中醫(yī)辨證論治聯(lián)合盲直吻合術(shù)治療結(jié)腸慢傳輸型便秘65例*

周鵬飛，劉佃溫，劉世舉，楊會舉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

結(jié)腸慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)是功能性便秘的一種，是由結(jié)腸傳輸功能異常導(dǎo)致腸容物傳輸緩慢引起的便秘，多數(shù)患者存在大便長期不排、腹脹、無便意等感覺，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。結(jié)腸慢傳輸型便秘屬中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將其歸為“大便難”“后不?！狈懂?，《金匱要略》又將其稱為“脾約”[2]。中醫(yī)學(xué)認為：大腸傳導(dǎo)功能異常與肺、脾、腎等臟腑均有關(guān)系，脾胃轉(zhuǎn)運功能異常導(dǎo)致腸中積滯生熱，“癉熱焦渴，則堅硬干不得出，故痛而閉不通”[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[4]證實：腸神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸激素、Cajal細胞及精神、心理因素均可能與STC的發(fā)病有關(guān)。STC患者長期靠藥物維持排便，且服用藥物劑量越大，則腸道功能越差。對于嚴(yán)重的STC患者，由于其結(jié)腸已經(jīng)失去正常傳輸功能，故往往需要手術(shù)治療[5]。目前STC的外科治療方式主要包括全結(jié)腸切除-回直吻合術(shù)、結(jié)腸次全切-升直吻合術(shù)和結(jié)腸次全切-盲直吻合術(shù)等[6-8]。中醫(yī)學(xué)將該病辨證分為熱結(jié)氣滯型、脾腎陽虛型和氣血兩虛型[9]。2014年6月—2017年6月，筆者觀察劉佃溫教授采用中醫(yī)辨證論治聯(lián)合盲直吻合術(shù)治療結(jié)腸慢傳輸型便秘65例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院肛腸科住院的STC患者65例，其中男29例，女36例；年齡18～75歲，平均(41.5±15.25)歲；病程1～30年，平均(12.25±7.15)年；熱結(jié)氣滯型21例，脾腎陽虛型20例，氣血兩虛型24例。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。①術(shù)前6個月內(nèi)至少3個月有臨床癥狀發(fā)作；②每周排便少于2次，長期無便意，靠大劑量瀉藥維持排便；③排糞造影檢查和結(jié)腸傳輸試驗提示20粒標(biāo)記物中有80%(16粒)以上傳輸時間嚴(yán)重延長。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

①熱結(jié)氣滯型：面紅唇暗，聲高氣粗，便秘腹痛，熱結(jié)旁流，舌苔黃膩、有瘀斑，脈滑數(shù)。

②脾腎陽虛型：形寒肢冷，面色晄白，舌淡胖或邊有齒痕，苔白滑，脈沉細無力。

③氣血兩虛型：面白或萎黃，心悸氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱或緩而無力。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲者；③病程超過12個月，長期口服瀉藥但效果不佳者；④強烈要求手術(shù)等方式治療，并能配合后續(xù)治療者；⑤無心、肝、腎等功能異常的嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡大于65歲或小于18歲者；②患有嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病及糖尿病、營養(yǎng)不良者；③由結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變(如腫瘤、結(jié)核、炎癥性腸病等)引起的便秘者；④未能按規(guī)定接受治療者；⑤與本研究證型不符者。

4 治療方法

采用盲直吻合術(shù)治療。方法：麻醉后常規(guī)消毒，依次切開腹壁各層進腹，分離系膜，切斷并雙扎乙狀結(jié)腸動脈，分離達盆底，徹底游離左右半結(jié)腸，切斷結(jié)腸動脈，橫結(jié)腸動脈左右支，保留回結(jié)腸動脈，距離回盲部3 cm處切斷腸管；近端回腸做一荷包打結(jié)，置入32號吻合器蘑菇頭，自肛內(nèi)伸入吻合器，將盲腸近端與結(jié)腸遠端行全層及漿肌層端吻合。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)中醫(yī)辨證分型分別給予中藥湯劑口服。熱結(jié)氣滯型，給予四磨湯加減，藥物組成：檳榔10 g，沉香6 g，人參20 g，烏藥10 g。脾腎陽虛型，給予參苓白術(shù)散合濟川煎加減，藥物組成：白扁豆30 g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，人參20 g，砂仁15 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，當(dāng)歸15 g，牛膝15 g，升麻15 g，枳殼10 g，甘草6 g。氣血兩虛型，給予補中益氣湯合八珍湯加減，藥物組成：黃芪20 g，白術(shù)30 g，升麻15 g，柴胡15 g，人參20 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，熟地黃12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，早、晚溫服。連續(xù)治療1個月，隨訪1年。

5 觀測指標(biāo)

5.1 便意感評分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)。0分：每日定時便意強烈。2分：1周內(nèi)有2次便意。4分：2周內(nèi)有1次便意。6分：超過2周無便意。

5.2 排便次數(shù)評分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)。0分：1周內(nèi)多于5次，且每日不超過3次。2分：1周內(nèi)少于5次。4分：1周內(nèi)少于2次。6分：2周內(nèi)少于1次。

5.3 糞便性狀評分

按照布里斯托大便分類法(Bristol Stool Scale)[13]進行評分。BRISTOL分級1級：分散硬塊。2級：臘腸狀，成型。3級：臘腸狀，表面有裂縫。4級：似臘腸，光滑。5級：軟團。6級：糊狀便。7級：水樣便，無固狀物。0分：BORISTOL分級為4～7級。2分：BORISTOL分級為3級。4分：BORISTOL分級為2級。6分：BORISTOL分級為1級。

5.4 腹部脹滿評分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)。0分：無腹部脹滿感。2分：腹部輕微脹滿感輕微，時作時止，不影響工作和休息。4分：腹部脹滿可忍受，發(fā)作頻繁，影響工作和休息。6分：腹部脹滿難忍，持續(xù)不止，嚴(yán)重影響工作休息。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 熱結(jié)氣滯型治療前、后臨床癥狀評分對比

見表1。

表1 熱結(jié)氣滯型結(jié)腸慢傳輸型便秘患者治療前、后臨床癥狀評分對比 分，

注：與治療前對比，**P<0.01

7.2 脾腎陽虛型治療前、后臨床癥狀評分對比

見表2。

表2 脾腎陽虛型結(jié)腸慢傳輸型便秘患者治療前、后臨床癥狀評分對比 分，

注：與治療前對比，**P<0.01

7.3 氣血兩虛型治療前、后臨床癥狀評分對比

見表3。

表3 氣血兩虛型結(jié)腸慢傳輸型便秘患者治療前、后臨床癥狀評分對比 分，

注：與治療前對比，**P<0.01

8 討 論

STC是一種常見的多發(fā)性疾病，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏及人們生活習(xí)慣的改變，其發(fā)病趨于年輕化。該病患者因大便無法排出而長期服用大量瀉劑，效果不佳，副作用多，且長期服用瀉藥可進一步導(dǎo)致結(jié)腸功能下降，從而加重病情[14-15]。中醫(yī)學(xué)認為：STC可歸為中醫(yī)學(xué)“冷秘”“氣秘”范疇，病機為熱結(jié)、寒凝、氣滯、氣血陰陽俱虛等導(dǎo)致結(jié)腸功能傳輸緩慢。西醫(yī)治療該病常采用外科手術(shù)治療，但容易導(dǎo)致術(shù)后大便次數(shù)過多，甚至不能控制大便，從而出現(xiàn)更多的并發(fā)癥。且研究[16]表明：單純手術(shù)治療STC遠期療效并不理想。本次研究采用盲直吻合術(shù)，術(shù)中保留的回盲瓣可在術(shù)后起到一定的控便能力，避免術(shù)后大便次數(shù)過多；術(shù)后根據(jù)患者體質(zhì)、發(fā)病原因和疾病程度的不同，將其辨證分為熱結(jié)氣滯型、脾腎陽虛型、氣血兩虛型3型[17]，給予不同的中藥調(diào)理，不僅能夠降低患者體質(zhì)因素引起的復(fù)發(fā)，而且能夠調(diào)整患者大便次數(shù)，防止感染，改善術(shù)后生存質(zhì)量。

本次研究針對熱結(jié)氣滯型STC患者，給予四磨湯加減治療。方中檳榔、沉香、人參、烏藥均為行氣理氣之品，益火補土，可調(diào)整患者體質(zhì)，改善糞便性狀[18-19]。諸藥合用，共奏清熱行氣導(dǎo)滯之效。針對脾腎陽虛型STC患者，給予參苓白術(shù)散合濟川煎加減治療。方中白扁豆、白術(shù)、砂仁、山藥溫陽健脾益氣，調(diào)整脾胃功能；茯苓健脾利濕；人參補脾益腎；薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，能夠預(yù)防調(diào)整術(shù)后脾虛導(dǎo)致的大便質(zhì)稀、次數(shù)增多等不適癥狀；當(dāng)歸補血活血；牛膝補肝腎；升麻、枳殼升陽舉陷，能夠預(yù)防術(shù)后大便次數(shù)增多帶來的肛門直腸下墜的不良癥狀；甘草緩和藥性[20]。諸藥合用，共奏補脾益氣、溫腎益精之效。針對氣血兩虛型STC患者，給予補中益氣丸合八珍湯加減治療。方中補中益氣湯補益中氣，八珍湯益氣補血。2方合用，共同調(diào)理機體的氣血陰陽[21]，使機體機能恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明：中醫(yī)辨證論治聯(lián)合盲直吻合術(shù)治療結(jié)腸慢傳輸型便秘由本治表，標(biāo)本兼治，療效持久，可在鞏固手術(shù)療效的同時緩解術(shù)后不適癥狀，具有臨床運用價值。

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