中醫(yī)對留置導(dǎo)尿管伴隨性感染防治的文獻(xiàn)分析

葛瑩瑩

摘 要：目的 分析中醫(yī)在防治留置導(dǎo)尿管伴隨性感染方面的研究狀況，為今后的研究提供依據(jù)和方向。方法 以“中醫(yī)OR中藥”AND“感染”AND“尿管”為檢索詞，在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）對采用中醫(yī)方法防治CAUTI的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和分析。結(jié)果 本次共檢索出30篇文獻(xiàn)，其中23篇為干預(yù)類研究，1篇綜述，4篇經(jīng)驗(yàn)或個(gè)案，涉及到的中醫(yī)防治方法包括口服中藥、膀胱內(nèi)沖洗、中藥外洗、針灸或綜合治療方法；2篇為基礎(chǔ)研究，證實(shí)了中藥的體外抑菌作用。結(jié)論 中醫(yī)防治CAUTI的基礎(chǔ)深厚，但研究剛剛起步，減少CAUTI的重點(diǎn)在于預(yù)防，保持尿道口清潔是重要環(huán)節(jié)；中藥外洗法簡單易行，無侵入性，患者接受度高，可進(jìn)一步規(guī)范研究，為其在預(yù)防尤其是高危及特殊患者CAUTI提供循證依據(jù)。

關(guān)鍵詞：留置導(dǎo)尿管伴隨性感染；中醫(yī)療法；文獻(xiàn)分析；數(shù)據(jù)庫

中圖分類號：R277.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.031

文章編號：1006-1959（2018）01-0088-04

Literature Analysis on the Prevention and Treatment of Adjoint Infection of Indwelling Catheter in Traditional Chinese Medicine

GE Ying-ying

（Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine/Department of Urology，Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 200029，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To analyze the research status of traditional Chinese medicine（TCM）in prevention and treatment of concomitant infection of indwelling catheter and provide basis and direction for future research.Methods The Chinese word"AND"and"AND"was used as a search term in Chinese traditional medicine"AND OR".The Chinese medicine method was used to prevent and treat the disease in Chinese biomedical literature database（CBM），（CNKI），Wanfang database and （VIP） database CAUTI's literature is searched and analyzed.Results A total of 30 articles were retrieved， of which 23 were interventional studies，1 review，4 experiences or cases.The methods of traditional Chinese medicine prevention and treatment involved oral Chinese medicine，intravesical irrigation，traditional Chinese medicine external washing，acupuncture or general treatment methods；2 for the basic research，confirmed the antibacterial effect of traditional Chinese medicine in vitro.Conclusion The foundation of traditional Chinese medicine（TCM） prevention and treatment of CAUTI is profound.However，the study has just started and the key to reduce CAUTI is to prevent and maintain the cleanliness of the urethra.It is simple，non-invasive and highly acceptable for patients.It can be further standardized，for its evidence of evidence-based prevention in CAUTI especially in high-risk and special patients.

Key words：Indwelling catheter associated with infection；Chinese medicine；Literature analysis；Database

留置導(dǎo)尿管伴隨性相關(guān)感染，也稱導(dǎo)尿管相關(guān)性感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI），是最常見的院內(nèi)感染，是指留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管后48 h所發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[1]。在美國，CAUTI居院內(nèi)死亡原因的第5位，留置導(dǎo)尿的患者中有30%會(huì)發(fā)生CAUTI，4%的患者可能出現(xiàn)菌血癥或敗血癥，一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)30%[2]，屬于嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件，威脅患者的生命安全的同時(shí)，也導(dǎo)致醫(yī)療保健成本的增加。2013年，美國衛(wèi)生和人類服務(wù)部提出，計(jì)劃將CAUTI降低50%[1]，并且早在2008年起美國醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)拒絕為院內(nèi)導(dǎo)管性相關(guān)感染買單。在中國，泌尿系感染在院內(nèi)感染中高居第二位，CAUTI的發(fā)生率約為53.8%[3]，留置超過14 d，發(fā)生率為97.6%[4]。因此CAUTI是醫(yī)院關(guān)注的熱點(diǎn)，眾多的研究者從不同的角度研究降低CAUTI的方法。本文旨在回顧中醫(yī)藥防治CAUTI的研究，分析其現(xiàn)狀和進(jìn)展，為進(jìn)一步研究提供方向。endprint

1資料與方法

1.1一般資料 以“中醫(yī)OR中藥”AND“感染”AND“尿管”為檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP），文獻(xiàn)檢索年限至2016年1月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：主要涉及中醫(yī)、中藥防治導(dǎo)尿管相關(guān)性感染和所有研究，包括干預(yù)性研究、描述性研究、綜述類文獻(xiàn)、基礎(chǔ)研究及經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非導(dǎo)尿相關(guān)性感染的文獻(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)薈萃、臨床拾零、增刊論文。重復(fù)發(fā)表論文保留1篇發(fā)表年限靠前的文章。由2人獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料，遇不一致，討論解決。2名研究者通過初步檢索并閱讀全文后確定26篇文章入選，又以滾雪球的方式追查參考文獻(xiàn)，又獲得4篇。最終獲得30篇相關(guān)文章。

1.2提取文獻(xiàn)資料 ①一般特征：閱讀納入的30篇論文，按照已確定的類目提取文獻(xiàn)資料，所選類目包括：文獻(xiàn)類型、目的、中醫(yī)方法；②將文獻(xiàn)類型為干預(yù)性研究23篇的論文應(yīng)用改良Jadad量表[5]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，由2人單獨(dú)評價(jià)，遇不一致時(shí)咨詢第3位研究者。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對所提取的資料使用 Excel進(jìn)行管理，對部分類目采用百分比、頻數(shù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，對其他類目資料進(jìn)行比較歸納，得出相關(guān)結(jié)果和結(jié)論。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)的一般特征 從文獻(xiàn)來源、類型，研究目的、方法對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，見表1。

2.2干預(yù)類文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 此次納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均較低（0～3），無高質(zhì)量論文（4～7）。僅有4篇（17.40%）論文提及隨機(jī)方法為“隨機(jī)數(shù)字表法”，13篇（56.50%）文獻(xiàn)僅提及“隨機(jī)”，6篇（26.10%）文章未提及隨機(jī)或隨機(jī)方法不正確；無1篇文獻(xiàn)詳細(xì)描述分配隱藏的方法，無1篇文獻(xiàn)提及盲法及撤出或退出的情況，見表2。

2.3非干預(yù)性研究的研究概況 本次共檢出7篇非干預(yù)性研究，其中2篇為個(gè)案，分別介紹了中藥外洗+體針+耳穴[29]、電針[30]來治療高齡難治性CAUTI、反復(fù)發(fā)作性CAUTI獲得了良好的治愈效果；2篇為經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)，分別采用中藥代茶飲[31]等方法來預(yù)防CAUTI；2篇為實(shí)驗(yàn)室研究，研究了中藥對CAUTI常見細(xì)菌的體外抑菌效果；1篇為綜述，介紹了膀胱沖洗溶液的研究情況。

3討論

3.1發(fā)揮中醫(yī)藥防治導(dǎo)管性相關(guān)尿路感染的優(yōu)勢 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI），雖是現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的產(chǎn)物，但應(yīng)與尿路感染同屬“淋證”范疇。“淋證”始見于《內(nèi)經(jīng)》，現(xiàn)代醫(yī)家多將淋證分為氣、血、石、膏、勞、熱等六淋。中醫(yī)藥治療淋證具有多靶點(diǎn)性、整體性，毒副作用小的優(yōu)勢。已被廣泛地應(yīng)用與泌尿系感染的治療中，主要方法有中藥口服、膀胱沖洗、針灸等[32]。借鑒中醫(yī)藥對尿路感染的貢獻(xiàn)，學(xué)者們已經(jīng)開始致力于中醫(yī)藥防治CAUTI的研究，以期實(shí)現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化。

3.1.1中醫(yī)內(nèi)治 主要采用的方法包括中藥液膀胱沖洗和中藥口服或代茶飲。①阮巧芬等[12]承借前人，最早開展了中醫(yī)預(yù)防CAUTI的研究，采用了中成藥魚腥草注射液進(jìn)行膀胱沖洗，2 次/d，效果確切。之后研究者們又使用了金銀花[17]、金錢五苓液[14]、痰熱清[9]等，作用多清熱解毒、利濕通淋。每日沖洗次數(shù)各項(xiàng)研究不同，一般1～2次。溫度一般20～30 ℃。隨著目前對膀胱沖洗研究的深入，學(xué)者們對沖洗頻率、以及是否需要沖洗都有不同的聲音。邱守芳[33]指出，在沒有感染和出血的情況下，5 d以內(nèi)細(xì)菌定值幾率較低，不需常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗，對于長期留置尿管患者1 次/2 w即可。目前報(bào)道的中藥膀胱沖洗研究質(zhì)量不高，所以關(guān)于中藥膀胱沖洗的研究還需進(jìn)一步在方法學(xué)上進(jìn)行規(guī)范，并在實(shí)施細(xì)節(jié)如頻率、速度、溫度上進(jìn)行深入的研究。②關(guān)于中藥口服治療淋證，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。《諸病源候論》高度概括了淋證的病機(jī)：“諸淋者，腎虛而膀胱熱故?！贝舜稳脒x的中藥內(nèi)服的7篇文章中，多采用前人驗(yàn)方以補(bǔ)腎通淋，方中主藥多有抑菌作用。在諸多指南中不推薦使用全身預(yù)防性的應(yīng)用抗生素來減少CAUTI的發(fā)生。并且不合理使用抗生素可導(dǎo)致耐藥菌和真菌的二重感染，為CAUTI的徹底治愈帶來困難，增加了膿毒血癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。中藥現(xiàn)代化研究認(rèn)為，中藥抗菌作用與抗生素抗感染的作用機(jī)制不同，不僅能抑菌，還能通過免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮扶正祛邪的作用[34]。同時(shí)，中藥費(fèi)用低廉，取材廣泛，用于預(yù)防CAUTI具有廣闊的應(yīng)用前景。

3.1.2中醫(yī)外治 主要方法為中藥外洗，用于預(yù)防CAUTI。此法操作簡便，無侵入性，患者接受度高。CAUTI的發(fā)生主要是細(xì)菌通過尿道周圍粘膜經(jīng)導(dǎo)尿管腔外進(jìn)入膀胱所引起。尿道口是人體四大貯菌庫之一，尿道口與導(dǎo)尿管連接處是細(xì)菌進(jìn)入膀胱的主要途徑。一方面，導(dǎo)尿可致細(xì)菌侵入尿道；另一方面尿管對尿道的機(jī)械性刺激，可提高局部病原微生物的定植力，增加易感性。因此，進(jìn)行正確的尿道口護(hù)理對于預(yù)防CAUTI來說至關(guān)重要。國外的指南不推薦使用消毒液、抗菌藥膏等。但是受到導(dǎo)尿材質(zhì)、術(shù)后抗生素使用情況不同等影響，因此是不是適合在我國的推廣需要更多本土化研究證據(jù)的支持。同時(shí)缺乏對高?；颊吣虻揽谧o(hù)理的循證依據(jù)。此次納入的11篇中藥外洗的研究中多為中藥煎劑或中藥制劑，也有中西藥結(jié)合新型護(hù)理液[7]。在作用上除了減少CAUTI發(fā)生率外，還能減少會(huì)陰部濕疹的發(fā)生，減輕會(huì)陰部異味。一般2 次/d，有擦洗法和沖洗法，溫度30～40 ℃，研究對象涉及普通患者、重癥患者、特殊人群（如老年女性）等。多采用統(tǒng)方，取中藥抑菌作用，無針對性辨證加減，是否能提高局部抗菌能力還未見報(bào)道。另外涉及到針灸推拿治療CAUTI的個(gè)案報(bào)道。其實(shí)針灸、推拿可調(diào)節(jié)臟腑的正常生理活動(dòng)，扶正祛邪[32]，治療尿路感染。但是留置導(dǎo)尿管患者自身病情與普通尿路感染不同，在取穴及手法上的各自特點(diǎn)還待進(jìn)一步研究。

3.2重視導(dǎo)尿管性相關(guān)尿路感染中醫(yī)干預(yù)類文獻(xiàn)方法質(zhì)量研究，提高書寫規(guī)范，滿足循證要求 臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized controlled tria1s，RCTs）是目前循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度最高的證據(jù)。從檢索到的文獻(xiàn)來看，國內(nèi)學(xué)者已經(jīng)意識到RCT研究的重要性，但文獻(xiàn)的質(zhì)量有待提高。本次納入的23項(xiàng)干預(yù)研究JADAD評分均低于4分。普遍的低得分引發(fā)對中醫(yī)治療導(dǎo)尿管性相關(guān)感染RCT文章真實(shí)性的質(zhì)疑。①隨機(jī)序列的產(chǎn)生是保證隨機(jī)分配的重要前提，其方法的正確與否將直接影響到RCT的可行性及可信度。僅有4篇（17.40%）論文提及隨機(jī)方法為“隨機(jī)數(shù)字表法”。②分配隱藏：若不使用會(huì)增加選擇偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，最終影響RCT的質(zhì)量，可能提升所報(bào)道治療方案假陽性率30%～40%[35]。本次納入評價(jià)的文獻(xiàn)中無一提及。③盲法：盲法可防止實(shí)施偏倚和結(jié)局判斷偏倚。中藥和對照劑之間可能存在客觀差異，導(dǎo)致盲法實(shí)施不易，因此在主觀療效判定時(shí)可能增大假陽性率的比重。④撤出與退出：RCT報(bào)告規(guī)范規(guī)定，應(yīng)如實(shí)報(bào)道病例的依從性、病例脫落、隨訪情況及原因，以保證科研質(zhì)量。同樣，在納入的文獻(xiàn)中未得到體現(xiàn)也影響了所得結(jié)論的真實(shí)性和可靠性。endprint

綜上所述，CUATI是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，中醫(yī)相關(guān)研究剛剛起步，秉承其治療尿路感染的深厚基礎(chǔ)，內(nèi)治和外治的療效是肯定的，但也存在文獻(xiàn)質(zhì)量不高的問題。其中中藥外洗可有效保證尿道外口清潔，有抑菌作用，同時(shí)無需內(nèi)服，無侵入性，操作簡便，可在預(yù)防危重患者和特殊患者的CAUTI上發(fā)揮重要作用。

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收稿日期：2017-4-19；修回日期：2017-6-16

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