結(jié)腸鏡輔助經(jīng)肛手套平臺微創(chuàng)手術(shù)治療直腸早期腫瘤的療效分析

茅偉明 廖秀軍 邵書先 武文靜 楊關(guān)根

直腸早期腫瘤主要是指T1期以下的腫瘤，其中Tis及低危的T1期腫瘤適合局部切除，常用的局部切除術(shù)式有經(jīng)肛直接切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）等[1－2]。其中 TEM 是應(yīng)用相對較廣、療效確切的手術(shù)方式，但其設(shè)備昂貴，技術(shù)掌握周期相對較長[3]。經(jīng)肛手套平臺微創(chuàng)手術(shù)是一種簡易的術(shù)式，在一定程度上可替代TEM，該術(shù)式使用手套建立經(jīng)肛門的封閉平臺，使用腹腔鏡手術(shù)的視頻及氣腹裝置，完成類似TEM的操作[4－5]。筆者在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡具有視頻、照明、充氣、吸引等功能，可以替代經(jīng)肛手套平臺微創(chuàng)手術(shù)中使用的腹腔鏡視頻及氣腹設(shè)備，輔助完成直腸早期腫瘤的切除。結(jié)腸鏡具有簡單、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，這是它在臨床應(yīng)用途徑的拓展。本文就本院收治的17例直腸早期腫瘤患者行結(jié)腸鏡輔助經(jīng)肛手套平臺微創(chuàng)手術(shù)的療效作一分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2015年10月在本院行結(jié)腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)的17例直腸早期腫瘤患者為研究對象，其中男 8 例，女 9 例；年齡 34～75（54.4±18.5）歲；腫瘤直徑均＜4cm；腸鏡活檢病理結(jié)果均為良性腫瘤。入院后完善術(shù)前檢查，排除嚴(yán)重心肺疾病及凝血功能障礙的患者；常規(guī)行盆腔MRI及直腸腔內(nèi)超聲，評估腫瘤的T分期，懷疑侵及黏膜下層者不納入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作 術(shù)前給予復(fù)方聚乙二醇散口服作腸道準(zhǔn)備，術(shù)前0.5h給予抗生素預(yù)防感染。取截石位或側(cè)臥位，連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾。首先建立經(jīng)肛手套平臺：擴(kuò)肛后將6號手術(shù)手套（ENDOPATH Dextrus HAPO2）置入肛內(nèi)，密閉圓形肛門鏡（CAD，中法派爾特公司）從手套袖口置入肛直環(huán)上露出袖口2～3cm，手套在肛門鏡開口處返折，并用橡皮筋加固，確保平臺不漏氣，見圖1a。將手套袖口連同CAD縫合固定于肛周，手套五指經(jīng)由透明肛門鏡翻轉(zhuǎn)出肛外，建立經(jīng)肛且密閉性良好的手術(shù)操作平臺，見圖1b。然后將超聲刀（Harmonic ACE，美國強(qiáng)生公司）或Ligasure刀（Covidien，美敦力公司）、無損傷抓鉗（KAPL STORZ）、腸鏡鏡頭（日本富士能公司），分別從3個指套伸入并以橡皮筋結(jié)扎固定，避免漏氣，見圖1c。結(jié)腸鏡需要連接主機(jī)平臺及電動負(fù)壓吸引器。利用結(jié)腸鏡充氣，檢驗(yàn)手套經(jīng)肛通路的密閉性。本通路使用手套、CAD肛門鏡作為擴(kuò)肛支撐，形成一個密閉空間。由內(nèi)鏡醫(yī)生使用腸鏡平臺操作腸鏡，利用腸鏡的視頻系統(tǒng)作照明及攝像引導(dǎo)；利用充氣裝置給腸腔充氣，使充分?jǐn)U張，暴露手術(shù)視野；利用腸鏡的吸引裝置將手術(shù)過程產(chǎn)生的煙霧、血液及沖洗液吸出。手術(shù)醫(yī)師在腸鏡協(xié)助下，利用超聲刀、無損傷抓鉗等器械進(jìn)行手術(shù)操作，包括鉗夾、牽拉、切割、電凝止血、縫合等，見圖1d；切除直腸腫瘤，根據(jù)術(shù)前病理結(jié)果提示切除層次達(dá)到黏膜下層。術(shù)中12例患者腫瘤距肛12cm以下，創(chuàng)面敞開；3例患者予腹腔鏡持針鉗進(jìn)行腔內(nèi)縫合；2例患者直接經(jīng)結(jié)腸鏡鈦夾鉗夾閉創(chuàng)面。切除的腫瘤組織常規(guī)送病理檢查。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24h。

圖1 手術(shù)操作過程（a：手套在肛門鏡開口處返折，并用橡皮筋加固，確保平臺不漏氣；b：經(jīng)肛手套平臺置入后；c：腸鏡鏡頭、超聲刀、無損傷抓鉗分別從3個指套伸入并以橡皮筋結(jié)扎固定；d：在腸鏡協(xié)助下利用超聲刀行直腸腫瘤切除術(shù)）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示。

2 結(jié)果

全部患者順利完成腫瘤切除術(shù)，術(shù)中未發(fā)生大出血、腸穿孔中轉(zhuǎn)開腹等情況。手術(shù)時間30～140（45.0±12.6）min，其中手套通路平臺的制作約10min。有2例患者的手術(shù)時間＞120min，主要是因?yàn)樾g(shù)中平臺漏氣而重新制作平臺。術(shù)后患者恢復(fù)均較好，3例患者出現(xiàn)少量便血，自行好轉(zhuǎn)；2例患者術(shù)后第2天低熱，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)；均無肛門疼痛等其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。腫瘤到肛緣的距離為 5～20（6.5±2.2）cm。術(shù)后檢查腫瘤直徑為1.2～3.5（2.6±0.89）cm；病理結(jié)果提示絨毛狀腺瘤7例、管狀腺瘤5瘤、管狀絨毛狀腺瘤3例、鋸齒狀腺瘤2例；其中4例伴低級別上皮內(nèi)瘤變，2例伴高級別上皮內(nèi)瘤變；送檢標(biāo)本的邊緣及基底部腫瘤組織均為陰性。平均住院時間為 4～8（5.0±1.9）d。術(shù)后隨訪 10～32 個月，均無局部復(fù)發(fā)，且未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)腸鏡是臨床上重要的診斷及治療手段，其主要用途是行結(jié)直腸疾病的檢查，以及輔助內(nèi)鏡下的治療如止血、電灼術(shù)、EMR、ESD 等[6－7]。本研究利用結(jié)腸鏡的照明、視頻、注氣、吸引等功能，拓展其應(yīng)用范圍，將其用于一種治療早期腫瘤的新術(shù)式中，并取得了較好的效果。局部切除術(shù)的適應(yīng)證包括距肛20cm以內(nèi)、Tis、低危T1期的直腸早期腫瘤以及放化療后降級為T2期的腫瘤[8]，目前常用的直腸局部切除術(shù)式包括經(jīng)肛直接切除術(shù)、ESD、TEM等。經(jīng)肛直接切除術(shù)有一定的局限性，僅限于距肛緣＜8cm的腫瘤，否則無法完成手術(shù)。ESD是直腸早期腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的代表，目前在臨床中廣泛應(yīng)用。ESD對＞2cm的早期直腸癌及癌前病變進(jìn)行切除，既可一次性大塊、完整地切除病變，又可提供準(zhǔn)確的病理診斷資料，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡“微創(chuàng)切除”的優(yōu)越性[9]。但是ESD的操作有一定難度，且耗時較長，對于術(shù)者、手術(shù)器械以及助手的配合度均有很高的要求。TEM是治療直腸早期腫瘤的成熟術(shù)式，符合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）的理念[10]，與傳統(tǒng)的直腸腫瘤局部切除術(shù)相比，具有術(shù)野顯露清晰、操作空間良好、配備的手術(shù)器械制作精良、性能優(yōu)越等特點(diǎn)，有助于外科醫(yī)師做到精準(zhǔn)切除。加上TEM后患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，使得該技術(shù)被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦為早期直腸腫瘤局部切除的首選術(shù)式之一。但是成套TEM設(shè)備的費(fèi)用昂貴，目前僅在國內(nèi)一些大型三甲醫(yī)院配備。除TEM平臺外，單孔腔鏡的Port（SILS TM Port或Gel POINT Path）也可作為經(jīng)肛門直腸腫瘤局部切除手術(shù)的入路裝置。有學(xué)者使用單孔腹腔鏡入路裝置開展經(jīng)肛門入路的NOTES結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)中以單孔腔鏡的平臺代替TEM的肛門鏡置入患者肛門，使用常規(guī)腹腔鏡器械進(jìn)行絨毛狀腺瘤和直腸原位癌切除，手術(shù)效果良好[11－12]。雖然這種術(shù)式在一定程度上代替了TEM，但是使用單孔腔鏡的Port建立經(jīng)肛通路也存在費(fèi)用高的問題，在中國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下，其應(yīng)用會受到一定的限制。

本手術(shù)使用的經(jīng)肛手套平臺簡單、經(jīng)濟(jì)且容易獲得，同時以結(jié)腸鏡作為直腸腔內(nèi)照明、視頻及充氣暴露的輔助工具，使用腹腔鏡手術(shù)設(shè)備進(jìn)行直腸早期腫瘤切除術(shù)，這符合NOTES和微創(chuàng)的理念，臨床效果良好。本研究結(jié)果顯示17例患者均獲得完整的腫瘤切除，且切緣陰性，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?？梢?，結(jié)腸鏡輔助經(jīng)肛手套平臺微創(chuàng)手術(shù)具有一定的臨床實(shí)用價值，由于手套通路的橡膠彈性提供了良好的操控性，使器械的活動范圍更廣，這點(diǎn)優(yōu)于TEM和單孔腔鏡Port的平臺。此外，本研究使用結(jié)腸鏡進(jìn)行輔助操作也具有一定的新穎性。結(jié)腸鏡是軟鏡，具有靈活多變的特點(diǎn)，各個角度均能較好的暴露，因此手術(shù)對患者體位的要求不高，常規(guī)截石位就可以完成手術(shù)。本研究部分患者采用側(cè)臥位是因?yàn)槟[瘤位于下方，操作起來更方便；同時側(cè)臥位容易獲得，患者舒適度較高。但TEM一定要將腫瘤置于視野的下方，對患者體位有嚴(yán)格要求。結(jié)腸鏡除了照明的作用外，還有充氣、吸引等功能，通過充氣實(shí)現(xiàn)良好的術(shù)野暴露，同時術(shù)中也可以便利地吸走手術(shù)產(chǎn)生的煙霧，較好地保證了術(shù)野清晰，減少CO2對患者及術(shù)者的不良影響[13]。由于結(jié)腸鏡有活檢操作鉗道，因此還可以通過鉗道插入器械，輔助操作。有2例患者直接經(jīng)結(jié)腸鏡鈦夾鉗夾閉創(chuàng)面，這一點(diǎn)優(yōu)于其他硬鏡。有學(xué)者報(bào)道使用手套通路治療直腸腫瘤是一種安全、有效的方法，但他使用的是腹腔鏡的硬鏡和氣腹機(jī)[4]；與本研究使用的結(jié)腸鏡相比，筆者認(rèn)為結(jié)腸鏡在照明、氣腹方面具有同樣效果，此外還有經(jīng)濟(jì)、簡便的優(yōu)勢。與ESD比較，結(jié)腸鏡輔助經(jīng)肛手套平臺微創(chuàng)手術(shù)可能在手術(shù)時間、止血效果及術(shù)中暴露方面具有一定的優(yōu)勢。

然而，結(jié)腸鏡輔助經(jīng)肛手套平臺微創(chuàng)手術(shù)也存在不足之處，如氣腹需要人工持續(xù)地注氣，直腸腔內(nèi)壓力也無法檢測等。由于術(shù)中患者腹式呼吸的存在，患者深呼吸時會引起直腸腔內(nèi)壓力的波動，從而影響手術(shù)操作。與TEM和單孔腔鏡Port相比，超聲刀和無損傷抓鉗均是從手套的手指戳孔進(jìn)入并予橡皮筋綁縛來防止漏氣，其密封性尚缺乏有效的保障，同時手套易受損、破裂而導(dǎo)致漏氣，部分超長時間手術(shù)的原因主要是手套通路漏氣。當(dāng)需要清潔手術(shù)刀頭或更換縫線時，需要拆除直腸氣腹，從手指套破口處取出器械，然后重新置入，再綁縛、氣腹，因此操作上有一定的不便性。由于經(jīng)肛手套平臺使用手套密封，沒有支撐結(jié)構(gòu)，操作器械無固定支撐點(diǎn)，完全由術(shù)者操控，因此穩(wěn)定性較差，術(shù)中有時需要助手協(xié)助穩(wěn)定超聲刀和無損傷抓鉗才能完成手術(shù)。與ESD比較，本術(shù)式一定要求在麻醉狀態(tài)下才能開展，而ESD可以選擇不麻醉。

綜上所述，雖然結(jié)腸鏡輔助經(jīng)肛手套平臺微創(chuàng)手術(shù)尚有許多不完善的地方，但它仍是一種治療早期直腸腫瘤安全、有效的較新術(shù)式，在一定程度上可以代替TEM和ESD。特別是在是基層醫(yī)院，具有一定的臨床開展?jié)摿Α?/p>

[1]Demartines N,von Flüe MO,Harder FH.Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors:indications and results[J].World Journalof Surgery,2001,25(7):870-875.

[2]周平紅,姚禮慶.內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)操作方法和技巧[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(11):564-567.

[3]De Graaf EJ,Burger JW,van Ijsseldijk AL,et al.Transanal endoscopic microsurgery is superior to transanal excision of rectaladenomas[J].ColorectalDis,2011,13:762-767.

[4]Hompes R,Ris F,Cunnigham C,et al.Transanal glove port is a safe and cost-effective alternative for transanal endoscopic microsurgery[J].British Journalof Surgery,2012,99:1429-1435.

[5]鄧群,廖秀軍,楊關(guān)根,等.經(jīng)肛手套通路聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤[J].中華胃腸外科雜志,2014(5):473-475.

[6]唐健,劉楓,李兆申.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)相關(guān)器械和操作技術(shù)的新進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(3):194-197.

[7]張?jiān)旅?王貴齊.內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)的并發(fā)癥處理及預(yù)防[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(11):567-569.

[8]Martin-Perez B,Andrade-Ribeiro GD,Hunter L,et al.A systematic review of transanal minimally invasive surgery(TAMIS)from 2010 to 2013[J].Techniques in Coloproctology,2014,18(9):775-788.

[9]陳靜,于紅剛.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(3):151-154.

[10]Kalloo AN,Singh VK,Jangannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:A novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastronitest Endosc,2004,60(1):114-117.

[11]Rimonda R,Arezzo A,Arolfo S,et al.TransAnal Minimally Invasive Surgery(TAMIS)with SILSTMport versus Transanal Endoscopic Microsurgery(TEM):A comparative experimental study.[J].SurgicalEndoscopy,2013,27(10):3762-3768.

[12]Atallah SB,Albert MR.Transanal minimally invasive surgery(TAMIS)versus transanal endoscopic microsurgery(TEM):Is one better than the other?[J].SurgicalEndoscopy,2013,27(12):4750-4751.

[13]Neuhaus SJ,Watson DL.Pneumoperitoneum and peritoneal surface changes[J].Surg Endosc,2004,18(9):1316-1322.