通絡(luò)伸筋續(xù)骨湯聯(lián)合閉合復(fù)位外固定治療小兒肱骨髁上骨折31例

苗明麗

(輝縣市人民醫(yī)院骨科，河南 輝縣453600)

肱骨髁上骨折是最常見的兒童骨折類型，多由交通事故、高空墜落等間接暴力因素導(dǎo)致，通常發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方。由于骨折可能損傷附近血管及神經(jīng)，若得不到及時(shí)有效地處理，可造成肘內(nèi)翻、肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直僵硬、缺血性攣縮等不良預(yù)后，給患兒的身心健康帶來嚴(yán)重影響。手法整復(fù)及石膏外固定是目前臨床常用的治療方式，由于石膏的可塑性能應(yīng)對(duì)不同骨折類型，故常取得良好療效。2013年9月—2016年9月，筆者采用通絡(luò)伸筋續(xù)骨湯聯(lián)合閉合復(fù)位外固定治療小兒肱骨髁上骨折31例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院就診的肱骨髁上骨折患兒62例，按照入院順序分為治療組和對(duì)照組。治療組31例，其中男16例，女15例；年齡平均(7.6±3.9)歲；病程平均(6.8±3.4) h；左側(cè)肱骨髁上骨折17例，右側(cè)肱骨髁上骨折14例；Gartland分型[1]為Ⅱ型9例，Ⅲ型22例。對(duì)照組31例，其中男17例，女14例；年齡平均(7.8±4.1)歲；病程平均(7.1±3.5) h；左側(cè)肱骨髁上骨折18例，右側(cè)肱骨髁上骨折13例；Gartland分型為Ⅱ型8例，Ⅲ型23例。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合肱骨髁上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡2～12歲；③病程≤12 h；④Gartland分型為Ⅱ型或Ⅲ型。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；②對(duì)通絡(luò)伸筋續(xù)骨湯及本研究相關(guān)藥物過敏者；③既往有肘關(guān)節(jié)骨折或手術(shù)史者；④骨骼發(fā)育畸形或開放性骨折者；⑤中途退出治療或隨訪失聯(lián)者。

3 治療方法

對(duì)照組采用閉合復(fù)位外固定治療，方法：囑患兒取仰臥位，實(shí)施臂叢神經(jīng)麻醉；囑兩位助手分別緊握患兒患肢上臂及手腕，保持其掌心向上進(jìn)行協(xié)同牽引或旋轉(zhuǎn)以復(fù)位骨折移位；術(shù)者分別于骨折遠(yuǎn)端及近端進(jìn)行推擠，以復(fù)位側(cè)方骨折移位，隨后緊握肘后方，四指環(huán)抱骨折近端并略微后拉，用拇指于尺骨鷹嘴向前進(jìn)行推壓，以骨折摩擦感消退為準(zhǔn)，再用拇指頂住骨折端外側(cè)，令患肢偏向橈骨進(jìn)行伸展，雙手向上拉伸肘前部，保持一定外翻角度，通過X線片或X線透視儀觀察復(fù)位情況，確認(rèn)整復(fù)滿意后越過肘關(guān)節(jié)，保持屈肘角度約為110°，于骨折端用石膏固定，以三角巾垂懸胸前。每3 d調(diào)節(jié)1次三角巾松緊度，持續(xù)固定3～4周可取下石膏，并于愈合前定期復(fù)查。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，待石膏取下后，口服通絡(luò)伸筋續(xù)骨湯[3]，藥物組成：丹參10 g，雞血藤8 g，土貝母8 g，川芎8 g，牛膝6 g，羌活6 g，獨(dú)活6 g，紅花6 g，木瓜6 g，桑枝6 g，桂枝5 g，續(xù)斷5 g，香附5 g，海桐皮3 g，伸筋草3 g，血竭1 g。每日1劑，水煎藥汁至200 mL，每次2次，持續(xù)服藥15 d。

兩組均于治療后3個(gè)月判定療效。

4 觀測(cè)指標(biāo)

①骨折愈合時(shí)間。②肘關(guān)節(jié)功能：采用美國特種外科醫(yī)院(hospital of special surgery, HSS)肘關(guān)節(jié)評(píng)分量表[4]進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括肘關(guān)節(jié)疼痛(總分30分)、大動(dòng)作(總分20分)、精細(xì)動(dòng)作(總分20分)、伸屈范圍(總分20分)、肌力(總分10分)，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明肘關(guān)節(jié)功能越好。③并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

6 結(jié) 果

6.1 兩組骨折愈合時(shí)間對(duì)比

見表1。

組 別例數(shù)骨折愈合時(shí)間治療組3143．2±6．9??對(duì)照組3149．6±7．2

注：與對(duì)照組對(duì)比，**P<0.01

6.2 兩組治療前、后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

見表2。

表2 兩組肱骨髁上骨折患兒治療前、后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

6.3 兩組肱骨髁上骨折患兒并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

見表3。兩組對(duì)比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=0.41，P>0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組肱骨髁上骨折患兒并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 例

7 討 論

肱骨髁上部是解剖骨形態(tài)由三棱狀變?yōu)閳A柱狀的關(guān)節(jié)部位，位于松、密骨質(zhì)交界之處，故抗應(yīng)力作用能力較為薄弱，一旦結(jié)構(gòu)受損將直接破壞肱骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定性。有調(diào)查報(bào)告[5]指出：小兒肱骨髁上骨折占所有骨折總數(shù)的26%，占肘部骨折總數(shù)的72%。對(duì)該病治療方法的探索一直是臨床研究的熱點(diǎn)所在。目前臨床運(yùn)用最廣泛的治療方法是以石膏固定及手法整復(fù)等為代表的閉合復(fù)位外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等，由于后者行術(shù)時(shí)必須廣泛剝離骨膜及軟組織，對(duì)周邊血供造成較大不良影響，對(duì)關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)及愈合進(jìn)程不利，故閉合復(fù)位外固定更易被多數(shù)患兒家長(zhǎng)所接受。由于人體前臂肌腱群對(duì)肱骨髁上部骨膜存在較為復(fù)雜的應(yīng)力作用，其中尺骨對(duì)其為壓迫作用，而橈骨對(duì)其為拉伸作用，因此閉合復(fù)位外固定應(yīng)先根據(jù)X線片辨明骨折移位方向，再采取適宜措施進(jìn)行復(fù)位。相關(guān)研究[6]指出：復(fù)位時(shí)順應(yīng)鞏固縱軸線與前臂攜帶角線，可避免復(fù)位時(shí)擠壓內(nèi)側(cè)導(dǎo)致塌陷；石膏固定時(shí)應(yīng)注意肘部屈曲角度，避免骨折近端壓迫或刺傷結(jié)締血管組織而形成二次傷害。本研究結(jié)果顯示：兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此表明：閉合復(fù)位外固定療法安全性良好，可避免畸形愈合，改善預(yù)后效果。究其原因，可能與抬高患肢和避免再創(chuàng)傷有助于消腫、攣縮有關(guān)。肱骨髁上骨折后機(jī)體氣血受到重創(chuàng)，造成氣滯血瘀、脈絡(luò)受損，氣傷痛則形傷腫。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肱骨髁上部骨質(zhì)愈合初期腫脹消退較為明顯，但仍存在筋骨酸軟、隱痛等癥狀[7]，故治療宜輔以接骨續(xù)筋、強(qiáng)筋健骨之方劑。通絡(luò)伸筋續(xù)骨湯方中丹參、土貝母、紅花活血祛瘀，散結(jié)消癰；雞血藤、牛膝、木瓜、桑枝活血舒筋，通利關(guān)節(jié)；川芎、海桐皮、伸筋草活氣行血，祛風(fēng)燥濕；羌活、獨(dú)活、桂枝祛風(fēng)勝濕，散寒止痛；斷續(xù)、血竭排膿定痛，斂瘡生肌；香附理氣寬中。諸藥合用，共奏活血化瘀、消腫止痛、強(qiáng)筋健骨、通利關(guān)節(jié)之效，有助于改善微循環(huán)，加快骨折愈合[8]。

本研究結(jié)果表明：通絡(luò)伸筋續(xù)骨湯聯(lián)合閉合復(fù)位外固定治療小兒肱骨髁上骨折安全有效，可縮短骨折愈合時(shí)間，加快骨折愈合，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，有利于改善預(yù)后療效。

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