不同Wagner分級糖尿病足患者創(chuàng)面分離病原菌分布特點(diǎn)

杜 鳴, 劉佳霖, 許 鑫, 陳 敏, 廖亞玲, 夏 飛

(湖北省第三人民醫(yī)院，湖北 武漢 430033)

糖尿病(diabetes mellitus)是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病。臨床常見神經(jīng)、血管神經(jīng)性病變，以及細(xì)菌感染。因患者遠(yuǎn)端肢體供血不足，可致12%～25%患者發(fā)展為糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)[1]。感染是促進(jìn)糖尿病足進(jìn)展與惡化的高危因素，一旦發(fā)生，將因肢體遠(yuǎn)端供血障礙而難以有效控制。臨床糖尿病足合并感染者截肢率高于未發(fā)生感染者，約80%～85%糖尿病足患者被迫選擇截肢[2-3]。由于糖尿病病程發(fā)展緩慢、治療周期長，潰瘍部位感染風(fēng)險高，采取合理有效的臨床抗感染治療至關(guān)重要。本研究回顧性分析糖尿病足患者的臨床資料與病原學(xué)資料，旨在深入了解糖尿病足細(xì)菌感染特征，以期為糖尿病足患者抗菌藥物的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1 研究對象 2014年1月—2016年12月某三級甲等綜合醫(yī)院收治的糖尿病足患者，均依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行診斷。

1.2 研究方法 回顧性調(diào)查糖尿病足患者的病歷資料，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、有無侵襲性操作、病原菌及其耐藥情況等。并將患者按照檢出細(xì)菌種類不同分為革蘭陽性(G+)菌感染組、革蘭陰性(G-)菌感染組、混合感染組?；旌细腥窘M患者為足部潰瘍創(chuàng)面中同時檢出多種G+菌和/或G-菌。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn) 取糖尿病足滲出物標(biāo)本接種于血瓊脂平板，送35℃生化培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24 h。細(xì)菌分離鑒定采用Phoenix-100全自動微生物鑒定與藥敏分析儀及配套細(xì)菌鑒定卡。細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)多種菌混合感染則分別鑒定。細(xì)菌藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，判斷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果解釋參照2014年版美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，大腸埃希菌ATCC 25922。

1.4 糖尿病足分級 依據(jù)Wagner糖尿病足分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，將研究對象按累及組織嚴(yán)重程度分為6級。0級為有發(fā)生足潰瘍危險，目前足部皮膚無開放性病灶；1級為足部皮膚表面有潰瘍，臨床上無感染；2級為較深的足部組織潰瘍，常合并軟組織感染，無膿腫或骨的感染；3級為出現(xiàn)深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎；4級特征為缺血性潰瘍，局部或足特殊部位的壞疽；5級為壞疽影響到整個足，大部分或全部壞疽。本研究將Wagner 1、2級定義為輕度糖尿病足潰瘍，Wagner 3級為中度糖尿病足壞疽，Wagner4、5級為重度糖尿病足壞疽。

2結(jié)果

2.1 基本情況 2014年1月—2016年12月共有糖尿病足患者103例，其中男性68例，女性35例；年齡38～92歲，平均年齡(69.22±13.63)歲；糖尿病病程2個月～32年，平均病程(10.62±9.11)年。

2.2 不同病原菌類型患者臨床特征 G+菌感染組患者39例，G-菌感染組患者50例，混合感染組患者14例?；旌透腥窘M患者年齡、病程高于其余兩組(均P<0.05)；混和感染組患者糖化血紅蛋白(HbA1c)、降鈣素原低于其余兩組(均P<0.05)；G+菌感染組患者中性粒細(xì)胞百分比高于其他兩組(P<0.01)；不同組別患者的性別、血白細(xì)胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 不同病原菌類型糖尿病足患者臨床特征

2.3 糖尿病足病原菌分布 依據(jù)Wagner糖尿病足分級標(biāo)準(zhǔn)，103例糖尿病患者可分為1級15例，2級38例，3級36例，4級8例，5級6例。共送檢標(biāo)本132份，檢出菌株103株，陽性率為78.03%。其中G+菌44株，G-菌59株，檢出率分別為33.33%(44/132)和44.70%(59/132)。G+菌以金黃色葡萄球菌(19株)和表皮葡萄球菌(11株)為主；G-菌以布氏檸檬酸桿菌(12株)、大腸埃希菌(11株)及銅綠假單胞菌(11株)為主。

隨著Wagner分級增加，患者檢出病原菌分布逐漸發(fā)生變化，混合感染率逐漸升高，單一細(xì)菌感染率呈下降趨勢，見圖1A。在混合感染患者中，G+菌與G-菌混合感染者比例同樣隨著Wagner分級升高而增加，并在Wanger 5級時達(dá)100%，見圖1B。

輕度糖尿病足患者(Wagner1、2級)G+菌和G-菌構(gòu)成比分別為23.30%(24/103)和20.39%(21/103)，中、重度糖尿病足壞疽患者(Wagner3、4、5級)則分別為19.42%(20/103)和36.89%(38/103)；不同病情患者感染細(xì)菌類別構(gòu)成比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.57，P=0.03)。不同Wagner分級糖尿病足患者感染病原菌分布見表2。

圖1 不同Wagner分級糖尿病足患者創(chuàng)面分離病原菌分布

表2不同Wagner分級糖尿病足患者感染病原菌分布(株)

Table2Distribution of pathogenic bacteria in patients with diabetic foot infection of different Wagner grades (Strain)

病原菌1級2級3級4級5級合計[株(%)]G+菌71786644(42.72) 金黃色葡萄球菌2832419(18.45) 表皮葡萄球菌4312111(10.68) 無乳鏈球菌01200 3(2.91) 化膿鏈球菌13111 7(6.80) 路登葡萄球菌01100 2(1.94) 溶血鏈球菌01010 2(1.94)G-菌614265759(57.28) 布氏檸檬酸桿菌1341312(11.65) 銅綠假單胞菌1232311(10.68) 大腸埃希菌1361011(10.68) 陰溝腸桿菌11311 7(6.80) 肺炎克雷伯菌01400 5(4.86) 鮑曼不動桿菌10100 2(1.94) 科氏檸檬酸桿菌12100 4(3.88) 奇異變形桿菌01100 2(1.94) 普通變形桿菌01300 4(3.88) 摩根摩根菌01000 1(0.97)合計1332341113103(100.00)

2.4 細(xì)菌耐藥情況 G+菌中，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多重耐菌構(gòu)成比分別為52.63%[10/19，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 8株，占42.11%]和45.45%(5/11)；G-菌中，布氏檸檬酸桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌多重耐藥菌構(gòu)成比分別為75.00%(9/12)、72.73%(8/11)、90.91%(10/11，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株8株，占72.73%)。不同Wagner分級糖尿病足患者多重耐藥菌分布見表3。

表3不同Wagner分級糖尿病足患者多重耐藥菌分布(株)

Table3Distribution of multidrug-resistant bacteria in patients with diabetic foot of different Wagner grades (Strain)

多重耐藥菌1級2級3級4級5級金黃色葡菌球菌01324表皮葡萄球菌01121布氏檸檬酸桿菌01413銅綠假單胞菌11123大腸埃希菌13510合計2714811

3討論

糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，有多種因素參與其發(fā)生發(fā)展過程[6]。感染被認(rèn)為是糖尿病足患者的一種常見危險因素[7]。故在糖尿病足感染初期，及時而正確選用抗菌藥物至關(guān)重要。同時，由于不同地區(qū)糖尿病足病原菌分布存在較大差異[8-10]，故本研究從該院糖尿病足患者病原菌分布及耐藥菌特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期促進(jìn)糖尿病足患者抗菌藥物的合理應(yīng)用。

在一般患者的抗感染治療過程中，白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白是重要的反映感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)，然而對于糖尿病足感染患者，其局部炎癥癥狀或全身中毒癥狀不典型，白細(xì)胞計數(shù)往往無明顯升高[11]，中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞、T/B淋巴細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞功能受影響[12]。本項(xiàng)研究中，我們觀察到各組白細(xì)胞數(shù)目及中性粒細(xì)胞比值在3組間無差異，均在正常范圍，僅有降鈣素原在G-菌感染組有明顯升高，因此，上述五種臨床常用炎癥指標(biāo)不能較好反映糖尿病足患者的實(shí)際足部感染情況。對于糖尿病足患者，特別是Wagner分級較高患者應(yīng)及時開展?jié)兎置谖锏牟≡瓕W(xué)檢查與藥敏試驗(yàn)。

目前，有關(guān)糖尿病足病原菌分布及耐藥性研究較多，但不同地域的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)差異較大[6, 13-14]。國外文獻(xiàn)報道G-菌所占比例高于G+菌[15]。無論何種類型細(xì)菌占優(yōu)勢，國內(nèi)外文獻(xiàn)[13-15]顯示G+菌感染以金黃色葡萄球菌或鏈球菌為主；G-菌感染多見銅綠假單胞菌、大腸埃希菌或鮑曼不動桿菌。本研究中，G+菌占42.72%，G-菌占57.28%。G+菌以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，G-菌以布氏檸檬酸桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主。進(jìn)一步分析顯示，Wagner 1、2級糖尿病足患者G+菌檢出率較高，Wagner 3級患者G-菌檢出率較高。Wagner 4、5級G+菌與G-菌檢出率相近；此時，G+菌和G-菌的混合感染呈顯著上升，與文獻(xiàn)報道一致[16-17]。其原因可能與Wagner分級較高的患者年齡較大、體質(zhì)較弱、免疫系統(tǒng)功能較差，使得機(jī)會致病菌易從定植發(fā)展為局部感染甚至于全身感染有關(guān)。因此，從臨床合理用藥出發(fā)，輕度糖尿病足患者發(fā)生感染時可以選擇感染譜較窄、主要針對G+菌的青霉素類或第二代頭孢類；對于中重度或者混合感染的患者，建議在未明確病原體時選擇廣譜抗菌藥物或者聯(lián)合使用抗菌藥物，明確病原體后再調(diào)整用藥。值得關(guān)注的是，本研究還發(fā)現(xiàn)G-菌發(fā)生多重耐藥比例高于G+菌，以產(chǎn)ESBLs病原菌為主，這也提示在中重度糖尿病足潰瘍并發(fā)感染的經(jīng)驗(yàn)性治療階段，可以給與含β-內(nèi)酰胺酶的抗菌藥物制劑治療。

綜上所述，糖尿病足病程難以控制，感染又增加了治療的難度；然而長期、反復(fù)使用抗菌藥物亦會導(dǎo)致其感染耐藥菌的概率增加。因此，及時明確病原菌種類與特征可為臨床合理用藥提供依據(jù)。本文采用回顧性調(diào)查，且患者主要來自周邊地區(qū)，下一步可采取前瞻性調(diào)查，增加研究對象，開展更為全面準(zhǔn)確的臨床藥學(xué)研究。

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