Coflex 棘突間固定裝置植入術(shù)治療腰椎管狹窄癥七年隨訪

鄭曉青 昌耘冰 顧宏林 梁國彥 莊見雄 尹東 劉斌

退行性腰椎管狹窄癥 ( degenerative lumber spinal stenosis，DLSS ) 是臨床上常見疾病，常采用椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療[1]，獲得了確切的療效。但腰椎融合后可造成鄰近節(jié)段應(yīng)力集中，鄰近節(jié)段的運動范圍異常增加，繼發(fā)鄰近節(jié)段病變[2-3]。為了避免這些并發(fā)癥，動態(tài)固定的理念應(yīng)運而生，棘突間非融合技術(shù)是這一理念的體現(xiàn)，Coflex 棘突間固定裝置是臨床上應(yīng)用得比較多的非融合固定物，對于其中長期療效目前尚不清楚，能否減少或延緩術(shù)后鄰近節(jié)段退變 ( adjacent segment degeneration，ASD )的發(fā)生尚無定論。2007 年 6 月至 2010 年 6 月，我科采用 Coflex 和融合技術(shù)兩種方法治療 DLSS 患者100 例，比較兩組患者療效滿意度和 ASD 情況等，以評估 Coflex 的臨床應(yīng)用價值，報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有明確的間歇性跛行，可伴有腰痛或下肢放射痛，經(jīng)過正規(guī)的保守治療無效；( 2 ) 術(shù)前 X 線片、MRI 等檢查證實為 DLSS；( 3 ) 責(zé)任節(jié)段 ( L4～5) 可伴有腰椎間盤突出或 I 度以下滑脫，鄰近節(jié)段 ( L3～4、L5～S1) 無滑脫、不穩(wěn)；( 4 ) 椎管狹窄程度均可采用 Coflex 手術(shù)或者后路腰椎椎間融合術(shù) ( posterior lumbar intervertebral fusion，PLIF )達(dá)到減壓效果者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往有腰椎手術(shù)史、腰椎嚴(yán)重外傷、感染史或者其它腰椎疾病者，如側(cè)、后凸畸形，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或強直性脊柱炎等；( 2 ) 責(zé)任節(jié)段退變性滑脫超過 I 度或真性滑脫；( 3 ) 鄰近節(jié)段有滑脫、不穩(wěn)；( 4 ) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；( 5 ) 嚴(yán)重椎管狹窄，只能采用 PLIF 才能達(dá)到效果者。

二、一般資料

本研究共納入 100 例。Coflex 組 50 例，11 例失訪，末次隨訪 39 例，其中男 23 例，女 16 例，年齡 48～70 歲，平均 ( 57.6±5.9 ) 歲；融合組 50 例，7 例失訪，末次隨訪 43 例，男 28 例，女 15 例，年齡50～73 歲，平均 ( 59.0±6.7 ) 歲。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位＋動力位 X 線、MRI 檢查。

三、手術(shù)方法

Coflex 組：全麻俯臥位，透視確定手術(shù)節(jié)段后，取后正中切口，長約 5 cm，銳性分離棘上韌帶至 L4棘突上緣和 L5棘突下緣，沿骨膜剝離顯露至雙側(cè)小關(guān)節(jié)，注意保護(hù)雙側(cè)小關(guān)節(jié)囊。行雙側(cè)小開窗減壓，注意切除增生肥厚的黃韌帶，必要時切除增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，同時注意側(cè)隱窩的減壓，小關(guān)節(jié)切除不超過內(nèi)側(cè) 1 / 3。如果同時存在明顯的椎間盤突出，同時摘除突出的部分髓核。切除棘間韌帶直至硬膜，以咬骨鉗修整上下棘突，同時注意保護(hù)棘突避免損傷棘突造成骨折。選擇合適大小 Coflex 假體 ( Paradium 公司，美國 )，假體應(yīng)盡可能貼近棘突根部和椎板，假體放置合適且無松動后再次透視確認(rèn)，適度夾緊側(cè)翼，1 號薇喬線穿過假體側(cè)孔與棘上韌帶縫合結(jié)扎，放置引流后術(shù)畢。

融合組：全麻俯臥位，透視確定手術(shù)節(jié)段后，取后正中切口。骨膜下剝離椎旁肌，向兩側(cè)牽開，顯露棘突兩側(cè)椎板，向責(zé)任椎兩側(cè)置入椎弓根釘，C 型臂機(jī)透視其位置良好，行病變椎體全椎板減壓，去除增生的黃韌帶、小關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)根管。切開纖維環(huán)，將病變椎間盤切除行椎間植骨融合，最后連接鈦棒，放置引流后術(shù)畢。

四、評價方法

1. 臨床療效觀察：比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院天數(shù)；對比兩組間術(shù)前、末次隨訪時日本骨科學(xué)會 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評分、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 及疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )，記錄兩組患者隨訪過程的并發(fā)癥。

2. 影像學(xué)觀察：術(shù)前及末次隨訪均拍攝腰椎正側(cè)位＋過伸過屈動力位 X 線片及 MRI。使用 PACS影像系統(tǒng)提供的測量工具。椎間隙高度：站立側(cè)位X 線片上 L3～4和 L5～S1節(jié)段相鄰終板中點的距離；椎間活動度＝過伸位椎間隙角度－過屈位椎間隙角度；椎間隙高度丟失量＝術(shù)前椎間隙高度－末次隨訪椎間隙高度；椎間活動度增加量＝末次隨訪椎間活動度－術(shù)前椎間活動度 ( 圖 1、2 )。由 2 位醫(yī)師進(jìn)行所有病例的測量，取平均值。術(shù)前和末次隨訪時分別對 L3～4和 L5～S1進(jìn)行 Pfirrmann 分級評定，由 2 位醫(yī)師評定，如果 2 名醫(yī)生產(chǎn)生誤差，則由第3 位醫(yī)生來最終確定。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s 表示，兩組間的 JOA、VAS、ODI、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對 t 檢驗，等級資料采用秩和檢驗，率的比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

Coflex 組平均隨訪時間 ( 7.02±0.34 ) 年，融合組平均隨訪時間 ( 7.62±0.18 ) 年，兩組隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。Coflex 組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于融合組，兩組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01 ) ( 表 1 )。

表1- 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院天數(shù)兩組比較 ( ±s )Tab.1 The comparison of the -operation time, intraoperative blood loss, off-bed time, hospital stay ( ±s )

表1- 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院天數(shù)兩組比較 ( ±s )Tab.1 The comparison of the -operation time, intraoperative blood loss, off-bed time, hospital stay ( ±s )

項目 Coflex 組 ( n＝39 ) 融合組 ( n＝43 ) t 值 P 值手術(shù)時間 ( min ) 54.33±12.17 99.48±24.56 -10.28 ＜ 0.001術(shù)中出血量 ( ml ) 74.74±23.33 184.10±47.98 -12.80 ＜ 0.001下床活動時間 ( 天 ) 2.30± 0.46 3.79± 0.76 -9.18 ＜ 0.001平均住院天數(shù) ( 天 ) 5.61± 1.13 8.28± 0.68 -10.34 ＜ 0.001

兩組患者 JOA、ODI、VAS 評分值在末次隨訪時較術(shù)前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01 )，兩組間術(shù)前和末次隨訪比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

隨訪過程中兩組鄰近節(jié)段椎間隙高度均減少，兩組間椎間隙高度丟失量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.01 ) ( 表 3 )。

表2 兩組術(shù)前及末次隨訪的 JOA、ODI、VAS 評分 ( ±s )Tab.2 The comparison of JOA, VAS, ODI ( ±s )

表2 兩組術(shù)前及末次隨訪的 JOA、ODI、VAS 評分 ( ±s )Tab.2 The comparison of JOA, VAS, ODI ( ±s )

項目 Coflex 組 ( n＝39 ) 融合組 ( n＝43 ) Coflex 組 ( n＝39 ) 融合組 ( n＝43 ) t 值 P 值術(shù)前 末次隨訪 t 值 P 值 術(shù)前 末次隨訪 t 值 P 值 末次隨訪后較術(shù)前改變 末次隨訪較術(shù)前改變JOA 11.84±2.4525.87±2.06-25.90 ＜ 0.001 11.00±2.0124.23±3.27 21.82 ＜ 0.001 14.02±3.46 13.23±3.78 0.968 0.317 ODI 41.94±3.26 4.58±1.77 66.99 ＜ 0.001 42.92±2.10 4.66±1.45 89.06 ＜ 0.001 37.35±3.48 38.25±2.68 1.275 0.159 VAS 7.33±1.08 1.92±0.62 26.57 ＜ 0.001 7.41±0.93 2.30±0.97 22.02 ＜ 0.001 -5.41±1.27 -5.10±1.44 0.997 0.295

圖1 Coflex 組：椎間隙高度丟失量 = 術(shù)前椎間隙高度 ( a ) - 末次隨訪椎間隙高度 ( d )；椎間活動度增加量 = 末次隨訪椎間活動度( e - f ) - 術(shù)前椎間活動度 ( b - c )。術(shù)前 L3～4 及 L5～S1 椎間隙高度 ( 圖 a ) 較末次隨訪 ( 圖 d ) 有丟失；術(shù)前 L3～4 及 L5～S1 椎間活動度( 圖 b、c ) 較末次隨訪有增加 ( 圖 e、f )圖2 融合組：椎間隙高度丟失量 = 術(shù)前椎間隙高度 ( a ) - 末次隨訪椎間隙高度 ( d )；椎間活動度增加量 = 末次隨訪椎間活動度( e - f ) - 術(shù)前椎間活動度 ( b - c )。術(shù)前 L3～4 及 L5～S1 椎間隙高度 ( 圖 a ) 較末次隨訪 ( 圖 d ) 有丟失；術(shù)前 L3～4 及 L5～S1 椎間活動度( 圖 b、c ) 較末次隨訪有增加 ( 圖 e、f )Fig.1 Coflex Group: loss of intervertebral height = intervertebral height preoperatively ( a ) - intervertebral height at the latest follow-up ( d );The range of increased intervertebral motion = the range of intervertebral motion at the latest follow-up ( e - f ) - the range of intervertebral motion preoperatively ( b - c ). The intervertebral height preoperatively L3-4, L5 - S1 ( Figure a ), at the latest follow-up ( Figure d ), height loss exited. The intervertebral motion at the latest follow-up ( Figure e, f ) increased comparing with the data preoperatively ( Figure b, c )Fig.2 Fusion Group: loss of intervertebral height = intervertebral height preoperatively ( a ) - intervertebral height at the latest follow-up ( d );The range of increased intervertebral motion = the range of intervertebral motion at the latest follow-up ( e - f ) - the range of intervertebral motion preoperatively ( b - c ). The intervertebral height preoperatively L3-4, L5 - S1 ( Figure a ), at the latest follow-up ( Figure d ), height loss exited. The intervertebral motion at the latest follow-up ( Figure e, f ) increased comparing with the data preoperatively ( Figure b, c )

Coflex 組和融合組隨訪過程中鄰近節(jié)段椎間活動均增加，兩組間椎間活動度增加量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01 ) ( 表 4 )。

末次隨訪時，融合組上下鄰近節(jié)段椎間盤Pfirrmann 分級進(jìn)展較 Coflex 組明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 5 )。

術(shù)后并發(fā)癥：Coflex 組 4 例接受二次手術(shù)：1 例因臨床癥狀型 ASD ( L3～4椎間盤突出 ) 行髓核摘除術(shù)，2 例隨訪過程中 L4～5椎間盤突出復(fù)發(fā)，行融合術(shù)，1 例術(shù)后半年活動時突發(fā)劇烈腰痛，X 線提示上位棘突 ( L4) 骨折，行腰椎融合術(shù)。融合組 3 例接受二次手術(shù)：2 例 L5～S1椎管退變性狹窄，1 例L3～4DLSS 伴椎間盤突出。末次隨訪時，Coflex 組6 例 L4棘突出現(xiàn)骨吸收；4 例在屈曲位 X 線片上有L4棘突固定端的松動，但患者均無主訴腰痛等不適( 表 6 )。

討 論

臨床上，DLSS 常采用椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療，但其創(chuàng)傷大、出血多、ASD 越來越受到重視[4-6]。針對這種情況，有學(xué)者提出非融合固定理念，采用彈性固定的方法，保留手術(shù)節(jié)段活動范圍、減少椎間盤負(fù)荷及 ASD 的幾率[7-8]。常用的有人工椎間盤、棘突間撐開裝置 ( interspinous process distraction device，IPD ) 以及基于椎弓根釘技術(shù)的彈性固定系統(tǒng)等[9]。IPD 相對更微創(chuàng)，出血更少，恢復(fù)更快等優(yōu)點受到重視，20 世紀(jì) 90 年代，Jacques Samani 發(fā)明了棘突間 U 形固定裝置，并在臨床治療中取得良好的效果[10]。2005 年，Paradigm Spine 公司對該裝置進(jìn)行改進(jìn)，并命名為 Coflex，它保留手術(shù)節(jié)段的伸屈運動功能，同時限制過度的伸屈活動，是一種動態(tài)穩(wěn)定裝置[11]，該系統(tǒng)的多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗已獲美國 FDA 研究性器械豁免批準(zhǔn)[5]。Richter 等[9]統(tǒng)計了最大樣本的 Coflex 手術(shù)，近 14 000 例的臨床應(yīng)用，研究表明 Coflex 治療退行性腰椎疾病取得良好的臨床療效；Davis 等[5]研究顯示，Coflex 手術(shù)后功能改善情況與融合手術(shù)接近，并且 Coflex 手術(shù)創(chuàng)傷更小、安全性更高；Errico 等[12]在隨訪中長期的 Coflex 臨床療效顯示，92% 的患者對治療結(jié)果表示滿意或非常滿意。目前關(guān)于 Coflex手術(shù)＞7 年以上的臨床療效報告非常少，本研究隨訪比較了＞7 年的 Coflex 手術(shù)和融合手術(shù)的臨床療效，結(jié)果顯示：Coflex 組和融合組末次隨訪時，JOA、ODI、VAS 評分值均較術(shù)前有顯著改善，兩組均能獲得良好的臨床療效。Coflex 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于融合組，這可能與 Coflex 手術(shù)對骨性結(jié)構(gòu)切除和椎旁肌剝離等較少相關(guān)，說明 Coflex 手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，與近期的臨床薈萃分析結(jié)果一致[13]。

表3 鄰近節(jié)段椎間隙高度丟失量兩組比較 ( ±s，mm )Tab.3 The comparison of intervertebral height loss of adjacent segments ( ±s, mm )

表3 鄰近節(jié)段椎間隙高度丟失量兩組比較 ( ±s，mm )Tab.3 The comparison of intervertebral height loss of adjacent segments ( ±s, mm )

項目 Coflex 組 ( n＝39 ) 融合組 ( n＝43 ) t 值 P 值L3～4 1.78±0.70 4.30±0.87 13.92 ＜ 0.01 L5～S1 1.48±0.38 2.69±0.49 12.12 ＜ 0.01

表4 鄰近節(jié)段椎間活動度增加量兩組比較 ( ±s，° )Tab.4 The comparison of the increased range of intervertebral motion of adjacent segments ( ±s, ° )

表4 鄰近節(jié)段椎間活動度增加量兩組比較 ( ±s，° )Tab.4 The comparison of the increased range of intervertebral motion of adjacent segments ( ±s, ° )

項目 Coflex 組 ( n＝39 ) 融合組 ( n＝43 ) t 值 P 值L3～4 3.05±1.30 4.03±0.34 -4.60 ＜ 0.01 L5～S1 3.04±1.24 4.01±0.33 -4.71 ＜ 0.01

表5 兩組術(shù)前及末次隨訪時鄰近節(jié)段椎間盤 Pfirrmann 分級 ( 例 )Tab.5 The comparison of Pfirrmann grading of the adjacent segments ( case )

表6 兩組因 ASD 再手術(shù)率的比較 ( 例 )Tab.6 The comparison of the reoperation rate for adjacent segment degeneration ( case )

腰椎椎管減壓椎間融合術(shù)已廣泛用于治療DLSS，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)融合術(shù)后 ASD[14-16]。Alentado等[17]研究發(fā)現(xiàn)，9% 的融合術(shù)后患者因 ASD 行二次手術(shù)治療。目前關(guān)于 ASD 的病理機(jī)制仍不明確，和多種因素相關(guān)[18]?；A(chǔ)研究證實，椎間盤髓核細(xì)胞的退變是發(fā)生 ASD 的內(nèi)在因素[19-20]，椎間盤壓力增加是加速退變的重要原因[21]，生物力學(xué)研究表明：融合手術(shù)后相鄰節(jié)段應(yīng)力增加、活動幅度加大，在其它因素的綜合作用下會引起或加速 ASD[8]。Meta 分析顯示，腰椎融合術(shù)后影像學(xué)上 ASD 發(fā)生率在 21.3%～31.9%，出現(xiàn)臨床癥狀的 ASD 在 6.4%～10.7%[22]，且隨訪時間越長，ASD 發(fā)生率越高。Park等[23]研究部分 10 年以上隨訪病例，結(jié)果顯示融合術(shù)后影像學(xué) ASD 發(fā)生率高達(dá) 100%，在本組研究中，筆者采用鄰近節(jié)段椎間活動度改變來評估鄰近節(jié)段的應(yīng)力情況；采用鄰近節(jié)段椎間高度改變和鄰近節(jié)段椎間盤 Pfirrmann 分級進(jìn)展情況來評估 ASD。末次隨訪時，Coflex 組和融合組鄰近節(jié)段活動度均較術(shù)前增加，但 Coflex 組的椎間活動度增加量少于融合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這結(jié)果說明：和融合術(shù)相比，Coflex 手術(shù)后鄰近節(jié)段應(yīng)力小于融合組，能減少鄰近節(jié)段的應(yīng)力集中。生物力學(xué)研究表明，Coflex 裝置能避免鄰近節(jié)段應(yīng)力過多集中，有利相鄰節(jié)段的保護(hù)[24]。Bae 等[25]進(jìn)行了前瞻性、多中心隨機(jī)對照研究也顯示：與 Coflex 手術(shù)比較，融合手術(shù)鄰近節(jié)段的活動度增加，可能加速 ASD 的發(fā)生。同樣，在本組研究中 Coflex 組和融合組椎間隙高度均較術(shù)前有所丟失，Pfirrmann 分級均有不同程度的進(jìn)展，隨診時間的延長，無論是 Coflex 手術(shù)還是融合手術(shù)，ASD 均會發(fā)生，只是發(fā)生的嚴(yán)重程度不一樣而已。相比融合組，Coflex 組椎間隙高度丟失和 Pfirrmann 分級進(jìn)展均明顯低于融合組，這說明 Coflex 手術(shù)能延緩或者減少 ASD 的發(fā)生 ( 圖 3 )，可見 Coflex 手術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤退變程度要小于融合手術(shù)。有學(xué)者報告：棘突間動態(tài)穩(wěn)定裝置鄰近節(jié)段有一定的保護(hù)作用，能延緩或者減少 ASD 的發(fā)生，非融合的生物力學(xué)報告也優(yōu)于融合術(shù)[12,26]。

雖然 Coflex 手術(shù)患者在末次隨訪中仍取得良好的臨床療效，且能延緩或者減少 ASD 的發(fā)生，但其并發(fā)癥也不容忽視，在本組研究中，Coflex 組 4 例接受二次手術(shù)：1 例因臨床癥狀型 ASD ( L3～4椎間盤突出 ) 行髓核摘除術(shù)，2 例隨訪過程中 L4～5椎間盤突出復(fù)發(fā)，行融合術(shù)，1 例術(shù)后半年活動時突發(fā)劇烈腰痛，X 線提示上位棘突 ( L4) 骨折，行腰椎融合術(shù)。再手術(shù)率達(dá) 10.3%，而融合組的再手術(shù)率只有7.0%。Lee 等[27]系統(tǒng)性地回顧了 Coflex 等在內(nèi)的棘突間穩(wěn)定裝置臨床應(yīng)用的并發(fā)癥發(fā)生率 ≤ 32.3%，翻修率也高于融合手術(shù)。末次隨訪時，Coflex 組 6 例L4棘突出現(xiàn)骨吸收；4 例在屈曲位片上有 L4棘突固定端的松動，患者均無主訴腰痛等不適，可見 Coflex手術(shù)的植入物相關(guān)的并發(fā)癥并不少見。筆者分析認(rèn)為，這可能是由于 Coflex 裝置植入深度不夠，應(yīng)該將 Coflex 裝置到椎板間隙之間，而不是單純的棘突間隙，當(dāng)植入深度不夠時會加大棘突的應(yīng)力，而棘突骨質(zhì)不足以穩(wěn)定 Coflex 裝置，所以出現(xiàn)骨質(zhì)吸收、假體松動，甚至棘突骨折的可能。當(dāng)然，手術(shù)節(jié)段的椎間盤高度以及活動度的下降，也可能帶來棘突骨折、假體移位等并發(fā)癥[28]。

綜上所述，Coflex 手術(shù)和融合手術(shù)在治療 DLSS均能取得良好的臨床療效，7 年隨訪臨床滿意，Coflex 組在近期具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。Coflex 手術(shù)比融合手術(shù)更能維持鄰近節(jié)段穩(wěn)定性和椎間高度，而且能延緩或者減少 ASD 的發(fā)生，但其再手術(shù)率較高，而且 Coflex 手術(shù)的患者植入物相關(guān)并發(fā)癥并不少見。

圖3 融合組手術(shù)病例 a：術(shù)前 L3～4 Pfirrmann 分級 III 級，L5～S1 III 級；b：末次隨訪時 L3～4 Pfirrmann 分級 IV 級，L5～S1 IV 級。Coflex 手術(shù)病例：c：術(shù)前 L3～4 Pfirrmann 分級 III 級，L5～S1 III 級；d：末次隨訪時 L3～4 Pfirrmann 分級 III 級，L5～S1 IV 級Fig.3 Fusion Group a: Pfirrmann grade III in L3-4, grade III in L5 - S1 preoperatively; b: At the latest follow-up, Pfirrmann grade IV in L3-4, grade IV in L5 - S1. Coflex group; c: Pfirrmann grade III in L3-4, grade III in L5 - S1 preoperatively; d: At the latest follow-up, Pfirrmann grade III in L3-4,grade IV in L5 - S1

[1] Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, et al. An evidencebased clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update)[J]. Spine J, 2013,13(7):734-743.

[2] Ghiselli G, Wang JC, Bhatia NN, et al. Adjacent segment degeneration in the lumbar spine[J]. J Bone Joint Surg Am,2004, 86-A(7):1497-1503.

[3] Cheh G, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Adjacent segment disease followinglumbar / thoracolumbar fusion with pedicle screw instrumentation: a minimum 5-year follow-up[J]. Spine,2007, 32(20):2253-2257.

[4] Alentado VJ, Lubelski D, Healy AT, et al. Predisposing characteristics of adjacent segment disease after lumbar fusion[J]. Spine, 2016, 41(14):1167-1172.

[5] Davis RJ, Errico TJ, Bae H, et al. Decompression and Coflex interlaminar stabilization compared with decompression and instrumented spinal fusion for spinal stenosis and lowgrade degenerative spondylolisthesis: two-year results from the prospective, randomized, multicenter, Food and Drug Administration Investigational Device Exemption trial[J].Spine, 2013, 38(18):1529-1539.

[6] Chen HC, Wu JL, Huang SC, et al. Biomechanical evaluation of a novel pedicle screw-based interspinous spacer: A finite element analysis[J]. Med Eng Phys, 2017, 46:27-32.

[7] Musacchio MJ, Lauryssen C, Davis RJ, et al. Evaluation of decompression and interlaminar stabilization compared with decompression and fusion for the treatment of lumbar spinal stenosis: 5-year follow-up of a prospective, randomized,controlled trial[J]. Int J Spine Surg, 2016, 10:6.

[8] Lawrence BD, Wang J, Arnold PM, et al. Predicting the risk of adjacent segment pathology after lumbar fusion: a systematic review[J]. Spine, 2012, 37(Suppl 22):S123-132.

[9] Richter A, Schutz C, Hauck M, et al. Does an interspinous device (Coflex) improve the outcome of decompressive surgery in lumbar spinal stenosis? One-year follow up of a prospective case control study of 60 patients[J]. Eur Spine J, 2010,19(2):283-289.

[10] Adelt D. The interspinous U implant (now Coflex): longterm outcome, study overview and differential indication[J].Orthopade, 2010, 39(6):595-601.

[11] Tsai KJ, Murakami H, Lowery GL, et al. A biomechanical evaluation of an interspinous device (Coflex) used to stabilize the lumbar spine[J]. J Surg Orthop Adv, 2006, 15(3):167-172.

[12] Errico TJ, Kamerlink JR, Quirno M, et al. Survivorship of coflex interlaminar-interspinous implant[J]. SAS J, 2009,3(2):59-67.

[13] Kuang MJ, Ma JX, Ma XL. Decompression and coflex interlaminar stabilization compared with conventional surgical procedures for lumbar spinal stenosis: A systematic review and meta-analysis[J]. Int J Surg, 2017, 45:164-165.

[14] Celestre PC, Montgomery SR, Kupperman AI, et al. Lumbar clinical adjacent segment pathology: predilection for proximal levels[J]. Spine, 2014, 39(2):172-176.

[15] Hikata T, Kamata M, Furukawa M. Risk factors for adjacent segment disease after posterior lumbar interbody fusion and efficacy of simultaneous decompression surgery for symptomatic adjacent segment disease[J]. J Spinal Disord Tech,2014, 27(2):70-75.

[16] Sears WR, Sergides IG, Kazemi N, et al. Incidence and prevalence of surgery at segments adjacent to a previous posterior lumbar arthrodesis[J]. Spine J, 2011, 11(1):11-20.

[17] Alentado VJ, Lubelski D, Healy AT, et al. Predisposing characteristics of adjacent segment disease after lumbar fusion[J]. Spine, 2016, 41(14):1167-1172.

[18] Kim JY, Ryu DS, Paik HK, et al. Paraspinal muscle, facet joint, and disc problems: risk factors for adjacent segment degeneration after lumbar fusion[J]. Spine J, 2016, 16(7):867-875.

[19] Soukane DM, Shirazi-Adl A, Urban JP. Computation of coupled diffusion of oxygen, glucose and lactic acid in an intervertebral disc[J]. J Biomech, 2007, 40(12):2645-2654.

[20] Galbusera F, van Rijsbergen M, Ito K, et al. Ageing and degenerative changes of the intervertebral disc and their impact on spinal flexibility[J]. Eur Spine J, 2014, 23(Suppl 3):S324-332.

[21] Adams MA, Dolan P. Intervertebral disc degeneration: evidence for two distinct phenotypes[J]. J Anat, 2012, 221(6):497-506.

[22] Xia XP, Chen HL, Cheng HB. Prevalence of adjacent segment degeneration after spine surgery: a systematic review and metaanalysis[J]. Spine, 2013, 38(7):597-608.

[23] Park P, Garton HJ, Gala VC, et al. Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature[J].Spine, 2004, 29(17):1938-1944.

[24] Kafer W, Cakir B, Midderhoff S, et al. Circumferential dynamic stabilization of the lumbar spine: a biomechanical analysis[J].Eur Spine J, 2014, 23(11):2330-2339.

[25] Bae HW, Davis RJ, Lauryssen C, et al. Three-year followup of the prospective, randomized, controlled trial of coflex interlaminar stabilization vs instrumented fusion in patients with lumbar stenosis[J]. Neurosurgery, 2016, 79(2):169-181.

[26] Errico TJ, Kamerlink JR, Quirno M, et al. Survivorship of coflex interlaminar-interspinous implant[J]. SAS J, 2009, 3(2):59-67.

[27] Lee SH, Seol A, Cho TY, et al. A systematic review of interspinous dynamic stabilization[J]. Clin Orthop Surg, 2015,7(3):323-329.

[28] Lee N, Shin DA, Kim KN, et al. Paradoxical radiographic changes of coflex interspinous device with minimum 2-year follow-up in lumbar spinal stenosis[J]. World Neurosurg, 2016,85:177-184.