PDCA循環(huán)管理方法在多重耐藥菌預(yù)防控制中的應(yīng)用

鄧媛媛，萬(wàn) 瓊，童一帆，周 斌

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南昌 330008)

2011年9月份衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》后，全國(guó)許多醫(yī)院開(kāi)始啟動(dòng)評(píng)審。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審提倡“以人為本，以患者為中心”的服務(wù)理念，要求醫(yī)院使用有效的管理方法進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化的醫(yī)院管理，從而提高醫(yī)院整體服務(wù)水平[1]。PDCA循環(huán)管理方法即計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(act)，該管理方法最初應(yīng)用于工業(yè)領(lǐng)域的質(zhì)量管理，近來(lái)被廣泛用于醫(yī)療領(lǐng)域管理[2]。國(guó)內(nèi)外的研究[3-4]表明，通過(guò)使用PDCA循環(huán)管理方法可有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量管理能力。近年來(lái)，多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)的蔓延是全球關(guān)注的焦點(diǎn)，在《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》[5]中的48個(gè)核心條款中，MDROs占據(jù)了其中的3個(gè)條款，由此可見(jiàn)MDROs的預(yù)防和控制是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的重要問(wèn)題。本院在接受評(píng)審之前，已經(jīng)將PDCA循環(huán)管理方法引入到MDROs管理中，通過(guò)應(yīng)用PCDA管理方法有效地提高了醫(yī)務(wù)人員MDROs預(yù)防控制措施的執(zhí)行率，降低了MDROs的檢出率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 參考《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[6]中提到的常見(jiàn)MDROs，選擇耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)和多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/XDR-PA)作為目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌株，并對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌株的預(yù)防控制措施進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

1.2 方法 選取2014年7月—2015年6月全院檢出目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌的患者作為督導(dǎo)對(duì)象，排除檢驗(yàn)報(bào)告出來(lái)之前即出院或死亡患者。PDCA循環(huán)管理方法執(zhí)行前有效督導(dǎo)共63例，執(zhí)行后的有效督導(dǎo)共64例。參考《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[6]和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[7]中針對(duì)MDROs醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的相關(guān)要求，選取報(bào)告危急值、開(kāi)具隔離醫(yī)囑、實(shí)施隔離措施、張貼隔離標(biāo)識(shí)、放置快速手消毒劑、醫(yī)生在病程中記錄、護(hù)士在護(hù)理病程中記錄、感染患者物品專用、清潔消毒到位、MDROs登記上報(bào)10條操作性強(qiáng)的預(yù)防控制措施作為評(píng)價(jià)MDROs感染預(yù)防控制效果的過(guò)程指標(biāo)，評(píng)價(jià)MDROs感染防控措施的執(zhí)行情況。以MDROs檢出率作為直接指標(biāo)，評(píng)價(jià)MDROs感染防控措施的效果。

1.2.1 計(jì)劃(Plan) 收集2014年7—12月醫(yī)院感染管理科MDROs預(yù)防控制措施的相關(guān)資料，對(duì)10條防控措施的執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)，找出執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因，依據(jù)具體原因制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.2.2 實(shí)施(Do)

1.2.2.1 改善督導(dǎo)流程、完善制度、建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 制定MDROs感染管理流程，對(duì)臨床科室發(fā)生MDROs感染的患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。未嚴(yán)格執(zhí)行MDROs感染預(yù)防控制措施的病例，應(yīng)查找未執(zhí)行的具體原因，根據(jù)具體原因改進(jìn)，改進(jìn)后仍未執(zhí)行預(yù)防控制措施的科室和個(gè)人，給予點(diǎn)名批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)對(duì)于執(zhí)行MDROs感染預(yù)防控制較好的科室和個(gè)人給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.2.2 加強(qiáng)各部門(mén)合作、提出具體解決方案 定期召開(kāi)MDROs感染預(yù)防控制會(huì)議，協(xié)調(diào)各部門(mén)解決MDROs監(jiān)測(cè)督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，如采購(gòu)部門(mén)需提供充足的接觸隔離標(biāo)識(shí)、快速手消毒設(shè)施、MDROs標(biāo)識(shí)和清潔消毒物品等，避免由于物質(zhì)供應(yīng)不足導(dǎo)致的防控措施不到位；微生物檢驗(yàn)室對(duì)MDROs的危急值報(bào)告制度不斷完善；醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生MDROs防控執(zhí)行情況在科主任會(huì)議上的反饋；藥劑科加強(qiáng)MDROs感染患者合理用藥的反饋；護(hù)理部門(mén)增加質(zhì)控檢查中關(guān)于MDROs的檢查項(xiàng)目。

1.2.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn)、提高意識(shí) 加強(qiáng)對(duì)微生物檢驗(yàn)科工作人員、臨床醫(yī)務(wù)人員和保潔人員的培訓(xùn)，并針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)工作主要由醫(yī)院感染管理科和相關(guān)科室負(fù)責(zé)。通過(guò)培訓(xùn)工作使臨床工作人員熟練掌握MDROs處置流程，從而提高M(jìn)DROs預(yù)防控制措施的執(zhí)行率。

1.2.3 檢查(Check) 收集2015年1—6月醫(yī)院感染管理科MDROs監(jiān)測(cè)的相關(guān)資料，對(duì)10條MDROs預(yù)防控制措施的執(zhí)行情況進(jìn)行分析，與執(zhí)行PDCA循環(huán)管理方法前的執(zhí)行情況進(jìn)行比較，同時(shí)比較執(zhí)行PDCA前后半年的MDROs檢出率，VRE、MRSA、CRE、CRAB、MDR/PDR-PA分別在腸球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌中的檢出情況。

1.2.4 處理(Act) 每季度通過(guò)醫(yī)院感染通訊向全院通報(bào)MDROs督導(dǎo)情況和MDROs檢出情況，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，將上一個(gè)PDCA循環(huán)管理后仍然存在的主要問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 MDROs預(yù)防控制措施的執(zhí)行率 執(zhí)行PDCA循環(huán)管理方法半年后，MDROs防控措施總執(zhí)行率從57.14%提高至79.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.057,P<0.05)；醫(yī)生在病程中記錄、護(hù)士在護(hù)理病程中記錄、登記上報(bào)和張貼隔離標(biāo)識(shí)的執(zhí)行率均有所提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后MDROs預(yù)防控制措施的執(zhí)行情況

2.2 MDROs檢出率 MDROs總檢出率從執(zhí)行PDCA循環(huán)管理方法前的30.65%降至執(zhí)行PDCA循環(huán)管理方法后的22.61%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；除VRE在研究期間未檢出以外，其余4種目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌株的檢出率均有所下降，其中CRAB、MDR/PDR-PA檢出率分別從66.39%和31.82%，下降至43.32%和21.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 PDCA循環(huán)實(shí)施前后MDROs檢出情況(%)

3討論

近年來(lái)，MDROs已經(jīng)成為引起醫(yī)院感染的重要病原菌， MDROs感染患者的病死率高于敏感菌感染或未感染患者，且MDROs感染可以延長(zhǎng)患者總的住院時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的住院時(shí)間，增加患者用于感染診斷和治療的費(fèi)用，并且增加抗菌藥物使用不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害患者的醫(yī)療質(zhì)量安全。2005—2015年CHINET監(jiān)測(cè)資料顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率從最初的3%上升至15%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯的耐藥率已接近70%，給臨床抗感染治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[8]。

筆者所在醫(yī)院高度重視MDROs的預(yù)防控制工作，將PDCA循環(huán)管理方法引入到MDROs管理中。根據(jù)執(zhí)行PDCA循環(huán)管理方法前后的資料分析，發(fā)現(xiàn)MDROs防控措施中醫(yī)生在病程中記錄、護(hù)士在護(hù)理病程中記錄、MDROs登記上報(bào)、MDROs患者物品專用等措施的執(zhí)行率不高，可改進(jìn)的空間較大。積極分析上述問(wèn)題產(chǎn)生的原因，提出解決問(wèn)題的方法，在PDCA循環(huán)管理方法執(zhí)行半年后，MDROs預(yù)防控制措施總執(zhí)行率從57.14%提高至79.69%；同時(shí)，醫(yī)生在病程中記錄、護(hù)士在護(hù)理病程中記錄、MDROs登記上報(bào)、張貼隔離標(biāo)識(shí)四項(xiàng)措施的執(zhí)行率均有顯著提高，分別由PDCA循環(huán)管理實(shí)施前的23.81%、28.57%、38.10%、47.62%，提高至PDCA循環(huán)管理實(shí)施后的57.81%、79.69%、75.00%、89.06%。通過(guò)提高M(jìn)DROs預(yù)防控制措施的執(zhí)行率，MDROs檢出率從執(zhí)行前的30.65%降低至執(zhí)行后的22.61%，其中CRAB的檢出率下降明顯，從66.39%下降至43.32%，說(shuō)明通過(guò)實(shí)施PDCA循環(huán)管理方法，MDROs感染防控措施得到了有效地落實(shí)，并且取得了明顯的效果。

研究[9-10]表明，在整個(gè)PDCA循環(huán)管理過(guò)程中MDROs的防控措施不能靠單一手段，需要采取綜合措施和多部門(mén)的共同協(xié)作。通過(guò)各部門(mén)的協(xié)作，PDCA循環(huán)管理方法實(shí)施前存在的問(wèn)題得到了有效改善。同時(shí)，通過(guò)對(duì)PDCA循環(huán)管理方法實(shí)施后的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)有些防控措施，如病程中記錄、物品專用、清潔消毒等仍然存在較大的改善空間，在此輪PDCA循環(huán)后，可繼續(xù)將這些問(wèn)題納入到下一輪的PDCA循環(huán)中進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷提高M(jìn)DROs的管理能力。手衛(wèi)生作為MDROs感染和其他醫(yī)院感染防控中一項(xiàng)非常重要的措施[11-12]，在本次PDCA循環(huán)管理模式中未納入防控措施的督導(dǎo)項(xiàng)目，主要是因?yàn)槠溆^察的專業(yè)性和實(shí)施的難度高，我們將在以后的研究中進(jìn)一步分析手衛(wèi)生在MDROs感染防控措施中的作用。

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