彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療青少年鎖骨中段骨折

代風(fēng)波 繆必成 趙宇 孔暉 吳圣潤

青少年鎖骨骨折臨床上較常見，約占全身骨折的5.0%～10.0%，其中69.2%發(fā)生于鎖骨中段[1]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療成人鎖骨骨折已取得了滿意的療效，但對于治療青少年鎖骨骨折，臨床骨科醫(yī)師仍然存在較多分歧。本院2014年10月至2016年6月采用鈦制彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療青少年鎖骨中段骨折患者21例，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組21例，男13例，女8例；年齡12～17（14.5±2.5）歲；均為新鮮閉合骨折；左側(cè)14例，右側(cè)7例；致傷原因：高處墜落傷7例，車禍傷6例，運動創(chuàng)傷8 例；受傷至手術(shù)時間 2～5（3.5±1.5）d。

1.2 手術(shù)方法 采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)；術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾單；在離胸鎖關(guān)節(jié)1cm處切開皮膚約0.5cm，鈍性分離皮下軟組織至鎖骨，以骨錐刺破骨皮質(zhì)達(dá)鎖骨髓腔，用持釘器夾持2.0mm彈性髓內(nèi)釘自近端鎖骨開口處插入至骨折端，同時閉合復(fù)位骨折端，以布巾鉗鉗夾固定，維持復(fù)位；若閉合復(fù)位困難者，可在骨折端處作一小切口，直視下復(fù)位骨折端；在C形臂X線機透視下，繼續(xù)插入彈性髓內(nèi)釘通過骨折端直至鎖骨遠(yuǎn)端，確認(rèn)髓腔內(nèi)髓內(nèi)釘長度及骨折端復(fù)位滿意后，折彎彈性髓內(nèi)釘并于尾部剪斷，斷端旋轉(zhuǎn)后貼于骨面，小切口縫合1針。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用三角巾或繃帶懸吊固定患肢，術(shù)后第1天開始肩關(guān)節(jié)被動活動功能鍛煉，2周后肩關(guān)節(jié)被動外展活動達(dá)90°，逐漸增加肩關(guān)節(jié)主動活動功能，4周后進(jìn)行正常的肩關(guān)節(jié)活動鍛煉。

1.4 療效評定 術(shù)后3個月采用肩關(guān)節(jié)Constant[2]評分標(biāo)準(zhǔn)評定肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、日?；顒印⒓珀P(guān)節(jié)活動范圍及力量測試4個方面，總分100分，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。隨訪時攝肩關(guān)節(jié)X線片觀察骨折端愈合情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間 30～60（44±15）min。術(shù)后依據(jù)骨折愈合情況，于術(shù)后12～16周取出彈性髓內(nèi)釘，平均取釘時間為（14.5±1.5）周。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3～9（6.5±2.9）個月。所有患者骨折均愈合，骨折部位均達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，無一例出現(xiàn)感染、骨折延遲愈合、髓內(nèi)釘斷裂、滑脫及皮膚刺激癥狀。肩關(guān)節(jié)Constant評分均＞91分。典型病例手術(shù)前后X線檢查所見及手術(shù)切口外觀見圖1。

3 討論

圖1 13歲女性左鎖骨中段骨折患者手術(shù)前后X線檢查所見及手術(shù)切口外觀（a：鎖骨中段骨折移位；b：術(shù)中C形臂X線機透視下見髓內(nèi)釘通過骨折端；c：術(shù)中C形臂X線機透視下見髓內(nèi)釘?shù)竭_(dá)鎖骨遠(yuǎn)端；d：手術(shù)切口，術(shù)中骨折端作小切口復(fù)位；e：術(shù)后X線片示骨折對位對線好，髓內(nèi)釘位置良好；f：術(shù)后3個月復(fù)查X線片示骨折骨性愈合，骨折線消失）

鎖骨全長位于皮下，呈“S”形彎曲，由于位置表淺，易遭受暴力而致骨折，鎖骨中段解剖學(xué)上最為薄弱，發(fā)生骨折的概率最高。鎖骨骨折的傳統(tǒng)治療方法為保守治療，但固定時間較長，患者往往不能忍受，且固定效果不確切，容易發(fā)生骨折畸形愈合影響肩部外觀。隨著人們對早期活動功能及形體美觀要求的提高，越來越傾向于手術(shù)治療鎖骨中段骨折[3]。鎖骨中段骨折手術(shù)治療的目的是恢復(fù)鎖骨的長度、重建穩(wěn)定性促進(jìn)骨折愈合、防止畸形愈合影響美觀及恢復(fù)肩胛帶的功能[4]。青少年骨骼有著較強的生長塑形能力，而且骨骼成熟程度也介于兒童和成人之間。采用切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定方式治療青少年鎖骨骨折，不僅創(chuàng)傷大，出血量多，還有可能損傷骨骺影響骨折愈合及骨骼生長發(fā)育，并且手術(shù)瘢痕明顯，影響美觀。采用普通克氏針?biāo)鑳?nèi)固定也是治療青少年鎖骨中段骨折的一種治療方式，但存在克氏針?biāo)蓜?、滑移的傾向，容易引起退針而致內(nèi)固定失敗；且克氏針固定時一般需肩關(guān)節(jié)制動，限制了肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。

彈性髓內(nèi)釘為鈦合金材質(zhì)，具有良好的彈性，使其在“S”形彎曲的鎖骨髓腔內(nèi)推進(jìn)不受影響，并且在髓腔內(nèi)能形成3個支撐點固定；彈性髓內(nèi)釘頭部膨大及鉤狀設(shè)計，使髓內(nèi)釘能順利通過骨折端并很好地錨合在鎖骨肩峰端，有利于鎖骨髓腔內(nèi)固定，從而有效防止固定后髓內(nèi)釘活動和退出；彈性髓內(nèi)釘能在4個方面提供生物力學(xué)穩(wěn)定性[5]，即抗彎曲穩(wěn)定性、軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，能有效防止骨折旋轉(zhuǎn)和成角移位，完全符合鎖骨的生物力學(xué)原理。Mueller等[6]、劉永利等[7]曾報道運用彈性髓內(nèi)釘治療鎖骨骨折取得良好的臨床效果。本組所有患者肩關(guān)節(jié)功能評分均較高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，骨折完全愈合，皮膚小切口無明顯瘢痕，結(jié)果顯示彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折，無需暴露骨折端，無需擴髓，不加重骨折端的血運破壞，能為骨折端的愈合提供一個良好穩(wěn)定的生物學(xué)環(huán)境。因此，選用彈性髓內(nèi)釘作為內(nèi)固定物治療青少年鎖骨中段骨折，不失為一種理想的選擇。

應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療青少年鎖骨中段骨折的手術(shù)適應(yīng)證：（1）鎖骨中段明顯移位、成角畸形及粉碎性骨折；（2）骨折壓迫周圍血管神經(jīng)；（3）不能耐受長時間肩關(guān)節(jié)制動。禁忌證：（1）鎖骨開放性骨折；（2）鎖骨遠(yuǎn)端及近端骨折；（3）進(jìn)針點處局部皮膚感染。本方法的應(yīng)用體會：（1）手術(shù)切口及開口選在鎖骨胸骨端，因為鎖骨近端呈三棱形，表層由皮膚覆蓋，易于暴露及進(jìn)針；鎖骨肩峰端為扁平狀，且有三角肌等軟組織覆蓋，顯露相對困難且髓內(nèi)釘彎頭難于插入；同時胸鎖關(guān)節(jié)較為固定，活動度很小，不易產(chǎn)生退釘?shù)膽?yīng)力；（2）術(shù)中如骨折端閉合復(fù)位困難，可在骨折端作一小切口輔助復(fù)位；（3）髓內(nèi)釘?shù)闹睆竭x取2mm為宜[8]，過粗通過髓腔狹窄部困難，過細(xì)不能提供足夠的穩(wěn)定強度；（4）整個進(jìn)針過程必須在C形臂X線機透視下完成，確保髓內(nèi)釘順利通過骨折端；術(shù)中操作要輕柔仔細(xì)，避免暴力，以防髓內(nèi)釘穿破骨皮質(zhì)或穿出骨折端，損傷血管神經(jīng)或穿破胸膜造成氣胸；（5）髓內(nèi)釘釘尾不宜過長和過度彎曲，以免術(shù)后切口部位出現(xiàn)皮膚刺激反應(yīng)；（6）由于青少年骨折愈合時間快，建議術(shù)后3～4個月后取出髓內(nèi)釘，避免時間過久后出現(xiàn)取釘困難及肩部不適。

[1]Robinson CM．Fractures of the clavicle in the adults．Epidemiology and classification[J]．J Bone Joint Surg Br,1998,80(3):476-484．

[2] 侯春林,王詩波,吳濤．鎖骨外科學(xué)[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:41-43．

[3] 陳陽,馬信龍,馬劍雄．鎖骨中段1/3骨折不同內(nèi)固定物及固定方式的生物力學(xué)研究[J]．中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(10):986-990．doi:10．3760/cma．j．issn．1001-8050．2013．10．023．

[4] 阮國模,蘇佳燦,蘇忠良,等．重建鋼板固定鎖骨干中段骨折的三維有限元生物力學(xué)分析[J]．浙江醫(yī)學(xué),2012,34(5):323-325．

[5] 潘駿,湯駿,郭曉山．彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童長骨干骨折[J]．溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,38(1):77-79．doi:10．3969/j．issn．1000-2138．2008．01．024．

[6] Mueller M,Rangger C,Striepens N,et al．Minimally invasive intramedullary nailling of midshaft clavicular fractures using titanium elastic nails[J]．J Trauma,2008,64(6):1528-1534．doi:10．1097/TA．0b013e3180d0a8bf．

[7] 劉永利,李少慶,陳東平．彈性髓內(nèi)針微創(chuàng)內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折16例[J]．浙江醫(yī)學(xué),2016,38(8):576-578．

[8] 許國軍,吳國林,陳旭宏,等．彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童鎖骨骨折的臨床療效[J]．中國骨傷,2015,28(2):101-105．doi:10．3969/j．issn．1003-0034．2015．02．002．