孤眼外傷致盲傷殘?jiān)u定1例

高晨飛，高運(yùn)申

（1.美國(guó)路易斯安那州立大學(xué)食品與營(yíng)養(yǎng)學(xué)院，美國(guó) 巴吞努日；2.北京博大司法鑒定所，北京100050）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

被鑒定人王某，男，1994年9月21日出生，2013年2月27日被他人用銳器刺傷右眼。2013年8月13日要求進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。

1.2 病史摘要

（1）某市人民醫(yī)院2013年2月27日門(mén)診病歷：右眼外傷半小時(shí)。體檢：右眼上、下瞼斷裂（全層），右眼角膜破裂，破口窺不清，前房消失，眼球極軟。初步診斷：右眼瞼裂傷，右眼球破裂。2013年4月1日復(fù)診：左眼10年前外傷術(shù)后，右眼被刺傷1月余。2013年8月30日復(fù)診：左眼外傷10年，右眼刀傷半年。體檢：右眼瞼瘢痕，眼球萎縮，角膜結(jié)膜化，縫線可見(jiàn)，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不見(jiàn)，左眼瞳孔變形，晶體略后退、混濁，眼內(nèi)不入。初步診斷：右眼球破裂修補(bǔ)術(shù)后，右眼球萎縮；左眼外傷性白內(nèi)障（圖1）。

圖1 王某雙眼對(duì)比照片

（2）某市人民醫(yī)院住院病歷（2013年2月27日入院）：右眼被“刀砍中”致視物不見(jiàn)1小時(shí)入院。查體：右眼視力無(wú)光感，左眼視力眼前手動(dòng)。右眼上、下瞼全層斷裂，眼瞼腫脹明顯，右眼球塌陷，裂口窺不清，眼內(nèi)容物大量脫出；左眼角膜上方瘢痕，瞳孔變形向上方偏位，反射遲鈍，晶狀體混濁，后方窺不見(jiàn)。眼眶CT示右眼球破裂傷，右眶周軟組織腫脹，右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折累及篩竇伴右側(cè)篩竇少許積液，右側(cè)眼眶下壁骨折，右眼內(nèi)直肌腫脹。眼部B超示右眼玻璃體大量積血，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離；左眼玻璃體下方少量積血，玻璃體混濁。急診行右眼球修補(bǔ)+右眼瞼裂傷縫合術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)上、下瞼中外1/3處瞼緣處全層離斷，上瞼創(chuàng)口顳上方走行，長(zhǎng)約20 mm，下瞼創(chuàng)口垂直瞼緣走行，長(zhǎng)約3 mm，眼球變形凹陷，結(jié)膜高度水腫，角膜見(jiàn)弧形裂傷，總長(zhǎng)約14 mm，下方鞏膜放射狀裂傷，向視神經(jīng)方向走行，與角膜裂口延續(xù)，長(zhǎng)約10 mm，鼻上方鞏膜裂傷，與角膜裂口延續(xù)，向眼球后極部走行，長(zhǎng)約15 mm。出院診斷：右眼球破裂，右眼瞼裂傷，右眼眶內(nèi)側(cè)壁、下壁骨折，左眼外傷性白內(nèi)障。出院情況：右眼視力無(wú)光感，左眼視力眼前手動(dòng)。

（3）某醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院2013年3月12日門(mén)診病歷：右眼眼球砍傷修補(bǔ)術(shù)后半月復(fù)診。視力右NLP，左 HM/眼前。 眼壓：右 4.7mmHg，左 33.8mmHg。右眼眼瞼水腫，角膜手術(shù)瘢痕，結(jié)膜水腫、充血；左眼角膜清晰，鼻側(cè)虹膜塊狀缺損，虹膜塊狀粘連。B超：右眼球內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，右眼球球后回聲異常，左眼玻璃體腔輕度混濁后脫離。初步診斷：右眼球破裂傷，左虹膜缺損，左眼白內(nèi)障。

（4）某市人民醫(yī)院2013年8月30日視覺(jué)誘發(fā)電位報(bào)告：雙眼均未引出明顯P100波。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

（1）體格檢查：被鑒定人王某由其家人攙扶引導(dǎo)步入鑒定室，雙側(cè)瞼裂不等大，右側(cè)瞼裂明顯縮小，右眼上瞼見(jiàn)一縱行條狀瘢痕，該瘢痕下段伴有橫行瘢痕，右眼自主睜眼不能，眼瞼閉合不全，指測(cè)眼壓下降，眼球萎陷，壓之凹陷；輔助睜眼后見(jiàn)右眼上瞼與眼球鞏膜粘連，瘢痕攣縮，外側(cè)球結(jié)膜處見(jiàn)瘢痕，角膜混濁、畸形，角膜明顯縮小，呈類似虹膜組織約0.5cm×0.3cm大小，不規(guī)則，眼底窺不入；左眼睜閉眼可，眼壓指測(cè)正常，眼球各方向活動(dòng)尚可，角膜清，前房深，瞳孔變形，直徑約0.4cm，直接對(duì)光反射遲鈍，間接對(duì)光反射消失。雙眼視力：右眼視力無(wú)光感，左眼視力眼前手動(dòng)（雙眼矯正視力同裸眼）。

（2）閱某市人民醫(yī)院2013年2月28日眼眶CT圖像示：右眼眶部軟組織明顯腫脹，右眼球眼環(huán)消失，眼球嚴(yán)重變形，晶狀體未見(jiàn)，球內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，提示右眼球破裂，右眼內(nèi)直肌腫脹、右眼眶內(nèi)壁、下壁骨折累及篩竇。

（3）依據(jù)《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（浙高法[2004]264號(hào)）2.3（三級(jí)殘疾）.9“一眼球缺失或盲目5級(jí)，伴另一眼盲目3級(jí)”之規(guī)定，評(píng)定被鑒定人王某雙眼最終后遺癥為人體損傷殘疾程度三級(jí)殘疾（本次外傷為主要原因，外傷參與度擬為75%左右）。

2 討論

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，對(duì)稱性器官功能往往具有一定的重疊和互補(bǔ)性，同樣雙眼視力也存在一定的互補(bǔ)，尤其在其中一眼視力原來(lái)存在嚴(yán)重障礙（如低視力或盲目）的情況下，其健眼的作用顯得十分重要。對(duì)于一眼原有視力障礙，另一眼又受傷致盲或眼球缺失，其傷殘等級(jí)如何評(píng)定，目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或方法。夏文濤等[1-2]認(rèn)為，在法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)踐中，對(duì)于孤眼損傷的傷殘?jiān)u定，一般可有多種方法：其一是依據(jù)被鑒定人現(xiàn)存的兩眼視力情況定評(píng)，如依據(jù)“雙眼盲目5級(jí)”評(píng)定為2級(jí)殘，然后考慮外傷參與度，如評(píng)定外傷參與度為50%；其二是先按本次傷前存在的單眼傷殘定殘，然后依據(jù)本次損傷后遺留雙眼視力的實(shí)際情況，再評(píng)定雙眼盲目的傷殘等級(jí)，依據(jù)現(xiàn)在雙眼實(shí)際的傷殘等級(jí)減去原來(lái)的傷殘等級(jí)進(jìn)行賠償，如雙眼二級(jí)傷殘賠18年，單眼八級(jí)傷殘賠6年，18年-6年=12年，可以賠償12年；其三是直接評(píng)定本次孤眼受傷后遺留的傷殘等級(jí)為八級(jí)殘?，F(xiàn)在，有的省市如湖北省按照“會(huì)議紀(jì)要”或“指導(dǎo)意見(jiàn)”的方法，對(duì)于原有一眼盲目的被鑒定人，交通事故損傷致健側(cè)眼球（孤眼）缺失或盲目，可按照大部分喪失勞動(dòng)能力最高等級(jí)評(píng)定為五級(jí)傷殘，以這樣的形式確定下來(lái)，全地區(qū)統(tǒng)一進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定，避免爭(zhēng)議，這種做法值得推廣。

本案例被鑒定人王某左眼原有傷殘（視力眼前手動(dòng)，屬于盲目4級(jí)），若右眼視力正常，對(duì)其生活能力、工作能力和社會(huì)活動(dòng)能力等基本沒(méi)有太大的影響，而本次外傷又造成右眼球破裂，遺留右眼球萎陷伴粘連、視力無(wú)光感等，同時(shí)導(dǎo)致了其右眼視力完全喪失和明顯影響容貌。其左眼因外傷致盲已十余年，本次外傷后左眼檢查見(jiàn)左眼角膜上方瘢痕，虹膜缺損，瞳孔變形向上方偏位，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體、玻璃體混濁，后方窺不清，由于上述諸多因素的存在，說(shuō)明其左眼視力已無(wú)改善或恢復(fù)的可能。2013年8月30日視覺(jué)誘發(fā)電位示：雙眼均未引出明顯P100波。其右眼（孤眼）被致盲后，較其傷前的殘情要嚴(yán)重得多，說(shuō)明被鑒定人“右眼球萎陷、視力無(wú)光感”在其雙眼盲目的殘疾后果中起著主要作用。如果就傷論傷，單純依據(jù)本次外傷致右眼球破裂，遺留右眼視力無(wú)光感等后遺癥進(jìn)行傷殘?jiān)u定，對(duì)被鑒定人顯失公平；如若依據(jù)雙眼各占50%進(jìn)行外傷參與度的比例分配，也不符合造成被鑒定人本次傷前、傷后兩種結(jié)果的原因力的實(shí)際情況，故我們依據(jù)（浙高法[2004]264號(hào)）《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》“一眼球缺失或盲目5級(jí)，伴另一眼盲目3級(jí)”之規(guī)定，評(píng)定其雙眼遺留視力障礙的后遺癥為人體損傷殘疾程度三級(jí)殘疾，并評(píng)定本次外傷應(yīng)為主要原因。

[1]劉瑞玨，夏文濤.眼科司法鑒定實(shí)務(wù)[M].北京：科學(xué)出版社，2014：131-132.

[2]夏文濤，鄧振華.眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定[M].北京：中國(guó)檢察出版社，2008：61-66.