掌側(cè)鎖定鋼板結(jié)合不同植骨方式治療橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折

朱加亮 色日格楞 白宇哲 楊林 楊潤(rùn)功 趙彥濤 衷鴻賓

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科門急診比較常見的外傷類疾病，約占全身骨折比例的 1 / 6[1]。以中老年人的低能量損傷為主，多數(shù)為骨質(zhì)疏松性骨折，經(jīng)手法復(fù)位固定等保守治療手段可以痊愈。但仍有部分患者早期未得到及時(shí)正確的治療或手法復(fù)位固定后再移位沒有及時(shí)復(fù)查，導(dǎo)致腕部畸形或者功能明顯障礙才再次就診，而這時(shí)已發(fā)展為陳舊性骨折甚至畸形愈合，需采取手術(shù)治療恢復(fù)功能。掌側(cè)鋼板固定已成為治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法[2-3]。2013年 1 月至 2016 年 10 月，我科采用骨折端截骨復(fù)位掌側(cè)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合不同植骨方式治療橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折 34 例，其中 19 例術(shù)中進(jìn)行自體骨植骨 ( 自體組 )，15 例術(shù)中進(jìn)行異體脫鈣骨基質(zhì)骨植骨 ( 異體組 )，均取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 34 例，其中男 11 例，女 23 例；右側(cè)25 例，左側(cè) 9 例。年齡 56～82 歲，平均 65.8 歲。按 AO 分型 B2 型 4 例，B3 型 6 例，C1 型 4 例，C2 型 17 例，C3 型 3 例。本組均為陳舊性骨折或畸形愈合，骨折至手術(shù)時(shí)間 24～95 天，平均 45 天。橈骨均有不同程度的短縮，短縮 3～16 mm，平均5.18 mm。25 例 ( 46.3% ) 關(guān)節(jié)面移位塌陷。

二、手術(shù)方法

除 4 例強(qiáng)烈要求全麻外，其余 30 例均采用臂叢麻醉?；颊咂脚P位，患肢外展于側(cè)方可透視手術(shù)桌上，采用前臂掌側(cè) Henry 入路，經(jīng)橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈之間鈍性分離，于旋前方肌的橈側(cè)緣切斷該肌肉，顯露骨折端或畸形愈合處，術(shù)前 CT 顯示關(guān)節(jié)面移位明顯 (＞2 mm ) 的可有限切開關(guān)節(jié)囊，顯露橈腕關(guān)節(jié)面，直視下盡量解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面。對(duì)于骨折 6～8 周以上的，腕關(guān)節(jié)周圍組織及肌肉均有不同程度的攣縮，應(yīng)在骨折端用骨刀截骨，2 名助手持續(xù)牽引骨折斷端或用寬骨膜剝離器持續(xù)撬開牽引盡量恢復(fù)橈骨的高度，并使周圍組織相對(duì)松弛，再進(jìn)行關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定。由于陳舊性骨折失去了復(fù)位的解剖標(biāo)志，掌傾角的恢復(fù)不好把握，通過橈骨遠(yuǎn)端專用解剖型鎖定鋼板輔助掌傾角的恢復(fù)，固定時(shí)可以解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面后克氏針臨時(shí)固定，然后固定鋼板遠(yuǎn)端的鎖定螺釘使得鋼板同遠(yuǎn)端的骨面帖服緊密，這樣鋼板遠(yuǎn)端同骨折遠(yuǎn)端成為一個(gè)整體，然后再牽拉腕關(guān)節(jié)恢復(fù)橈骨的高度，維持力線和初步高度的前提下通過滑動(dòng)孔把鋼板近端同骨折近端固定，確保鋼板同骨面帖服良好，這樣通過解剖鋼板遠(yuǎn)端的弧度恢復(fù)掌傾角，透視觀察力線和橈骨高度是否達(dá)到滿意，必要時(shí)可再進(jìn)行高度的微調(diào)，然后牢固固定鋼板和骨折的近段。多數(shù)病例往往都有骨折端的壓縮，在牽拉恢復(fù)橈骨高度后必然造成骨折斷端間的缺損，給予自體骨或同種異體脫鈣骨基質(zhì)( 北京鑫康辰醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司 ) 進(jìn)行植骨。對(duì)于背側(cè)骨缺損明顯，掌傾角丟失較多，取背側(cè)小切口以輔助復(fù)位及植骨。在選擇植骨材料方面，當(dāng)軟組織攣縮較厲害時(shí)或骨折遠(yuǎn)端骨質(zhì)嚴(yán)重疏松時(shí)，最好用帶皮質(zhì)骨的自體髂骨塊植骨，有較好的支撐強(qiáng)度；而對(duì)于攣縮不重，遠(yuǎn)端鎖釘鋼板排釘技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)較好的骨質(zhì)把持和支撐的病例，可采用脫鈣骨基質(zhì)進(jìn)行植骨，以增強(qiáng)局部的成骨能力。

三、術(shù)后功能康復(fù)

除 5 例骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者擔(dān)心螺釘把持力不夠再次出現(xiàn)骨折移位而給予術(shù)后石膏固定 2～3 周，其余 29 例術(shù)后均未給予外固定，麻醉過后即開始掌指關(guān)節(jié)及肩肘部的功能活動(dòng)，3 天后在專業(yè)人員指導(dǎo)下被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，活動(dòng)度在 10°～60° 范圍內(nèi)逐漸增加，1～2 周后逐步開始握力及腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，石膏固定一般在 3 周后全部拆除。

四、效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后 3 天和末次隨訪的腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，主要觀察骨折愈合情況及測(cè)量橈骨高度、掌傾角和尺偏角度，術(shù)前和術(shù)后 6 個(gè)月患者腕關(guān)節(jié)的疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )，腕關(guān)節(jié) CT 三維重建可以判斷骨質(zhì)愈合狀態(tài)，腕關(guān)節(jié)的功能情況是采用 Cooney 功能進(jìn)行評(píng)分后再計(jì)算優(yōu)良率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)前后各變量用±s 表示。對(duì)術(shù)前術(shù)后及隨訪時(shí)的各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)變化及兩組之間的指標(biāo)均采用配對(duì) t 檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者術(shù)后傷口一期愈合，均獲 ( 10.23±5.29 ) 個(gè)月隨訪，平均骨折愈合時(shí)間 ( 3.52±0.45 ) 個(gè)月。異體組骨折愈合時(shí)間 ( 3.75±0.15 ) 個(gè)月，自體組骨折愈合時(shí)間 ( 3.47±0.36 ) 個(gè)月，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。兩組的術(shù)后掌傾角、尺偏角和橈骨高度均較術(shù)前明顯改善 ( 圖 1～2 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )，但兩組之間各個(gè)階段的指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。兩組術(shù)后 6 個(gè)月橈骨高度丟失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

末次隨訪時(shí)患側(cè)手腕與健側(cè)相比握力減弱者9 例，其中輕度減弱者 4 例，中度減弱者 1 例；伴有腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)輕度疼痛 3 例，中度疼痛 1 例。根據(jù)Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)整體功能：優(yōu) 17 例，良 12 例，可 4 例，差 1 例，優(yōu)良率為 85.3%。自體組和異體組的 Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表1 術(shù)前術(shù)后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab.1 Clinical and radiologic results preoperatively, postoperatively

圖1 術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片 Fig.1 X-ray pre-operation圖2 術(shù)后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片 Fig.2 X-ray post-operation

討 論

一、橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合

畸形愈合是橈骨遠(yuǎn)端骨折最常見的并發(fā)癥[4]?；斡峡梢园l(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外或者關(guān)節(jié)內(nèi)外同時(shí)存在[5]，在骨折愈合的過程中出現(xiàn)了力線不對(duì)、關(guān)節(jié)變形、橈骨高度不夠或者這些問題同時(shí)存在均導(dǎo)致畸形的出現(xiàn)[6]。關(guān)節(jié)外的畸形一般存在三種情況，矢狀面上存在關(guān)節(jié)面掌傾角的丟失、冠狀面上存在尺偏角的丟失、橈骨相對(duì)尺骨的短縮；而關(guān)節(jié)內(nèi)畸形常常是存在橈腕關(guān)節(jié)面或下尺橈關(guān)節(jié)的臺(tái)階或裂隙。

保守治療是導(dǎo)致畸形愈合的常見原因[7]。最近的一項(xiàng)研究對(duì)比了掌側(cè)鋼板固定治療和保守治療的結(jié)果提示，35% 的保守治療患者出現(xiàn)畸形愈合，而掌側(cè)鋼板手術(shù)治療組沒有發(fā)生畸形愈合[8]。不過對(duì)于中老年低能量損傷的橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位外固定的保守治療還是主要治療手段，且多數(shù)能夠獲得滿意的治療效果。但是能否保守治療也有一定的標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求的病例建議手術(shù)治療。在 2010 年，AAOS 為避免保守治療可能帶來的并發(fā)癥，制定手術(shù)治療的參考指南，該指南明確指出對(duì)于復(fù)位后背側(cè)傾斜＞10° 或橈骨短縮＞3 mm 或關(guān)節(jié)面移位或塌陷＞2 mm 的病例均建議手術(shù)治療[9]。對(duì)于初期保守治療達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的患者要密切隨訪，以防復(fù)位固定后的骨折端再移位導(dǎo)致復(fù)位丟失。尤其對(duì)于一些不穩(wěn)定骨折，楔形骨折塊尤其是掌側(cè)緣骨折，受肱橈肌的牽拉骨塊極易向近端移位，不易復(fù)位或復(fù)位后外固定難以維持復(fù)位。許多作者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折是由于前臂肌肉持續(xù)的擠壓，具有軸向短縮趨勢(shì)[10]。閉合復(fù)位再移位的主要原因之一是不能對(duì)抗肌肉的力量。

畸形愈合可能導(dǎo)致很多癥狀，如抓握力下降、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛和外觀畸形[5,11]。橈骨短縮畸形還可能出現(xiàn)尺側(cè)腕關(guān)節(jié)的疼痛，由下尺橈關(guān)節(jié)的不匹配或尺側(cè)壓迫引起[6]。這些癥狀的出現(xiàn)增加了患者的痛苦、影響了腕關(guān)節(jié)功能，甚至導(dǎo)致肢體功能的殘疾，降低患者的生活質(zhì)量和限制其重返社會(huì)和生活的能力。

二、畸形矯正適應(yīng)證和技巧

對(duì)于一些橈骨遠(yuǎn)端骨折陳舊性骨折或畸形愈合的患者，是否需要進(jìn)行手術(shù)治療一定要綜合考慮患者的手術(shù)愿望、對(duì)功能的要求、畸形的解剖學(xué)狀態(tài)。對(duì)于在臨床上和影像學(xué)上存在畸形的患者，強(qiáng)烈建議通過手術(shù)來矯正畸形。影像學(xué)上參考 2010年 AAOS 指南的標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)位后背側(cè)傾斜＞10° 或橈骨短縮＞3 mm 或關(guān)節(jié)面移位或塌陷＞2 mm 的患者均建議手術(shù)治療[9]。本組均屬于不穩(wěn)定性骨折，橈骨均有不同程度的短縮，短縮 3～16 mm，平均5.18 mm。術(shù)前均有腕部的畸形和功能障礙，且患者對(duì)手腕的功能有要求并有手術(shù)的愿望。

詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃對(duì)畸形的矯正非常關(guān)鍵。術(shù)前要攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，必要時(shí)可加攝斜位X 線片，同時(shí)攝健側(cè)正常的腕關(guān)節(jié)的正側(cè)位 X 線片已剛好的判斷橈骨的高度、角度以及選擇截骨的類型[4]。腕關(guān)節(jié) CT 三維重建是強(qiáng)烈推薦的，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)對(duì)于畸形類型的評(píng)估、術(shù)前計(jì)劃的制訂以及術(shù)中的精確的截骨都是非常有意義的[12-14]。

一旦明確畸形診斷并確定手術(shù)后應(yīng)盡快進(jìn)行正確的截骨以矯正腕關(guān)節(jié)的力線，避免或減輕腕關(guān)節(jié)軟組織的攣縮程度[6]。通過截骨來調(diào)整橈骨遠(yuǎn)端力線以改善同腕關(guān)節(jié)及尺骨遠(yuǎn)端的對(duì)合關(guān)系，這樣可以獲得初始的復(fù)位。正確的截骨能夠改善腕關(guān)節(jié)以及前臂的運(yùn)動(dòng)功能并緩解患者的疼痛程度[15]。核心的手術(shù)技術(shù)是正確的截骨，截骨應(yīng)該通過初始的骨折線，這樣能夠再現(xiàn)原始的骨折塊[6]。截骨技術(shù)有兩種，分別是閉合式截骨和開放性截骨，各有優(yōu)缺點(diǎn)。閉合式截骨能夠?qū)崿F(xiàn)骨端與骨端的直接接觸，穩(wěn)定性更好，可避免骨移植和骨不連的發(fā)生[4]。但是閉合式截骨會(huì)導(dǎo)致橈骨相對(duì)尺骨短縮，必須同時(shí)進(jìn)行尺骨截骨以維持下尺橈關(guān)節(jié)良好的對(duì)合關(guān)系[7]。Wada 等[16]通過橈骨遠(yuǎn)端閉合式截骨矯正背側(cè)成角畸形。同時(shí)輔助進(jìn)行尺骨短縮截骨獲得滿意的效果。但是，如果橈骨截骨后沒有意識(shí)到短縮的問題，就會(huì)導(dǎo)致尺骨頭受到腕關(guān)節(jié)擠壓逐漸發(fā)生三角纖維軟骨復(fù)合體 ( triangular fibrocartilage complex，TFCC ) 的損傷和尺腕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[17]。開放式楔形截骨能夠重建橈骨的長(zhǎng)度，不需進(jìn)行尺骨截骨，這種截骨方式在糾正橈骨遠(yuǎn)端畸形方面更常用；同時(shí)可以矯正矢狀位和冠狀位上的成角畸形；缺點(diǎn)是在骨折愈合之前重建部位的穩(wěn)定性不夠，過早的腕部活動(dòng)帶來的軸向負(fù)荷可能導(dǎo)致重建的失效[4]。

截骨矯正力線后，橈骨遠(yuǎn)端骨折須堅(jiān)強(qiáng)固定以維持畸形矯正的效果直至骨性愈合，固定方式和手術(shù)入路的選擇一般根據(jù)骨折的類型和手術(shù)醫(yī)生的偏好來確定。不過，掌側(cè)入路鋼板固定的比例較背側(cè)鋼板和外固定架固定逐漸增加[18-19]。掌側(cè)入路可避免背側(cè)入路帶來的并發(fā)癥，尤其是伸肌腱的損傷[20]。另外掌側(cè)入路擁有更多的鋼板固定操作空間，且橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)的凹面可避免內(nèi)植物對(duì)屈肌腱的刺激[21-23]。屈肌腱距離掌側(cè)的骨面更遠(yuǎn)，且鋼板表面有旋前方肌覆蓋，這樣就可以避免鋼板內(nèi)植物刺激屈肌腱[20]。掌側(cè)鋼板固定術(shù)后制動(dòng)的時(shí)間更短，且能更快地恢復(fù)到以前的活動(dòng)度[8]。尤其是掌側(cè)解剖型鎖釘鋼板遠(yuǎn)端排釘技術(shù)固定關(guān)節(jié)軟骨下骨，螺釘?shù)陌殉至^強(qiáng)，能夠保證關(guān)節(jié)面的加強(qiáng)固定；且遠(yuǎn)端解剖型設(shè)計(jì)具有掌傾角的弧度設(shè)計(jì)，在復(fù)位標(biāo)志不清楚的陳舊性骨折或畸形愈合截骨矯正時(shí)可以輔助掌傾角的恢復(fù)。

處理正確的截骨和固定之外，術(shù)中還需注意幾點(diǎn)細(xì)節(jié)：( 1 ) 對(duì)于周圍軟組織明顯的攣縮粘連，術(shù)中應(yīng)先作軟組織的松解，通過切開后持續(xù)牽拉和撬撥骨折端以盡量恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，并使周圍軟組織有效松弛，是矯形復(fù)位及固定的基礎(chǔ)；( 2 ) 一般伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，在撬撥和復(fù)位骨折的時(shí)候，要注意動(dòng)作輕柔，避免把骨折遠(yuǎn)端撬碎；( 3 ) 掌側(cè)鎖定板的使用通過螺釘與鋼板之間的鎖定可以避免骨質(zhì)疏松給內(nèi)固定帶來的不穩(wěn)定，螺釘?shù)姆较蚴窍鄬?duì)固定的，術(shù)中要利用鋼板中部的長(zhǎng)橢圓孔作臨時(shí)固定來調(diào)節(jié)鋼板的位置，將遠(yuǎn)端鎖釘螺釘打入軟骨下骨以達(dá)到最佳的固定效果，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面；( 4 ) 陳舊性骨折本身存在軟組織的攣縮、腕關(guān)節(jié)功能的障礙，所以術(shù)后康復(fù)治療應(yīng)盡早介入，系統(tǒng)、規(guī)范、長(zhǎng)期的康復(fù)治療很重要，它能較好地促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

三、骨移植

本組均存在不同程度的橈骨短縮畸形，在撬撥復(fù)位時(shí)對(duì)疏松的骨質(zhì)不可避免地造成壓縮，故通過牽拉復(fù)位使得橈骨高度恢復(fù)后，骨折端或截骨端多數(shù)存在明顯的骨缺損，一般在 1 cm 左右。傳統(tǒng)上，截骨后骨缺損在 1 cm 左右時(shí)需要輔助髂骨取骨植骨[24]。自體骨是骨移植材料的金標(biāo)準(zhǔn)，然而自體骨取骨供區(qū)并發(fā)癥高達(dá) 20%，同時(shí)還可能出現(xiàn)其它的輕微并發(fā)癥。但由于供骨區(qū)較高的并發(fā)癥，且需要額外的手術(shù)切口，使用異體骨移植材料也是一個(gè)很好的選擇。脫鈣骨基質(zhì)是由同種異體骨通過脫鈣等處理而得，具有較強(qiáng)的成骨誘導(dǎo)能力，成骨能力主要依賴于其中的骨形態(tài)發(fā)生蛋白及其它多種細(xì)胞因子的協(xié)同作用，它們同骨基質(zhì)內(nèi)的膠原緊密結(jié)合，可誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞，最終形成軟骨組織或骨組織[25]。在本研究中，應(yīng)用掌側(cè)解剖型鎖定鋼板聯(lián)合自體或異體骨植骨治療橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折可增強(qiáng)骨折復(fù)位及固定效果，促進(jìn)骨折愈合，減少術(shù)后復(fù)位丟失，改善腕關(guān)節(jié)功能。同種異體脫鈣骨基質(zhì)可以代替自體骨進(jìn)行植骨，避免了取骨手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥。

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