老年男性服用復(fù)方鈣劑與骨密度和骨代謝標(biāo)志物的關(guān)系

錢素鳳 祝魯?shù)?邊平達(dá) 陳錦平

骨質(zhì)疏松癥是一種嚴(yán)重影響老年人身體健康和生活質(zhì)量的常見疾病[1-2]。老年男性的骨密度每年降低約1%，在＞50歲的男性中，約20%在其一生中發(fā)生過骨質(zhì)疏松性骨折[3]。髖部骨折是所有骨折中致死、致殘的最主要原因，發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達(dá)20%，而在存活者中，約50%致殘，生活不能自理，生存質(zhì)量明顯下降[1]。服用鈣和維生素D復(fù)方制劑（以下簡稱復(fù)方鈣劑）是目前老年骨質(zhì)疏松防治的基礎(chǔ)措施[1]，那么服用復(fù)方鈣劑的老年男性骨質(zhì)正常率是否較高，其骨代謝標(biāo)志物（BMMs）水平又有什么變化特點(diǎn)，目前還缺少這方面的調(diào)查研究。為此，筆者調(diào)查了505例老年男性服用復(fù)方鈣劑的情況，并測(cè)量其骨密度和BMMs，然后進(jìn)行相應(yīng)的分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月至2016年12月在本院望江山院區(qū)體檢的老年男性505例，年齡65～98（82±4）歲，合并高血壓373例、冠心病66例、2型糖尿病117例、慢性阻塞性肺病97例、慢性胃炎103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年（≥65歲）男性；（2）能同時(shí)接受問卷調(diào)查、骨密度和血清BMMs檢測(cè)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤晚期等疾病的患者；（2）正在接受雙膦酸鹽類、降鈣素類、活性維生素D及其類似物等藥物治療的患者[4]。

1.2 方法 記錄每例老年男性的年齡和伴隨疾?。òǜ哐獕?、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺病和慢性胃炎等，上述5種疾病的診斷按相應(yīng)指南制定的標(biāo)準(zhǔn)）。每例老年男性都接受問卷調(diào)查、骨密度和血清BMMs的測(cè)定。

1.2.1 問卷調(diào)查 參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，制訂調(diào)查表。調(diào)查表包括以下內(nèi)容：您服用復(fù)方鈣劑嗎，平均每周服用幾天，已持續(xù)服用多少時(shí)間？復(fù)方鈣劑主要包括碳酸鈣D3片[惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，每片含碳酸鈣1 500mg（相當(dāng)于鈣 600mg）、維生素 D3125IU，用量：1片/d]；維D鈣咀嚼片[美國安士（中山）制藥有限公司生產(chǎn)，每片含碳酸鈣 750mg、維生素 D3100IU，用量：2 片/d]；碳酸鈣D3咀嚼片[通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司生產(chǎn)，每片含碳酸鈣1 250mg、維生素D3200IU，用量：1片/d]。服用復(fù)方鈣劑的標(biāo)準(zhǔn)為，在過去6個(gè)月中，平均1周內(nèi)服用上述藥物≥4d，否則視為未服用。對(duì)未服用復(fù)方鈣劑的老年男性，詢問其未服用的主要原因。

1.2.2 骨密度測(cè)定 記錄每例老年男性的年齡、身高和體重，選擇美國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)Lunar雙能X線骨密度分析儀，對(duì)腰椎正位和股骨近端進(jìn)行掃描。根據(jù)國際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì)（ISCD）要求：主要以腰椎1～4、股骨頸和全髖部最低的T值來診斷，Ward’s三角區(qū)不作為診斷部位。按照2011年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：正常：T值≥-1.0；骨量減少：-2.5＜T 值＜-1.0；骨質(zhì)疏松：T 值≤-2.5[1]。

1.2.3 BMMs檢測(cè) 所有研究對(duì)象均于清晨（6∶00～7∶00）抽取空腹肘靜脈血10ml，血液樣品在抽血后2h內(nèi)離心，取血清置于-70℃冰箱，成批待檢。采用日本Roche e 601免疫發(fā)光分析儀，使用電化學(xué)發(fā)光法分別測(cè)定Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（CTX）、總Ⅰ型膠原氨基端前肽（P1NP）、N 端骨鈣素（OC）、25-羥基維生素 D[25（OH）D]、甲狀旁腺激素（PTH）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；服用復(fù)方鈣劑不同時(shí)間段之間BMMs水平的比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年男性服用復(fù)方鈣劑情況 老年男性服用復(fù)方鈣劑 87例（服用組），年齡 65～96（82±3）歲，合并高血壓63例、冠心病11例、2型糖尿病20例、慢性阻塞性肺病16例、慢性胃炎18例；未服用復(fù)方鈣劑418例（未服用組），年齡 65～98（82±4）歲，合并高血壓 310 例、冠心病55例、2型糖尿病97例、慢性阻塞性肺病81例、慢性胃炎85例；兩組老年男性年齡和合并疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 老年男性服用復(fù)方鈣劑與骨密度的關(guān)系 505例老年男性中，骨質(zhì)疏松64例（12.7%）、骨量減少256例（50.7%）、骨量正常僅185例（36.6%）。服用組骨質(zhì)正常率為46.0%，明顯高于未服用組的34.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.951，P＜0.05），見表 1。

表1 老年男性服用復(fù)方鈣劑與骨密度的關(guān)系

2.3 老年男性服用復(fù)方鈣劑與BMMs的關(guān)系 與未服用組相比，服用組老年男性的CTX和PTH水平較低，25（OH）D水平較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 老年男性服用復(fù)方鈣劑與BMMs的關(guān)系

2.4 持續(xù)服用復(fù)方鈣劑不同時(shí)間段的老年男性BMMs水平的比較 將87例服用復(fù)方鈣劑的老年男性按服用時(shí)間長短分為7～24個(gè)月、25～60個(gè)月和61個(gè)月以上3組，發(fā)現(xiàn)3組間CTX、25（OH）D和 PTH水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中25～60個(gè)月和61個(gè)月以上組與7～24個(gè)月組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 3。

表3 持續(xù)服用復(fù)方鈣劑不同時(shí)間段的老年男性BMMs水平比較

2.5 老年男性未服用復(fù)方鈣劑的原因 在418例未服用復(fù)方鈣劑的老年男性中，最常見的原因是認(rèn)為自己沒有骨質(zhì)疏松，其次是不知道要服用或醫(yī)生沒有配。418例老年男性未服用復(fù)方鈣劑的具體原因見表4。

表4 418例老年男性未服用復(fù)方鈣劑的原因

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在505例老年男性中，骨質(zhì)疏松占12.7%、骨量減少占50.7%，而骨量正常僅占36.6%，說明在老年男性中骨質(zhì)正常率是很低的，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。本研究結(jié)果還顯示，服用復(fù)方鈣劑老年男性的骨質(zhì)正常率要明顯高于未服用的，說明在老年男性中，服用復(fù)方鈣劑有助于提高老年男性骨質(zhì)正常率。

骨骼是一種代謝中等活躍的組織，在其合成和分解過程中會(huì)產(chǎn)生許多代謝產(chǎn)物，分布于骨骼、血液、尿液或其他體液中。調(diào)節(jié)骨代謝的內(nèi)分泌和旁分泌激素，不但影響骨塑建和骨重建，也反饋調(diào)控骨代謝的多個(gè)環(huán)節(jié)，從而維持骨代謝平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。因此。臨床上可以通過檢測(cè)血液或尿液中的骨代謝產(chǎn)物和相關(guān)激素，間接推斷骨骼的代謝狀態(tài)。這些可被檢測(cè)的標(biāo)志物統(tǒng)稱為BMMs，包括骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物和骨代謝調(diào)控激素，其中后者包括維生素D及其代謝產(chǎn)物、PTH和成纖維生長因子23等[5]。

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是反映骨骼細(xì)胞活性與骨基質(zhì)代謝水平的產(chǎn)物，有助于判斷骨丟失速率、了解骨質(zhì)疏松癥病情進(jìn)展、指導(dǎo)治療方法的選擇和調(diào)整[1]。CTX、P1NP和OC是目前臨床上常用的3種骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，其中CTX和P1NP都與Ⅰ型膠原的代謝有關(guān)，而OC是成骨細(xì)胞分泌的一種分子量約為5 800D的特異非膠原基質(zhì)蛋白，其作用是維持骨的礦化速度[6]。P1NP是總Ⅰ型前膠原（由成骨細(xì)胞合成分泌）經(jīng)酶切修飾后產(chǎn)生，反映成骨細(xì)胞合成骨膠原的能力；而CTX是破骨細(xì)胞分解Ⅰ型膠原后的產(chǎn)物，反映破骨細(xì)胞骨吸收活性[7]。目前國際上一般以CTX作為主要參考指標(biāo)[8]。大量研究表明CTX與骨密度呈負(fù)相關(guān)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，服用復(fù)方鈣劑能有效降低老年男性的CTX水平，提高其骨質(zhì)正常率。

目前維生素D缺乏已成為公認(rèn)的慢性病危險(xiǎn)因子。當(dāng)體內(nèi)維生素D不足時(shí)，不僅可引起骨密度下降、骨折發(fā)生率明顯增加，而且可誘發(fā)微生物感染、代謝性疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病和惡性腫瘤等疾病[9]。而本研究結(jié)果表明，服用復(fù)方鈣劑的老年男性血清25（OH）D水平較高，這主要是由于復(fù)方鈣劑中含有一定量的維生素D。本研究結(jié)果還顯示，服用復(fù)方鈣劑的老年男性PTH的水平較低，這主要是由于25（OH）D與PTH呈負(fù)相關(guān)，維生素D可反饋性抑制PTH的合成分泌，從而使其水平下降[10]。本研究對(duì)服用復(fù)方鈣劑不同時(shí)間段的老年男性BMMs進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)服用復(fù)方鈣劑時(shí)間越長，其CTX和PTH水平較低、25（OH）D水平較高，提示老年男性應(yīng)堅(jiān)持服用復(fù)方鈣劑。

盡管服用復(fù)方鈣劑能有效提高老年男性骨質(zhì)正常率，但這一有效且經(jīng)濟(jì)的干預(yù)措施并未引起患者和醫(yī)務(wù)人員的重視，如在本調(diào)查中，僅17.2%（87/505）的老年男性服用復(fù)方鈣劑。本調(diào)查結(jié)果還顯示，在未服用復(fù)方鈣劑的老年男性中，30.4%認(rèn)為沒有骨質(zhì)疏松就不需要服用，19.4%不知道要服用復(fù)方鈣劑或醫(yī)生沒有配，還有18.4%認(rèn)為補(bǔ)鈣沒有用、甚至可能有害。因此，醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)向老年男性宣傳服用復(fù)方鈣劑的重要性，并及時(shí)糾正他們?cè)谘a(bǔ)鈣上的誤區(qū)和誤解，從而不斷提高老年男性服用復(fù)方鈣劑的比例[11-12]。

綜上所述，老年男性長期服用復(fù)方鈣劑有助于降低其CTX和PTH水平，提高血清25（OH）D水平，提高骨質(zhì)正常率，值得臨床應(yīng)用。當(dāng)然，本研究只是一個(gè)橫斷面研究，其結(jié)果還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017年)[J]．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2017,10(5):413-436．doi:10．3969/j．issn．1674-2591．2017．05．002．

[2] 應(yīng)奇峰,邊平達(dá),李秀央,等．高齡老年男性腰椎骨密度獨(dú)立相關(guān)因素的研究[J]．浙江醫(yī)學(xué),2015,37(1):49-51．

[3] 廖二元．男性骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展[J]．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2010,3(1):1-5．doi:10．3969/j．issn．1674-2591．2010．01．001．

[4] 邊平達(dá),陳錦平．80歲以上高齡老年骨質(zhì)疏松癥患者的規(guī)范診治和注意事項(xiàng)[J]．中國骨質(zhì)疏松雜志,2015,21(6):757-760．doi:10．3969/j．issn．1006-7108．2015．06．028．

[5]Vasikaran SD,Chubb SA．The use of biochemical markers of bone turnover in the clinical management of primary and secondary osteoporosis[J]．Endocrine,2016,52(2):222-225．doi:10．1007/s．12020-016-0900-2．

[6] 夏清,邊平達(dá),應(yīng)奇峰,等．高齡男性血清N端骨鈣素的獨(dú)立相關(guān)因素探討[J]．浙江醫(yī)學(xué),2017,39(12):967-970．doi:10．12056/j．issn．1006-2785．2017．39．12．2016-275．

[7] Shou Z,Jin X,Bian P,et al．Reference intervals of β-C-terminal telopeptide of typeⅠcollagen,procollagen typeⅠN-terminal propeptide and osteocalcin for very elderly Chinese men[J]．Geriatr Gerontol Int,2017,17(5):773-778．doi:10．1111/ggi．12785．

[8] Bian P,Li X,Ying Q,et al．Factors associated with low femoral neck bone mineral density in very elderly Chinese males[J]．Arch GerontolGeriatr,2015,61(3):484-488．doi:10．1016/j．a(chǎn)rchger．2015．08．010．

[9] 邊平達(dá),徐柯,壽張軒,等．高齡老年女性血清25-羥基維生素D的季節(jié)性變化[J]．浙江醫(yī)學(xué),2017,39(7):579-580,594．doi:10．12056/j．issn．1006-2785．2017．7．2016-1843．

[10] 邊平達(dá),應(yīng)奇峰,李秀央,等．影響高齡男性血清甲狀旁腺激素的獨(dú)立相關(guān)因素[J]．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2014,7(4):340-343．doi:10．3969/j．issn．1674-2591．2014．04．008．

[11] 錢素鳳,邊平達(dá),吳芬,等．老年女性生活方式與其骨密度關(guān)系的調(diào)查分析[J]．浙江醫(yī)學(xué),2016,38(8):1299-1301．

[12] 邊平達(dá),壽張軒,張慶芳,等．360例老年女性維生素D補(bǔ)充情況的調(diào)查分析[J]．浙江醫(yī)學(xué),2016,38(19):1614-1615,1624．