不明原因腹水患者266例病因及臨床特點(diǎn)分析療

孫艷麗等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.40

摘要 目的：探討不明原因腹水患者的病因及臨床特點(diǎn)。方法：收治腹水原因待查患者266例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：病因構(gòu)成中，惡性腫瘤所占比例最高。男性惡性腹水中以消化系統(tǒng)腫瘤占首位，較女性更常見（P<0.01）；女性惡性腹水以婦科惡性腫瘤占首位；男性結(jié)核性腹水較女性更常見（P<0.01）。青年組腹水主要以結(jié)核性為主，明顯高于中年組及老年組（P<0.01）；中年組和老年組腹水以惡性為主，明顯高于青年組（P<0.05）。體重減輕在惡性腹水組及結(jié)核性腹水組中顯著高于肝硬化組（P<0.01）；納差癥狀在惡性腹水組中高于肝硬化組和結(jié)核組（P<0.05）；肝硬化腹水組出現(xiàn)浮腫癥狀顯著高于惡性腹水組及結(jié)核性腹水組（P<0.01）；結(jié)核性腹水組出現(xiàn)發(fā)熱癥狀顯著高于肝硬化組和惡性組（P<0.01）。結(jié)論：以不明原因腹水起病的患者要注意排查惡性腫瘤，男性尤其要注意排查消化系統(tǒng)腫瘤，女性要注意排查婦科腫瘤；青年患者，尤其是男性要注意排除結(jié)核。

關(guān)鍵詞 腹水；病因；性別；年齡；臨床表現(xiàn)

腹水是臨床上常見的病癥，全身各個(gè)系統(tǒng)疾病都可能引起腹水，這更增加了對腹水的病因診斷及早期良惡性病變鑒別的難度。然而不同病因?qū)е碌母顾委煼椒ê皖A(yù)后不盡相同，故病因診斷尤為重要。關(guān)于腹水病因及良惡性腹水鑒別診斷的研究很多，目前關(guān)于不明原因腹水病因的鑒別診斷仍然是臨床工作中所面臨的一個(gè)難題。本文主要通過回顧性分析本院266例以“腹水原因待查”收住院的病例的臨床特點(diǎn)，希望為臨床以不明原因腹水為主要表現(xiàn)的疾病提供診斷思路和參考信息。

資料與方法

2012年1月-2017年2月收治腹水原因待查患者266例。所有病例經(jīng)過嚴(yán)格篩選，入院時(shí)有明確病因者除外。其中男133例，女133例；年齡14～89歲，平均（58±19）歲。回顧性分析其臨床資料。

方法：因“腹水原因待查”的入院患者，在出院時(shí)已明確病因。本文按照病因分為5組，分別為惡性腹水組、肝硬化腹水組、結(jié)核性腹水組、其他性質(zhì)腹水組和肝小靜脈閉塞癥腹水組。分析所有患者的一般資料，包括病因構(gòu)成、性別、年齡、臨床表現(xiàn)，并按病因、性別、年齡等分組進(jìn)行比較分析，觀察這些指標(biāo)差別是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

腹水的病因構(gòu)成：266例不明原因腹水患者的病因構(gòu)成，見表1。

惡性腹水105例（39.5%），以消化系統(tǒng)腫瘤最為多見，占惡性腹水的50.5%，見表2。

肝硬化腹水56例（21.1%），以隱源性肝硬化多見（46.4%），見表3。

結(jié)核性腹水48例（18.0%）；其他性質(zhì)腹水44例（16.5%），其他性質(zhì)疾病所占比例，見表4。

肝小靜脈閉塞癥腹水組13例（4.9%）。

性別與腹水病因構(gòu)成：惡性腹水患者105例，其中男47例（39.5%），患消化系統(tǒng)腫瘤33例（70.2%），排首位；女58例（43.6%），其中患婦科惡性腫瘤23例（39.7%），排第1位；其次患消化系統(tǒng)惡性腫瘤20例（34.5%），排第2位。通過分析消化系統(tǒng)腫瘤的男女患者病因構(gòu)成，得出男性消化系統(tǒng)腫瘤所致腹水較女性更常見（P<0.01）。肝硬化腹水患者56例，男27例，女29例，男女比例1：1.1。結(jié)核性腹水患者48例，男33例（24.8%），女15例（11.3%），男女比例1：0.45；分析結(jié)核性腹水患者性別與腹水病因構(gòu)成的關(guān)系得出男性結(jié)核性腹水較女性更常見（P<0.01）。其余病因構(gòu)成在不同性別中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

年齡與腹水病因構(gòu)成：結(jié)核性腹水組平均年齡（39±20）歲，較其他各組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。再按照不同年齡段分為青年組（<40歲）、中年組（40～59歲）和老年組（≥60歲）組進(jìn)行腹水的病因構(gòu)成分析，青年組腹水主要以結(jié)核性為主（59.2%），明顯高于中年組（12.5%）及老年組（6.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。中年組和老年組腹水以惡性為主，分別占40.3%、49.0%，與青年組惡性腹水（10.2%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其他性質(zhì)腹水及肝硬化腹水在各年齡組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝小靜脈閉塞癥由于樣本量較少，暫未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但可以看出，其在老年組所占比例較高。不同年齡段腹水病因構(gòu)成，見表5。

臨床表現(xiàn)：現(xiàn)將惡性、肝硬化性及結(jié)核性腹水患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較。其他性質(zhì)腹水患者由于涉及病因多而復(fù)雜，肝小靜脈閉塞癥由于樣本量較少，暫不予統(tǒng)計(jì)分析。這3組腹水患者中主要的臨床表現(xiàn)有腹脹、體重下降、腹痛、納差、浮腫、乏力、發(fā)熱、腹瀉、腹部包塊。體重下降、納差、浮腫、發(fā)熱的發(fā)生率在3組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述癥狀在3組間進(jìn)行兩兩比較得出：體重減輕在惡性腹水組（60.0%）及結(jié)核性腹水組（47.9%）中顯著高于肝硬化腹水組（21.4%）（P<0.01）；納差癥狀（41.0%）在惡性腹水組患者中高于肝硬化腹水組（25.0%）和結(jié)核性腹水組（22.9%）（P<0.05）；肝硬化腹水組出現(xiàn)浮腫癥狀（46.4%）顯著高于惡性腹水組（12.4%）及結(jié)核性腹水組（8.3%）（P<0.01）；結(jié)核性腹水組出現(xiàn)發(fā)熱癥狀（41.7%）顯著高于肝硬化腹水組（0）和惡性腹水組（2.9%）（P<0.01）。腹脹、腹痛、乏力、腹瀉癥狀3組之間發(fā)生率的對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹部包塊病例數(shù)少，未做統(tǒng)計(jì)分析。惡性、肝硬化性、結(jié)核性腹水組癥狀、體征比較，見表6。endprint

討論

臨床上能夠引起腹水的病因有很多，包括腫瘤、結(jié)核、肝小靜脈閉塞癥、肝源性疾病、心源性疾病、腎源性疾病、胰腺疾病、結(jié)締組織病、嗜酸性胃腸炎、POEMS綜合征、低蛋白血癥等，基本涵蓋全身各個(gè)系統(tǒng)的疾病，進(jìn)一步增加了對不明原因腹水診斷的難度。為了更好地闡述腹水的病因構(gòu)成，以幫助臨床對該疾病進(jìn)行針對性處理，本文通過收集臨床資料回顧分析得出，惡性腹水所占比例最高，隨后依次為肝硬化腹水、結(jié)核性腹水、其他性質(zhì)腹水及肝小靜脈閉塞癥引起腹水。

本研究中惡性腹水為不明原因腹水的第1位原因（39.5%），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。消化系統(tǒng)來源的惡性腫瘤最多見，占惡性腹水的50.5%，其中又以胃癌（21.0%）占多數(shù)；其次是女性婦科惡性腫瘤（21.9%），其中以卵巢癌（19.0%）占多數(shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。因此對惡性腹水患者應(yīng)注意排除消化系統(tǒng)腫瘤的可能；女性腹水患者也應(yīng)注意行盆腔、婦科等相關(guān)檢查以排查婦科相關(guān)惡性腫瘤，如已婚婦女可行陰道超聲，必要時(shí)可行診斷性刮宮病理檢查。另外，對惡性腹水患者性別進(jìn)行分析得出，男性消化系統(tǒng)腫瘤占男性惡性腹水病例的70.2%，排首位；女性患者婦科惡性腫瘤占女性惡性腹水病例的39.7%，排第1位。男性消化系統(tǒng)腫瘤所致腹水較女性更常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究中還有相當(dāng)一部分惡性腹水患者屬病灶不明的腹腔轉(zhuǎn)移癌（18.1%），文獻(xiàn)報(bào)道有20%左右的惡性腹水原因不明，這也進(jìn)一步說明對于惡性腹水，原發(fā)病因診斷有待進(jìn)一步提高，惡性腫瘤仍是醫(yī)療界需要不斷攻破的難題。有助于明確惡性腹水性質(zhì)及尋找原發(fā)病灶，檢查主要有腹水常規(guī)、生化、血清腹水腫瘤標(biāo)記物檢測、腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢測及染色體檢查、影像學(xué)、消化道內(nèi)鏡檢查、腹膜活檢等。有報(bào)道指出CT引導(dǎo)下腹膜活檢診斷腹水病例的敏感度88.35%，特異度100%，是一種安全、有效的方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)人體自然腔道（如口腔、陰道、肛門、臍部等）內(nèi)鏡手術(shù)在世界范圍內(nèi)得到肯定。經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道可將其應(yīng)用于不明原因腹水的腹腔探查。

近年來全球肝硬化的發(fā)病率有增加的趨勢，腹水是其主要的合并癥，也是肝硬化患者住院的主要原因之一。國內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道，引起腹水首要病因是肝硬化，本研究肝硬化性腹水排第2位（21.1%）?？紤]臨床上對肝硬化引起腹水的不斷研究，一部分腹水患者通過詢問病史并結(jié)合肝功能、腹水性質(zhì)檢查及肝臟B超、CT等影像學(xué)檢查不難對肝硬化做出診斷，因此對于不明原因腹水患者，肝硬化所占比例有下降趨勢。本研究56例肝硬化腹水病例中，隱源性肝硬化最多見（46.4%）。隱源性肝硬化指的是在進(jìn)行全面評估后，仍未能明確病因的肝硬化，患者可無癥狀多年，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)常為晚期。有學(xué)者報(bào)道，隱源性肝硬化占肝硬化的5%～30%。

近年來，由于人口流動(dòng)、人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)核性腹膜炎發(fā)病率有上升趨勢。由于結(jié)核性腹膜炎起病快慢不一，臨床癥狀、體征多不典型，故易導(dǎo)致該疾病的漏診和誤診。結(jié)核性腹膜炎合并腹水已發(fā)展成為臨床常見病癥。臨床常用的檢測手段包括PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體等靈敏度及特異度均不高；腹水中找到結(jié)核桿菌或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但陽性率極低。超聲、CT、內(nèi)鏡等檢查對結(jié)核性腹膜炎的鑒別診斷有一定價(jià)值。診斷性抗結(jié)核治療有效，也具有診斷意義。本研究結(jié)核性腹水為第3位病因（18.0%），有學(xué)者報(bào)道提出不明原因腹水以結(jié)核（46.6%）最多見，考慮與疾病的地區(qū)差異有關(guān)。對該腹水患者進(jìn)行年齡分析得出，結(jié)核性腹水組的平均年齡在其他各組病因中年齡最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。<40歲的患者腹水病因以結(jié)核性（59.2%）為主，40～60歲的患者及>60歲患者腹水病因以惡性腫瘤為主，分別占40.3%、49.0%。另外，對性別進(jìn)行分析，男性結(jié)核性腹水較女性更常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以對于青年腹水患者，尤其是男性，可首先考慮結(jié)核；對于中老年腹水患者考慮惡性病變可能性大。

本研究中不明原因腹水排第4位的是其他性質(zhì)腹水（16.5%）。對其具體病因進(jìn)行分析，其中包括心功能不全9例（15.8%），所占比例最高，因此對于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者，如高血壓、心臟瓣膜病等，應(yīng)注意檢測心功能相關(guān)指標(biāo)以排除心源性腹水可能；其次的病因包括嗜酸細(xì)胞性胃腸炎8例（14.0%），其臨床表現(xiàn)較常見的為腹痛、腹瀉，多缺乏特異性，診斷線索常為血液中嗜酸性粒細(xì)胞增多，確診依賴消化道內(nèi)鏡下取病理活檢；低蛋白血癥6例（10.5%），其常見原因有蛋白攝入不足、吸收障礙、胃腸道丟失過多、機(jī)體合成障礙等，多表現(xiàn)為水腫、乏力、腹脹、腹瀉等；原發(fā)性腹膜炎4例（7.0%），典型者可有腹膜刺激征表現(xiàn)，無典型表現(xiàn)者可進(jìn)一步通過血常規(guī)、腹水性質(zhì)的確定及腹水培養(yǎng)等進(jìn)一步確診。這也證實(shí)了腹水產(chǎn)生的原因復(fù)雜多樣，加大了對于不明原因腹水診斷的難度，除了考慮導(dǎo)致腹水的常見原因外，更應(yīng)了解患者病史，掌握腹水產(chǎn)生的機(jī)制，從患者的整體情況入手，全方位思考和診斷疾病。

本研究中不明原因腹水中排第5位的是肝小靜脈閉塞癥（4.9%）。該疾病尚無有效的治療方法，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要。因此對有明確服用土三七史，其臨床表現(xiàn)以腹水為主，同時(shí)伴有不同程度的肝大及肝功能異常，結(jié)合肝臟CT可臨床診斷，肝臟穿刺病例檢查可確診。同時(shí)應(yīng)提倡土三七等中草藥的規(guī)范使用，在使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測其不良反應(yīng)，若發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就診和治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對群眾進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教，普及草藥常識(shí)，避免此類情況的發(fā)生。

最后，本研究對于不明原因腹水患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析。腹水常是很多疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，患者的首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為腹脹、腹痛等腹部不適。有文獻(xiàn)報(bào)道，惡性腹水組體重下降（48.71%）明顯高于結(jié)核性及肝硬化性腹水組，結(jié)核性腹水組患者發(fā)熱（59.09%）癥狀明顯高于惡性腹水組和肝硬化腹水組。本研究發(fā)現(xiàn)惡性腹水、肝硬化腹水及結(jié)核性腹水組當(dāng)中，出現(xiàn)的癥狀盡管有很多重疊，但仍有一些區(qū)別，如體重減輕在惡性腹水組（60.0%）及結(jié)核性腹水組（47.9%）中顯著高于肝硬化腹水組（21.4%）；納差癥狀在惡性腹水組患者（41.0%）中高于肝硬化腹水組（25.O%）和結(jié)核性腹水組（22.9%）；肝硬化腹水組出現(xiàn)浮腫癥狀（46.4%）顯著高于惡性腹水組（12.4%）及結(jié)核性腹水組（8.3%）；結(jié)核性腹水組出現(xiàn)發(fā)熱癥狀（41.7%）顯著高于肝硬化組（0）和惡性組（2.9%）。與文獻(xiàn)報(bào)道有所異同。臨床上惡性腹水多屬晚期病變，早期多無明顯的癥狀、體征，當(dāng)出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)明顯腹部體征，并伴有乏力、納差、消瘦等全身表現(xiàn)，而大部分癥狀無明顯特異性，本文分析得出一部分臨床表現(xiàn)在診斷疾病中有一定參考意義，所以這些癥狀結(jié)合臨床其他資料對腹水病因診斷有一定價(jià)值。

綜上所述，隨著醫(yī)療水平的提高，對于不明原因腹水患者的病因診斷，大部分患者可明確診斷，及時(shí)干預(yù)治療。但隨著人體內(nèi)在及生活環(huán)境等外在因素的改變，疾病的種類及在人群中的構(gòu)成也發(fā)生著變化，一些少見病、罕見病也逐漸被認(rèn)識(shí)，也要求醫(yī)務(wù)工作者及基礎(chǔ)研究者要不斷探究與總結(jié)，努力尋求高度敏感及特異性的檢查方法并應(yīng)用于臨床診斷。endprint