高度明顯增大，手術(shù)節(jié)段相鄰椎體間運(yùn)動(dòng)幅度無(wú)明顯增大，椎管內(nèi)空間，硬膜囊面積均有所增加，短期內(nèi)防止相鄰節(jié)段運(yùn)動(dòng)幅度增加以及預(yù)防鄰椎病發(fā)生具有積極的作用。本研究通過(guò)回顧分析 2011 年 6 月至 2012 年12 月間手術(shù)治療 L5～S1椎間盤突出伴 L4～5椎間盤退變患者 40 例，采用 L5～S1椎間盤髓核摘除加椎間植骨融合固定術(shù)，L4～5棘突間動(dòng)態(tài)固定裝置 Coflex置入方式，比較術(shù)前與術(shù)后腰背痛 VAS、ODI 以及L4～5DHI 和椎間盤 MRI T2加權(quán) RSI 變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后 L4～5椎間隙高度及 MRI T2RSI 較術(shù)前無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )，表明后路棘突間動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)對(duì)椎間融合術(shù)后鄰近椎間盤退變具有一定延緩作用。

雖然棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)在治療退變性腰椎疾病的初步臨床應(yīng)用取得了一定的療效，力學(xué)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也支持其更符合生理情況下的應(yīng)力分布。但由于其置入后的負(fù)荷分解規(guī)律、置入位置及置入物本身預(yù)置的壓應(yīng)力等問(wèn)題尚未解決，尤其是缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照研究及長(zhǎng)期隨訪，而棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置 Coflex 系統(tǒng)術(shù)后的棘突骨折、假體移位等并發(fā)癥也值得臨床高度重視，因此后路棘突間動(dòng)態(tài)固定裝置 Coflex 防治椎間盤退變療效需要更多實(shí)驗(yàn)室及臨床研究來(lái)支持與驗(yàn)證。

[1] Satoh I, Yonenobu K, Hosono N, et al. Indication of posterior lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation[J]. J Spinal Disord Tech, 2006, 19(2):104-108.

[2] Wang JC, Dailey AT, Mummaneni PV, et al. Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 8: lumbar fusion for disc herniation and radiculopathy[J]. J Neurosurg Spine, 2014,21(1):48-53.

[3] Wilmink JT. The normal aging spine and degenerative spinal disease[J]. Neuroradiology, 2011, 53(Suppl 1):S181-183.

[4] Siewe J, Otto C, Knoell P, et al. Comparison of standard fusion with a “topping off” system in lumbar spine surgery: a protocol for a randomized controlled trial[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2011, 12:239.

[5] Nachanakian A, El Helou A, Alaywan M. Posterior dynamic stabilization: The interspinous spacer from treatment to prevention[J]. Asian J Neurosurg, 2016, 11(2):87-93.

[6] Greiner-Perth R, Boehm H, Allam Y, et al. Reoperation rate after instrumented posterior lumbar interbody fusion: a report on 1680 cases[J]. Spine, 2004, 29(22):2516-2520.

[7] Zhu Z, Liu C, Wang K, et al. Topping-off technique prevents aggravation of degeneration of adjacent segment fusion revealed by retrospective and finite element biomechanical analysis[J]. J Orthop Surg Res, 2015, 10:10.

[8] Liu HY, Zhou J, Wang B, et al. Comparison of Toppingoff and posterior lumbar interbody fusion surgery in lumbar degenerative disease: a retrospective study[J]. Chin Med J(Engl), 2012, 125(22):3942-3946.

[9] Luoma K, Vehmas T, Riihimaki H, et al. Disc height and signal intensity of the nucleus pulposus on magnetic resonance imaging as indicators of lumbar disc degeneration[J]. Spine,2001, 26(6):680-686.

[10] Li C, He Q, Tang Y, et al. The fate of adjacent segments with pre-existing degeneration after lumbar posterolateral fusion:the influence of degenerative grading[J]. Eur Spine J, 2015,24(11):2468-2473.

[11] Ekman P, Moller H, Shalabi A, et al. A prospective randomised study on the long-term effect of lumbar fusion on adjacent disc degeneration[J]. Eur Spine J, 2009, 18(8):1175-1186.

[12] Kuchta J, Sobottke R, Eysel P, et al. Two-year results of interspinous spacer (X-Stop) implantation in 175 patients with neurologic intermittent claudication due to lumbar spinal stenosis[J]. Eur Spine J, 2009, 18(6):823-829.

[13] Mehta JS, Kochhar S, Harding IJ. A slip above a slip:retrolisthesis of the motion segment above a spondylolytic spondylolisthesis[J]. Eur Spine J, 2012, 21(11): 2128-2133.

[14] Phillips FM, Reuben J, Wetzel FT. Intervertebral disc degeneration adjacent to a lumbar fusion. An experimental rabbit model[J]. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84(2):289-294.

[15] Sobottke R, Schluter-Brust K, Kaulhausen T, et al. Interspinous implants (X Stop, Wallis, Diam) for the treatment of LSS: is there a correlation between radiological parameters and clinical outcome[J]? Eur Spine J, 2009, 18(10):1494-1503.

[16] Reinhardt A, Hufnagel S. Longterm results of the interspinous spacer X-STOP[J]. Orthopade, 2010, 39(6):573-579.

[17] Richolt JA, Rauschmann MA, Schmidt S. Interspinous spacers--technique of Coflex implantation[J]. Oper Orthop Traumatol,2010, 22(5-6):536-544.

[18] 陳一衡, 徐丁, 徐華梓. Coflex 棘突間動(dòng)力內(nèi)固定裝置治療退行性腰椎管狹窄[J]. 中國(guó)骨傷, 2009, 22(12):902-905.