腦外科重癥患者并發(fā)高滲高糖非酮癥昏迷的觀察及護(hù)理分析

桂淑珍+楊曉蘭+萬(wàn)承賢

摘 要：目的 探討腦外科重癥并發(fā)高滲性高血糖非酮癥昏迷護(hù)理方法。方法 動(dòng)態(tài)觀察病情變化及急救護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)早治療，及時(shí)采用輸液和胃管補(bǔ)液相結(jié)合治療，控制血糖及感染和治療并發(fā)癥。結(jié)果 采取上述治療及護(hù)理后， 11例患者中有7例患者在第10～18 d高血糖高滲狀態(tài)得到糾正，繼續(xù)以上治療方案最終各項(xiàng)指標(biāo)均正常，治愈出院；2例放棄治療自動(dòng)出院；2例肺部感染合并多器官衰竭死亡。結(jié)論 早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，得到及時(shí)有效的救治和護(hù)理，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腦外科重癥；高滲高糖非酮癥昏迷；急救護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.063

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0160-03

Observation and Nursing Care of Patients with Severe Brain Surgery Complicated with Hyperosmolar Hyperketose and Nonketotic Coma

GUI Shu-zhen，YANG Xiao-lan，WAN Cheng-xian

（Department of Cerebral Surgery，Intensive Care Unit，Jiangxi Provincial People's Hospital，Nanchang 330006，Jiangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the non-ketotic coma nursing of hypertensive hyperglycemia in patients with severe brain surgery.Methods The changes of the disease and emergency nursing were observed dynamically.Early detection and early treatment were found.The combination of infusion and gastric tube rehydration was used in time to control blood sugar，infection and treatment of complications.Results After taking the above treatment and nursing care， 7 out of 11 patients were corrected in hyperglycemia state on the 10th to 18th d.All the above indexes were normal after the above treatment and were cured and discharged； 2 patients gave up the treatment and discharged automatically；2 cases of pulmonary infection with multiple organ failure died.Conclusion Early detection and timely treatment，active treatment of primary disease and complications.Timely and effective treatment and nursing is the key to improve the success rate.

Key words：Severe department of cerebral surgery；Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic coma；Emergency nursing

腦外科重癥并發(fā)高滲性高血糖非酮癥昏迷（Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic coma，HHNC）是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床發(fā)生容易被原癥狀隱匿，并且患者本身大部分無(wú)糖尿病史，不容易被發(fā)現(xiàn)。所以，臨床中很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生病死率極高[1]。常見病情急促，死亡率可達(dá)到50%～70%[2]。早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，是提高搶救成功的關(guān)健，現(xiàn)將我科監(jiān)護(hù)室從2015年10月～2017年1月收治的發(fā)生高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者11例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科監(jiān)護(hù)室從2015年10月～2017年1月收治的患者中共發(fā)生高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者11例，男性8例，女性3例，年齡42～76歲，平均年齡（55.2±7.5）歲。重癥顱腦損傷6例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2例，高血壓腦出血3例。患者無(wú)糖尿病史，入院后均使用大劑量脫水劑，分別于傷后或術(shù)后1～12 d出現(xiàn)不同程度脫水，發(fā)生HHNC并發(fā)癥。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)科HHNC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①血糖≥33.3 mmol/L；②血滲透壓≥350 mmol/L；③尿糖3～4+，酮體陰性或弱陽(yáng)性；④有不同程度的意識(shí)障礙。本組HHNC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖和生化指標(biāo)符合下列①或②項(xiàng)，同時(shí)符合第③項(xiàng)情況可診斷HHNC[4]。

1.3方法 確診HHNC后，停用利尿劑、脫水劑、激素及含糖容液，遵囑快速補(bǔ)充晶體及膠體液和胰島素靜脈微量泵入，監(jiān)測(cè)血糖，靜脈輸入總量1/3，給予液體總量2/3經(jīng)胃管補(bǔ)充。用溫開水（純凈水）以100～200 ml/h的速度持續(xù)胃管內(nèi)滴注[5]，根據(jù)血容量、血糖、血生化指標(biāo)來(lái)調(diào)節(jié)量和速度。

1.4結(jié)果 7例治愈，2例放棄治療自動(dòng)出院，2例肺部感染合并多器官衰竭死亡。endprint

2病因分析

2.1外傷或手術(shù)造成的應(yīng)激狀態(tài) 創(chuàng)傷、手術(shù)和麻醉，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)[6]，導(dǎo)致機(jī)體增加了對(duì)胰島素的抵抗，影響了糖代謝，使血糖升高，產(chǎn)生滲透性利尿，體液大量喪失。

2.2外傷或手術(shù)造成的腦組織及血管損傷 顱腦外傷或手術(shù)直接損傷丘腦下部和其供應(yīng)血管，或因外傷或手術(shù)引起丘腦下部腦血管痙攣和腦梗塞[7]。

2.3 多種原因引起的高滲性脫水 使用大量脫水，激素、限制液體進(jìn)入量，高燒和氣管切開丟失大量液體形成高滲性脫水，長(zhǎng)期管飼高糖流汁可誘發(fā)此病[5]。

3護(hù)理觀察

3.1密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療 腦外科重癥合并HHNC，卻因疾病的臨床表現(xiàn)易被原發(fā)病掩蓋，難以判斷，延誤治療，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率高。并發(fā)高滲性昏迷搶救的關(guān)鍵在于可否盡早發(fā)現(xiàn)盡早平穩(wěn)降低血糖、血鈉、血漿滲透壓[8]。當(dāng)重癥患者出現(xiàn)心率增快、出入量持續(xù)為負(fù)、脈壓差縮小應(yīng)考慮為血容量不足，同時(shí)神志再度惡化，應(yīng)考慮并發(fā)HHNC可能，結(jié)合血糖，實(shí)驗(yàn)室檢查可進(jìn)一步確診。因此護(hù)士認(rèn)真觀察，及時(shí)通知醫(yī)生，為搶救患者拿下先機(jī)。本組有5例早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療控制，恢復(fù)快。

3.2 24 h出入量監(jiān)測(cè)觀察 重癥患者每小時(shí)觀察尿量并記錄，總結(jié)24 h出入量。當(dāng)顱高壓嚴(yán)重，腦水腫尚未被控制時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，使每天出、入水量維持在一定的負(fù)平衡（出>入）量呈輕度失水狀態(tài)，但若是出入量大于一定的負(fù)平衡時(shí)出現(xiàn)中度脫水時(shí)，患者在并發(fā)前的脫水得不到及時(shí)的補(bǔ)充，會(huì)導(dǎo)致血鈉升高，從而血糖升高[2]；當(dāng)顱高壓癥已趨緩和，腦水腫得到基本控制，每天的出入量應(yīng)基本維持平衡；如果出現(xiàn)血液濃縮，血容量不足時(shí)，要適量補(bǔ)液，根據(jù)CVP（中心靜脈壓）來(lái)調(diào)節(jié)速度，及時(shí)糾正脫水。該組有嚴(yán)重脫水6例，中度脫水5例。因此護(hù)理正確判斷觀察以及按時(shí)記錄患者的尿量和出入量十分重要，結(jié)合CVP的監(jiān)測(cè)給予調(diào)節(jié)輸液的速度，對(duì)預(yù)防HHNC及其它并發(fā)癥，及時(shí)治療有重要意義。

3.3補(bǔ)液療法的護(hù)理觀察 主要通過(guò)靜脈補(bǔ)液和胃管注水補(bǔ)液，通過(guò)補(bǔ)液盡快糾正脫水，恰當(dāng)降血糖、血鈉，糾正高滲。

3.3.1靜脈補(bǔ)液觀察 在輸液時(shí)護(hù)士要對(duì)補(bǔ)液速度和輸液量進(jìn)行認(rèn)真的計(jì)劃?；颊邲](méi)有心臟問(wèn)題，在補(bǔ)液開始的時(shí)候速度應(yīng)該稍快，可輸入500～1000 ml/h。有CVP監(jiān)測(cè)時(shí)，CVP值變化可反映血容量和心功能。正常值5～12 cmH2O。CVP降低表示血容量不足；增高提示心功不全。建議CVP<5 cmH2O按500～1000 ml/h，CVP<5～8 cmH2O按250～500 ml/h，CVP8～12 cmH2O按100 ml/h補(bǔ)液，如果CVP≥15 cmH2O，則表示補(bǔ)液過(guò)量或心功能不良，需作相應(yīng)處理。CVP監(jiān)測(cè)為調(diào)節(jié)輸液的速度提供好的方向。

3.3.2胃管補(bǔ)液觀察 腦外科重癥并發(fā)HHNC如無(wú)消化道出血病變，經(jīng)消化道補(bǔ)液是最佳途徑，給予液體總量2/3經(jīng)胃管補(bǔ)充，以100～200 ml/h的速度持續(xù)胃管內(nèi)滴注[5]。以后根據(jù)血容量，實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果，CVP數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)量和速度。選擇純凈水550 ml/瓶，用輸液器直接扦入純凈水瓶蓋，一次排好氣連接到鼻飼管滴入，用加熱器夾在輸液管下端自動(dòng)加熱，輸注溫度35～40℃，以免水溫低刺激胃腸道，引起不適。搖高床頭30°～45°，防止返流誤吸。按時(shí)給予鼻飼流汁，鼻飼流計(jì)后，關(guān)閉純凈水30 min。采用純凈水配合靜脈補(bǔ)液效果更好。對(duì)出現(xiàn)應(yīng)激性胃潰瘍的患者暫停從胃內(nèi)注水，遵囑給予止血藥，經(jīng)鼻胃管注入，保留1 h后行胃腸減壓，3次/d。從另一鼻腔置入鼻腸管達(dá)到空腸，確診到達(dá)空腸后，繼續(xù)補(bǔ)液治療和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。本組有2例出現(xiàn)應(yīng)激胃潰瘍出血，通過(guò)鼻腸管順利置入空腸，繼續(xù)補(bǔ)液治療和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提高了治愈率，患者轉(zhuǎn)危為安。

3.4血糖監(jiān)測(cè)觀察 監(jiān)測(cè)血糖1次/2 h，按照結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素的泵入速度。注意血糖不能降得太快，由于機(jī)體脫水時(shí)，血糖可維持患者的血壓穩(wěn)定，血糖短時(shí)間下降太快，不但患者血壓不易穩(wěn)定，并且易誘發(fā)腦水腫。大多數(shù)人認(rèn)為微量泵泵入胰島素24～48 h內(nèi)使血糖緩慢下降8～14 mmol/L較為穩(wěn)妥。

3.5加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 感染是患者后期死亡的主要原因，本組有4例并發(fā)肺內(nèi)感染，其中2例并發(fā)多器管功能衰竭而亡。在應(yīng)用藥物治療時(shí)，同時(shí)保持呼吸道通暢，吸痰，翻身拍背、留置尿管及皮膚護(hù)理，做好口腔護(hù)理，增加營(yíng)養(yǎng)，提高患者抵抗力，室內(nèi)衛(wèi)生潔凈消毒通風(fēng)。

3.6合并多種并發(fā)癥的治療護(hù)理措施 腦外科重癥患者合并多種并發(fā)癥常見，多見應(yīng)激性消化道潰瘍出血及肝腎功能損害和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多重耐藥菌的感染。本組有1例腦挫裂傷患者，男性，54歲，無(wú)高血壓、糖尿病史，外傷11 d后出現(xiàn)血糖28 mmol/L↑、尿糖3+、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、血鈉160 mmol/L↑、血滲透壓345 mmol/L↑、肌酐218 μmol/L↑、尿少，血壓低，血氧飽和度下降，給予呼吸機(jī)輔助呼吸、間斷CRRT治療，并先后給予泰能、益宏、大扶康、萬(wàn)古霉素、美平抗感染治療，在治療之間痰培養(yǎng)先后發(fā)現(xiàn)有鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA多層耐藥菌、肺炎克雷伯菌?；颊咄鈧?1 d后，出現(xiàn)持續(xù)解大量血便，給予止血治療并于行腸鏡檢查，乙狀結(jié)腸以下見十余個(gè)大小不等潰瘍，大腸多發(fā)性潰病并出血。內(nèi)科治療效果不佳，行腸系膜下動(dòng)脈造影并栓塞術(shù)，效果不佳，仍持續(xù)解鮮血便，住院26 d后家屬要求自動(dòng)出院?？紤]醫(yī)院感染和各種用藥引起應(yīng)激性下消化道潰瘍出血，病情重，并發(fā)多器官功能障礙。教訓(xùn)總結(jié)：做好預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性預(yù)防措施，合理用藥，消毒隔離措施，手衛(wèi)生措施，正確的標(biāo)本采集和運(yùn)送。在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，做到準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，針對(duì)性病源學(xué)治療，提高患者的免疫抵抗力，有效預(yù)防醫(yī)院感院，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理及分級(jí)管理、避免濫用抗生素的現(xiàn)象，強(qiáng)化科室的病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)工作，減少經(jīng)驗(yàn)用藥，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，做到規(guī)范用藥，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。用最合適的抗菌藥物挽救生命。

4討論

HHNC是腦外科顱腦疾病嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高。通過(guò)該組11例患者的護(hù)理過(guò)程，意識(shí)到早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療是關(guān)健，在護(hù)理工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情，生命體征和脫水的變化，尿出入量變化，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液治療，觀察血糖和各種生化指標(biāo)，認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，合理用藥，養(yǎng)成手衛(wèi)生好習(xí)慣，做好消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)院感院，增加救治成功率。本組有2例應(yīng)激性胃潰出血患者，在積極治療胃出血的基礎(chǔ)上，從另一鼻腔扦入鼻腸管到空腸，繼續(xù)補(bǔ)液和腸營(yíng)養(yǎng)，增加救治的成功率；鼻飼補(bǔ)液用純凈水方便簡(jiǎn)單、效果好，值得推廣。

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收稿日期：2017-5-15；修回日期：2017-7-4

編輯/雷華endprint