關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析

張虹 張宇 蘇震

近年來，關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國普及迅速，年手術(shù)量呈逐年增長趨勢。大部分關(guān)節(jié)置換患者是老年人，伴有活動(dòng)受限，同時(shí)多伴有其他基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等，此類患者術(shù)后易發(fā)生急性腎損傷（AKI）。文獻(xiàn)報(bào)道，患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后AKI發(fā)生率＜2%[1-3]，但也有學(xué)者通過病例回顧分析發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)后AKI發(fā)生率高達(dá)14.8%[4]。明確關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，有利于指導(dǎo)臨床作好對AKI高?；颊叩念A(yù)防措施，減少圍術(shù)期的并發(fā)癥、降低病死率。本研究通過回顧行髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，分析關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2009年1月至2016年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（溫附一）及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（溫附二）進(jìn)行髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共3 238例，其中溫附一1 731例，溫附二1 507例，剔除尿毒癥患者及術(shù)后7d內(nèi)未復(fù)查腎功能的患者。患者的臨床資料從醫(yī)院的病案數(shù)據(jù)庫中獲得，收集的資料包括：一般資料（性別、年齡、診斷、身高、體重等）、化驗(yàn)數(shù)據(jù)（血常規(guī)、生化、尿常規(guī)等）、圍術(shù)期情況（手術(shù)日期、手術(shù)主刀醫(yī)師、手術(shù)部位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中血壓及有無骨水泥固定、輸血等）。

1.2 分組方法 對3 238例患者進(jìn)行篩選，篩選出所有術(shù)后發(fā)生AKI的患者。將所有術(shù)后發(fā)生AKI的患者（AKI組）與未發(fā)生AKI的患者（對照組）按1∶3進(jìn)行配對。為減少不同醫(yī)院之間、不同主刀醫(yī)師之間由于醫(yī)療技術(shù)水平差異對術(shù)后發(fā)生AKI的影響，以及消除不同麻醉方式對術(shù)后AKI發(fā)生的影響，本研究配對標(biāo)準(zhǔn)要求手術(shù)醫(yī)院、手術(shù)主刀醫(yī)師、麻醉方式等方面相同，從數(shù)據(jù)庫中找出每例術(shù)后發(fā)生AKI患者最接近的匹配對象。

1.3 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照2012年KDIGO提出的AKI臨床指南[5]。符合下列情形之一者即診斷為 AKI：（1）在 48h 內(nèi)血清肌酐（Scr）增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；（2）已知或假定腎功能損害發(fā)生在 7d之內(nèi)，Scr上升至＞基礎(chǔ)值的1.5倍；（3）尿量＜0.5ml/（kg·h），持續(xù)6h。AKI分期標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 AKI分期標(biāo)準(zhǔn)

1.4 觀察及分析方法 觀察關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的患者臨床情況；比較AKI組與對照組患者臨床資料；多因素分析關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用logistic回歸分析關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的患者臨床情況 本研究患者關(guān)節(jié)置換術(shù)中術(shù)后發(fā)生AKI 71例（2.2%），其中男40 例，女 31 例；年齡 32～90（73.9±9.5）歲；合并高血壓者58例，合并糖尿病者20例，合并高尿酸血癥者33例，術(shù)前腎功能異常（以eGFR＜60%為標(biāo)準(zhǔn)）19例、肝功能受損者（ALT男＞50U/L、女＞40U/L為標(biāo)準(zhǔn)）8例、冠心病者1例、貧血者（Hb男＜120g/L、女＜110g/L為標(biāo)準(zhǔn)）25例、嚴(yán)重低蛋白血癥者（血漿白蛋白＜30g/L）3例；AKI 1期患者61例（85.9%），AKI 2期9例（12.7%），AKI 3期1例（1.4%），該例AKI 3期的患者術(shù)后出現(xiàn)感染伴有全身多器官衰竭，并出現(xiàn)無尿等現(xiàn)象，患者家屬拒絕透析及進(jìn)一步其他治療，自動(dòng)出院后死亡。

2.2 AKI組與對照組患者臨床資料比較 見表2。

由表2可見，AKI組患者與對照組在年齡、BMI、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、術(shù)前腎功能異常、術(shù)前eGFR下降、術(shù)前肝功能受損、低蛋白血癥、圍術(shù)期輸血等方面的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素多因素分析結(jié)果 將年齡、BMI、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、術(shù)前腎功能異常、術(shù)前eGFR下降、術(shù)前肝功能受損、低蛋白血癥、圍術(shù)期輸血等因素納入多因素分析，結(jié)果見表3。

由表3可見，高齡、高BMI、高血壓、術(shù)前腎功能異常、圍術(shù)期輸血均是關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均 P＜0.05）。

3 討論

AKI發(fā)生率近年呈上升趨勢，不同手術(shù)類型的患者術(shù)后AKI發(fā)生率波動(dòng)較大。在關(guān)節(jié)置換術(shù)方面，Jafari等[6]根據(jù)RIFLE分級來定義AKI，回顧分析了17 938例患者，發(fā)現(xiàn)AKI發(fā)生率為0.10%～0.55%。而本研究是參照2012年KDIGO提出的AKI指南，發(fā)現(xiàn)AKI發(fā)生率為2.20%。

AKI是臨床常見急癥之一，除引起尿素氮、肌酐和其他代謝廢物的蓄積外，還可伴隨代謝紊亂導(dǎo)致代謝性酸中毒、高鉀血癥、體內(nèi)液體失衡以及其他臟器功能的減退。研究顯示，AKI與病死率上升有關(guān)[6]。本研究有1例處于AKI 3期的患者拒絕透析等治療，自動(dòng)出院后死亡。目前臨床所能采取的減少AKI所致并發(fā)癥的措施仍非常有限，關(guān)鍵在于預(yù)防，明確關(guān)節(jié)置換術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素意義重大。

本研究結(jié)果顯示高BMI是關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Kimmel等[4]研究結(jié)果一致。有文獻(xiàn)證實(shí)，BMI升高與心臟手術(shù)、非心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生AKI均有關(guān)[7]。另有報(bào)道指出，肥胖患者與非肥胖患者相比，在30d的住院日內(nèi)AKI發(fā)生率增加65%[8]。Kimmel等[4]發(fā)現(xiàn)患者BMI每增加1kg/m2，AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加14%[4]。這提示臨床對肥胖患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后更需加強(qiáng)腎功能監(jiān)測。

表2 AKI組與對照組患者臨床資料比較

表3 關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素多因素分析結(jié)果

Novis等[9]在對28項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腎功能不全是術(shù)后發(fā)生腎衰竭的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)前腎功能異常是關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AKI組患者較對照組術(shù)前eGFR下降更明顯。本研究還發(fā)現(xiàn)，AKI組患者圍術(shù)期輸血率比對照組高。由于骨科的很多手術(shù)記錄里沒有具體量化失血量，導(dǎo)致失血量與AKI的關(guān)系無法在本研究中進(jìn)一步研究。兩組患者術(shù)前貧血無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故從圍術(shù)期輸血間接說明了AKI組患者在術(shù)中失血量大于對照組。當(dāng)患者術(shù)前已存在腎功能異常，術(shù)中大量失血加重腎缺血，術(shù)后更容易發(fā)生AKI。

本研究發(fā)現(xiàn)，AKI組患者存在年齡偏大、營養(yǎng)不良等情況，AKI組患者年齡明顯高于對照組，高齡是關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AKI組患者低蛋白血癥者比率明顯高于對照組。蛋白質(zhì)是機(jī)體組織細(xì)胞的基本成分，也是酶、激素、抗體等不可缺少的重要成分。低蛋白營養(yǎng)不良可影響機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致血清補(bǔ)體水平、總IgG水平下降，加大術(shù)中及術(shù)后感染機(jī)會(huì)。同時(shí)蛋白質(zhì)是保持體內(nèi)水分和控制水分分布的決定因素。當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)水平低下時(shí)，血管內(nèi)的水分向組織間隙積聚，可引起血容量下降等情況。雖然本研究結(jié)果未顯示低蛋白血癥為AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但筆者仍建議術(shù)前盡量糾正低蛋白血癥，改善患者的營養(yǎng)狀況。

本研究患者使用的骨水泥均為抗生素骨水泥（美國強(qiáng)生公司），單因素分析提示在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但Jafari等[6]指出抗生素骨水泥可能是患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素?？股毓撬嗪邪被擒疹惪股睾?或萬古霉素，均具有腎毒性。但國內(nèi)使用的通常為低劑量抗生素骨水泥，即每40g骨水泥摻入≤1g抗生素，一般認(rèn)為是安全的。國外使用的抗生素骨水泥其抗生素劑量明顯高于國內(nèi)，1例國外個(gè)案報(bào)道中使用的抗生素骨水泥為120g骨水泥混合10.8g妥布霉素和12g萬古霉素[10]。McGlothan等[11]研究發(fā)現(xiàn)AKI患者移除高劑量抗生素骨水泥后腎功能很快恢復(fù)，因此他們考慮高劑量骨水泥是引起AKI的可能原因。筆者總結(jié)臨床需對抗生素骨水泥的應(yīng)用提高警惕，建議AKI高?；颊弑M量避免使用抗生素骨水泥，尤其是高劑量抗生素骨水泥。

血壓的突然下降可能引起腎臟缺血損傷，導(dǎo)致腎功能下降。本研究顯示，雖然術(shù)中最大與最小收縮壓差、最大與最小舒張壓差、平均脈壓差及手術(shù)持續(xù)時(shí)間在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但從平均值及四分位數(shù)可以看出AKI組患者比對照組有血壓波動(dòng)更大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間更長的趨勢。有報(bào)道指出，使用升壓藥、最高血壓和最低血壓在術(shù)中變異較高、手術(shù)時(shí)間長均增加了術(shù)后患者腎功能損害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，筆者認(rèn)為在術(shù)前控制患者的血壓平穩(wěn)，術(shù)中及時(shí)補(bǔ)液、輸血減少術(shù)中血壓波動(dòng)也是預(yù)防術(shù)后發(fā)生AKI的重要措施。

本研究還對高尿酸血癥、貧血等方面進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥在AKI組與對照組患者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而貧血?jiǎng)t差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)多因素分析顯示高尿酸血癥不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

當(dāng)然，本研究存在一定的局限性。本研究AKI是基于Scr值，但Scr只有在腎小球?yàn)V過率下降到60%左右才開始升高，早期反應(yīng)腎損傷的指標(biāo)如血清光抑素C在骨科未行常規(guī)檢查，導(dǎo)致早期腎損傷患者未被發(fā)現(xiàn)。因此，筆者認(rèn)為實(shí)際的腎臟受損的發(fā)生率可能要更高，這值得臨床醫(yī)師注意并加強(qiáng)對AKI的預(yù)防。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)置換術(shù)后AKI發(fā)生率為2.2%，高齡、高BMI、高血壓、術(shù)前腎功能異常、圍術(shù)期輸血均是關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鑒于術(shù)后AKI直接影響患者短期及長期生存質(zhì)量，致力于前瞻性研究是必要的，有助于預(yù)測關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)，從而有針對性的干預(yù)。早期反應(yīng)腎損傷的指標(biāo)未在臨床上常規(guī)開展，導(dǎo)致早期腎損傷未被發(fā)現(xiàn)而未及時(shí)干預(yù)。本研究結(jié)果提示，臨床開展術(shù)后檢測早期腎損傷的指標(biāo)也極為重要。

[1] Pulido L,Parvizi,Macgibeny M,et al．In hospital complications after total joint arthroplasty[J]．J Arthroplasty,2008,23(Suppl 1):139-145．

[2] Belmont PJ,Goodman GP,Waterman BR,et al．Thirty-day postoperative complications and mortality following total knee arthroplasty:incidence and risk factors among a national sample of 15,321 patients[J]．J Bone Joint Surg Am,2014,96(1):20-26．

[3] Weingarten TN,Gurrieri C,Jarett PD,et al．Acute kidney injury following total joint arthroplasty:retrospective analysis[J]．Can J Anaesth,2012,59(12):1111-1118．

[4] Kimmel LA,Wilson S,Janardan JD,et al．Incidence of acute kidney injury following total joint arthroplasty:A retrospective review by RIFLE criteria[J]．Clin Kidney J,2014,7(6):546-551．

[5] Arif Khwja．KDIGO clinical practice guidekines for acute kidney injury[J]．Nephron Clin Pract,2012,120:c179-c184．

[6] Jafari SM,Huang R,Joshi A,et al．Renal impairment following total joint arthroplasty:Who is at risk?[J]．J Arthroplasty,2010,25(6 suppl):49-53．

[7] Kheterpal S,Tremper KK,Englesbe MJ,et al．Predictors of postoperative acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previously normal renal function[J]．Anesthesiology,2007,107(6):892．

[8] Kelz RR,Reinke CE,Zubizarreta JR,et al．Acute kidney injury,renal function,and the elderlyobese surgical patient:a matched casecontrol study[J]．Ann Surg,2013,258(2):359-363．

[9] Novis BK,Roizen MF,Aronson S,et al．Association of preoperative risk factors with postoperative acute renal failure[J]．Anesth Analg,1994,78(1):143．

[10] Alexia James,Trent Larson．Acute renal failure after high-dose antibiotic bone cement:case report and review of the literature[J]．Ren Fail,2015,37(6):1061-1066．

[11]McGlothan KR,Gosmanova EO．A case report of acute interstitial nephritis associated with antibiotic-impregnated orthopedic bone cement spacer[J]．Tenn Med,2012,105(9):37-40．