經(jīng)皮穿刺治療經(jīng)內(nèi)鏡引流失敗的惡性梗阻性黃疸

謝鋒，朱芳，劉崢嶸，王紅巖，趙曉丹，樊小剛

（1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，沈陽 110016； 2. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院心功能科，沈陽 110016； 3. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院普外科，沈陽 110016； 4. 沈陽出入境檢驗(yàn)檢疫局國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心，沈陽 110016）

梗阻性黃疸是膽管、膽囊、胰頭、十二指腸壺腹周圍惡性腫瘤及肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤最常見的并發(fā)癥。對(duì)于不可切除的病變，減黃治療至關(guān)重要。經(jīng)內(nèi)鏡減黃［1］及經(jīng)皮穿刺減黃為其主要的兩大途徑［2］。根據(jù)情況不同，往往采取以下2種模式，一種是打通梗阻的膽管，使膽汁能夠沿正常途徑流入腸道；當(dāng)無法打通梗阻的膽管時(shí)，采取外引流的方法，使膽汁排到體外，也可以達(dá)到減黃的目的。一些患者首先采用內(nèi)鏡的方法進(jìn)行減黃，但有時(shí)膽總管與十二指腸的角度較小［1］或病變位于肝門處等原因，經(jīng)內(nèi)鏡減黃療效不佳，此時(shí)再根據(jù)病變的情況選擇不同的經(jīng)皮穿刺方法來進(jìn)行減黃。本研究回顧性分析經(jīng)內(nèi)鏡減黃失敗的梗阻性黃疸患者采取經(jīng)皮穿刺方式減黃的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年8月至2017年7月行經(jīng)內(nèi)鏡減黃失敗后在我院行經(jīng)皮穿刺減黃的梗阻性黃疸患者共17例。其中，男7例，女10例，平均年齡（67±21） 歲。

1.2 手術(shù)選擇及參數(shù)對(duì)比

肝內(nèi)膽管穿刺成功且導(dǎo)絲能夠通過狹窄段的首選支架植入術(shù)，肝內(nèi)膽管穿刺成功但導(dǎo)絲不能通過狹窄段的選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù) （percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD） ，肝 內(nèi)膽管穿刺失敗的選擇經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)。梗阻位于肝門區(qū)或膽汁存在感染的采取兩步法，先行PTCD，1～2周后再行支架植入術(shù)，成功的納入支架植入組，見圖 1，不成功的納入PTCD組。一些患者由于膽囊代償功能較好，膽囊明顯增大，而肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯，則采用經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)。PTCD及經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)均屬于置管組，見圖 2。比較全部患者術(shù)前1 d及術(shù)后1周的血清總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶的變化情況。支架組和置管組再比較總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降效果及患者生存期的差別。

圖1 支架植入組CT定位像Fig.1 Computed tomography localizing image in the stent group

圖2 置管組CT定位像Fig.2 Computed tomography localizing image in the tube group

1.3 手術(shù)相關(guān)處理

手術(shù)由從事介入工作的影像科醫(yī)生完成。手術(shù)適應(yīng)證為總膽紅素＞70 mmol/L且直接膽紅素/間接膽紅素＞0.5。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，局部麻醉采用2%利多卡因，術(shù)中將地佐辛10 mg加入250 mL生理鹽水中持續(xù)緩慢靜脈滴入 （30 滴/min） 。穿刺采用美國(guó)COOK公司21G引流套管針，導(dǎo)絲采用日本泰爾茂公司0.035英寸的泥鰍導(dǎo)絲，引流管采用美國(guó)波士頓科學(xué)公司8F豬尾引流管，金屬支架采用美國(guó)Bard公司LUMINEXX金屬支架 （直徑8 mm、10 mm，長(zhǎng)度6 cm、8 cm） 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。全部患者手術(shù)前、后血清總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶的對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。2組總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降程度的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。患者生存期的比較采用Kaplan-Meier生存分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例患者均手術(shù)成功，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。有2例患者梗阻位于肝門區(qū)，采用兩步法放置支架；另有2例患者由于膽汁存在感染，也采用兩步法放置支架，以上4例患者支架均放置成功?？傮w17例患者總膽紅素從術(shù)前的 （317.41±159.95） μ mol/L下降為術(shù)后的 （189.71±114.05） μ mol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05） ?？傮w患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶從 （330.53±137.06） U/L下降為 （229.94±99.50） U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05） ，見表 1。2組在總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降程度方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞ 0.05） ，見表2。在延長(zhǎng)患者生存期方面，支架組為 （14.20±1.56） 個(gè)月，優(yōu)于置管組［ （9.03±1.05） 個(gè)月］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） ，見圖 3。

表1 手術(shù)前后總體療效評(píng)價(jià)Tab.1 Evaluation of the overall pre- and postoperative curative effect

表2 2組總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降程度及生存期對(duì)比Tab.2 Comparison of the serum levels of total bilirubin and alanine aminotransferase and the survival time between 2 groups

圖3 支架組與置管組生存期對(duì)比Fig.3 Comparison of the survival time between the stent and the tube group

3 討論

梗阻性黃疸是膽管、膽囊、胰頭、十二指腸壺腹周圍惡性腫瘤及肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤常見的并發(fā)癥。它不僅會(huì)影響患者肝臟功能，還可通過肝腎綜合征損害腎臟功能［3］，機(jī)械性梗阻也可造成肝內(nèi)血管阻塞、門脈高壓或肝后性腹腔積液［4］，甚至對(duì)患者的心、肺功能造成損害［5］，最終引發(fā)多器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。對(duì)于不可切除的腫瘤，采用某種姑息性的方法來降低患者的膽紅素水平，不但可以改善患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存期，同時(shí)也為患者進(jìn)行下一步治療 （放射治療、免疫治療和生物治療等） 爭(zhēng)取機(jī)會(huì)［6-7］。在臨床工作中，減黃的途徑通常有2種［8］：經(jīng)內(nèi)鏡自下而上逆行減黃和經(jīng)皮穿刺順行減黃。一些患者首先選擇全麻下經(jīng)內(nèi)鏡減黃，但部分患者由于腫瘤位置或解剖結(jié)構(gòu)等原因，經(jīng)內(nèi)鏡減黃失敗，則不得不采用經(jīng)皮穿刺的方法［9］。經(jīng)內(nèi)鏡途徑的優(yōu)勢(shì)在于全程全麻下進(jìn)行，患者無痛苦，但由于逆行通過狹窄段，成功率較低，胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較高［10］。經(jīng)肝穿刺途徑的優(yōu)勢(shì)在于按照生理管道的正常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行，順行通過狹窄段，成功率較高，缺點(diǎn)在于需要肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張才能穿刺成功，局麻操作過程中患者意識(shí)清醒，開通過程中會(huì)感受到疼痛［11］。

血清總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶是反映肝臟功能恢復(fù)情況的重要指標(biāo)［12］。在本研究中，患者總膽紅素從術(shù)前的 （317.41±159.95） μ mol/L下降為術(shù)后的 （189.71±114.05） μ mol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明對(duì)于內(nèi)鏡減黃失敗的梗阻性黃疸患者，經(jīng)皮穿刺減黃依然可以取得較好的療效。在降低總膽紅素方面，支架組和置管組效果相近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但置管組降低的程度略高于支架組，這一結(jié)果與之前關(guān)于肝門部膽管癌的研究［13］相類似。在谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降方面，2組也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但支架組下降的均值多于置管組。這可能說明在術(shù)后短期肝細(xì)胞功能恢復(fù)方面，支架組優(yōu)于置管組。在患者生存期方面，支架組優(yōu)于置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05） 。這可能是由于植入支架后，膽汁沿正常的通道進(jìn)入腸道，參與消化，不但會(huì)幫助肝細(xì)胞恢復(fù)功能，而且在保持機(jī)體功能完整性方面，有著明顯的優(yōu)勢(shì)［14］；同時(shí)，相對(duì)于外引流，內(nèi)支架治療可提高患者舒適度，降低患者心理壓力［15］。因此支架組的長(zhǎng)期預(yù)后明顯好于置管組。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺治療經(jīng)內(nèi)鏡引流失敗的惡性梗阻性黃疸療效確切；相對(duì)于留置引流管，放置支架患者生存期更長(zhǎng)。

［1］ MATSUMOTO K，TAKEDA y，ONOyAMA T，et al. Endoscopic treatment for distal malignant biliary obstruction ［J］. Ann Transl Med，2017，5 （8） ：190. DOI：10.21037/atm.2017.02.22.

［2］ yARMOHAMMADI H，COVEy AM. Percutaneous biliary interventions and complications in malignant bile duct obstruction ［J］. Chin Clin Oncol，2016，5 （5） ：68. DOI：10.21037/cco.2016.10.07.

［3］ DE SIMONE W，CRAFA F，NOVIELLO A，et al. Bilirubin removal with coupled plasma filtration and adsorption in patients affected by hilar cholangiocarcinoma ［J］. G Ital Nefrol，2017，34 （11/12） ：pii 2017-vol6.

［4］ IMAMURA N，NANASHIMA A，TSUCHIMOCHI y，et al. Intrahepatic portal vein thrombosis due to postoperative biliary obstruction successfully treated by a partial thrombectomy combined with thrombolytic drug therapy ［J］. Int J Surg Case Rep，2017，42：20-23. DOI：10.1016/j.ijscr.2017.11.047.

［5］ AHN S，LEE yS，LIM KS，et al . Malignant biliary obstructions can we predict immediate postprocedural cholangitis after percutaneous biliary drainage? ［J］ .Support Care Cancer，2013，21 （8） ：2321-2326.DOI：10.1007/s00520-013-1796-5.

［6］ HATZIDAKIS AA，TSETIS D，CHRySOU E，et al. Nitinol stents for palliative treatment of malignant obstructive jaundice：should we stent the sphincter of Oddi in every case? ［J］. Cardiovasc Intervent Radiol，2001，24 （4） ：245-248.

［7］ SAHAI P，KUMAR S. External radiotherapy and brachytherapy in the management of extrahepatic and intrahepatic cholangiocarcinoma：available evidence ［J］. Br J Radiol，2017，90 （1076） ：20170061.DOI：10.1259/bjr.20170061.

［8］ KONDO M，OKAMOTO E，TAKAGI K，et al. Insertion of percutaneous transhepatic biliary endoprosthesis for unresectable lower cholangiocellular carcinoma following cholangitis due to endoscopic biliary plastic stent obstruction［J］. Gan To Kagaku Ryoho，2013，40（12） ：1777-1779.

［9］ LI X，yU J，LIANG P，et al. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation assisted by three-dimensional visualization operative treatment planning system and percutaneous transhepatic cholangial drainage with intraductal chilled saline perfusion for larger hepatic hilum hepatocellular （D ≥ 3 cm） ：preliminary results ［J］. Oncotarget，2017，8 （45） ：79742-79749. DOI：10.18632/oncotarget.19275.

［10］ LANDI F，DE ANGELIS N，SEPULVEDA A，et al. Endoscopic treatment of anastomotic biliary stricture after adult deceased donor liver transplantation with multiple plastic stents versus self-expandable metal stents：a systematic review and meta-analysis ［J］. Transpl Int，2017. DOI：10.1111/tri.13089.

［11］ HUNG HH，CHEN TS，TSENG HS，et al. Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage is an effective rescue therapy for biliary complications in liver transplant recipients who fail endoscopic retrograde cholangiopancreatography ［J］. J Chin Med Assoc，2009，72 （8） ：395-401. DOI：10.1016/S1726-4901 （09） 70395-8.

［12］ BEDREAG OH，ROGOBETE AF，SANDESC D，et al. Modulation of the redox expression and inflammation response in the CriticallyⅢpolytrauma patient with thoracic injury. Statistical correlations between antioxidant therapy ［J］. Glin Lab，2016，62 （9） ：1747-1759.DOI：10.7754/Clin.Lab.2016.160206.

［13］ XU C，LV PH，HUANG XE，et al. Analysis of different ways of drainage for obstructive jaundice caused by hilar cholangiocarcinoma ［J］. Asian Pac J Cancer Prev，2014，15 （14） ：5617-5620.

［14］ FRANCESCHET I，ZANETTO A，F(xiàn)ERRARESE A，et al. Therapeutic approaches for portal biliopathy：a systematic review ［J］. World J Gastroenterol，2016，22 （45） ：9909-9920. DOI：10.3748/wjg.v22.i45.9909.

［15］ WESTWOOD DA，F(xiàn)EMANDO C，CONNOR SJ. Internal-external percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant biliary obstruction：a retrospective analysis ［J］. J Med Imaging Radiat Oncol，2010，54 （2） ：108-110. DOI：10.1111/j.1754-9485.2010.02147.x.