經尿道輸尿管鏡聯合鈥激光治療縫扎性下段輸尿管損傷8例

虞偉星 范曉松 何非平 夏未杰 張健 陸建成

婦產科盆腔手術是醫(yī)源性輸尿管損傷的常見原因之一，常發(fā)生于輸尿管下段[1]。多數醫(yī)源性輸尿管損傷發(fā)現于術后，若能及時發(fā)現并給予妥善處理，預后良好；否則易引起尿外滲、輸尿管狹窄、盆腔感染、腎功能損害等，嚴重者可危及生命[2]。本院泌尿外科自2013年7月開始采用經尿道輸尿管鏡聯合鈥激光治療婦產科盆腔手術后縫扎性下段輸尿管損傷患者，療效滿意，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2013年7月至2016年7月在本院行婦產科盆腔手術后發(fā)生縫扎性下段輸尿管損傷的8例女性患者的臨床資料。年齡26～48（35.6±8.99）歲；損傷部位：左側輸尿管5例，右側輸尿管3例；損傷原因：單純子宮切除術（次全、全切）致損傷4例，宮頸癌根治術致損傷3例，剖宮產致損傷1例。婦產科盆腔手術后1周內均出現臨床癥狀，主要表現為輸尿管損傷側腰酸、腰痛、腰脹，以及發(fā)熱、腹痛、尿液引流血性，有4例患者出現輕度的血肌酐升高及尿量減少。婦產科盆腔手術后3～6d經B超、靜脈腎盂造影（IVU）及CT檢查，提示均有不同程度的腎積水伴輸尿管下段梗阻。

1.2 方法 采用急診全身麻醉下的輸尿管鏡檢術。患者取膀胱截石位，Fr7.5 Worlf輸尿管硬鏡經尿道置入膀胱，在泥鰍導絲的引導下進入輸尿管。仔細觀察輸尿管內情況，多數情況能直接找到貫穿輸尿管下段縫扎的可吸收縫線（本組6例患者直接可見貫穿縫線，2例患者縫線在黏膜下），直接用鈥激光（1J，10Hz）將縫線擊斷。有時可見輸尿管下段盲端封閉，由助手手工波狀沖洗來控制泵入水流速度；仔細辨認可在輸尿管黏膜下隱約見到藍色可吸收縫線；予以低功率鈥激光（1J，10Hz）切開輸尿管壁，將縫線擊斷。在泥鰍導絲引導下，以鏡體擴張輸尿管縫扎處后進入輸尿管近端管腔，盡量行輸尿管全程鏡檢。最后在輸尿管內留置2根F6雙J管作支撐引流，恢復患側輸尿管的連續(xù)性及通暢性。

2 結果

本組8例患者術后腰痛、腰脹癥狀消失，腎功能恢復良好。術后1周拔除導尿管，術后3個月拔除2根雙J管。術后隨訪6～12個月，均未見明顯臨床癥狀；術后6個月時IVU檢查提示患側尿路連續(xù)性恢復，輸尿管通暢，無輸尿管狹窄，腎盂輸尿管積水消失（圖1）。

3 討論

醫(yī)源性輸尿管損傷常見于婦產科盆腔手術，其發(fā)生率為0.5%～4.5%[3]。婦產科盆腔手術后輸尿管損傷常發(fā)生在輸尿管下段，靠近子宮動脈；可能與術中解剖關系不清、術中出血、盲目縫扎或動作粗暴等有關。其臨床表現主要為患側腰酸、腰痛、腰脹，可有畏寒、發(fā)熱、少尿、血肌酐升高等；其中腰痛、腰脹癥狀最為明顯，因此對這類患者要引起足夠重視，特別是術中出血多、解剖關系不清楚的患者。及時發(fā)現、及時治療是處理輸尿管損傷、減輕術后并發(fā)癥的關鍵。泌尿系B超、CT、IVU檢查均可為輸尿管損傷提供診斷依據。輸尿管損傷的治療關鍵是盡早恢復輸尿管的連續(xù)性及通暢性，保護腎功能，防止尿瘺、輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。一般認為輸尿管損傷48h內或術中發(fā)現輸尿管損傷均可行一期修復；對于延遲診斷發(fā)現的輸尿管損傷，若患者一般情況較好（無明顯感染、化膿，局部組織炎癥反應輕，損傷區(qū)域內無異物殘留或污染），即使確診時間超過48h，行一期修復也不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。但是，對于高熱、局部炎癥反應明顯、有感染性休克可能的患者，建議先行尿流改道，待炎癥控制及一般情況恢復，3個月后再考慮行修復手術[5]。

本組8例患者輸尿管損傷均由婦產科盆腔術中縫線誤扎輸尿管造成，均以術后3～6d腰痛、腰脹為首發(fā)癥狀，1周內經影像學檢查基本明確輸尿管下段梗阻，在輸尿管鏡下可找到可吸收縫線。由于輸尿管只是縫扎性損傷，并無嚴重的輸尿管穿孔或離斷，其輸尿管的連續(xù)性存在，在鈥激光擊斷縫線松解后，均能找到輸尿管近端，并通過留置雙J管達到一期修復的目的。但是，如果在輸尿管鏡下不能找到縫線、近端輸尿管完全封閉或輸尿管鏡下置管失敗，對于下段輸尿管損傷仍可改開放輸尿管膀胱再植術行一期修復；近年來隨著腹腔鏡的發(fā)展，也可以應用腹腔鏡行輸尿管膀胱再植術[6]。熟練掌握輸尿管鏡技術是處理輸尿管損傷的關鍵。建議到達輸尿管損傷處時緩慢進鏡，仔細辨認輸尿管黏膜，若輸尿管沒有完全封閉，可以試插泥鰍導絲通過，以保證術中安全。筆者在術中并未使用沖洗泵，而是由助手手工沖洗調節(jié)水流速度，這樣既保證了術中視野的清晰，又避免了因沖洗泵泵入大量液體導致輸尿管損傷周圍水腫滲出加重的情況。本組8例患者應用鈥激光擊斷縫線后松解輸尿管，成功留置雙J管，恢復輸尿管通暢性。為防止鈥激光損傷到周圍組織而引起輸尿管狹窄的可能，筆者建議采用低功率鈥激光（1J，10Hz）。術中使用2根雙J管作為內支架以確保引流通暢，預防輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，也是治療輸尿管損傷的關鍵點。術后6個月時IVU檢查提示患側尿路連續(xù)性恢復，輸尿管通暢，無輸尿管狹窄，腎盂輸尿管積水消失。

與開放手術比較，經尿道輸尿管鏡聯合鈥激光治療縫扎性下段輸尿管損傷的優(yōu)勢歸納如下：（1）輸尿管鏡檢可以盡早明確輸尿管是否梗阻；（2）低功率鈥激光能完成對縫線切割，減少對輸尿管的損傷；（3）輸尿管縫扎性損傷的長度較短，且連續(xù)性存在，再通輸尿管后尿瘺、狹窄的發(fā)生率不高[7]，效果良好；（4）即使再通輸尿管失敗，對進一步采用開放手術處理的影響不大（可在輸尿管損傷處留置軟性導絲或導管，有利于開放手術時尋找輸尿管）。

綜上所述，經尿道輸尿管鏡聯合鈥激光治療縫扎性下段輸尿管損傷具有微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少、易被患者接受等優(yōu)點。

圖1 術后6個月時IVU所見（a：腎盂輸尿管上段無積水；b：輸尿管下段流暢，未見積水或狹窄）

[1]Hove LD,Bock J,Christoffersen JK,et al.Analysis of 136 ureteral injuriesin gynecological surgery from completed insurance claims[J].Acta Obstet GynecolScand,2010,89(1):82-86.

[2]UKM MC,Jalan YL,Bandar TR,et al.Iatrogenic ureter injuries:eleven years experience in a tertiary hospital[J].Med J Malaysia,2012,67(2):169-172.

[3]Koukouras D,Petsas T,Liatsikos E,et al.Percutaneous minimally invasive management of iatrogenic ureteralinjuries[J].J Endourol,2010,24(12):1921-1927.

[4]Toproff B,Scalea TM,Abramson D,et al.Ureterallaceration caused by a fallfrom a height:case report and review of the literature[J].Trauma,2009,34(3):164.

[5]Gao JS,Leng JH,Liu Z F,et al.Ureteral injury during gynecological laparoscopic sureries:report of twelve cases[J].2007,22(1):13-16.

[6]Modi P,Goel R,Dodiya S.Laparoscropic ureteroncystostomy for diatalureteralinjuries[J].Urology,2005,66(4):751-753.

[7]Gnessin E,Yossepowitch O,Holland R,et al.Holmium laser endoureterotomy for benign ureteral stricture:a single center experience[J].J Urolog,2009,182(6):2775-2779.