延期妊娠引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素分析

孫曼妮，陳海英，孟濤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，沈陽 110001）

過期妊娠是指妊娠期達(dá)到或超過42周，發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的5%～10%，是引起圍產(chǎn)兒病死和母體妊娠期并發(fā)癥的高危因素，因此臨床上應(yīng)積極干預(yù)和處理，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生［1-2］。目前對于妊娠至41周仍未分娩即延期妊娠的孕婦，常規(guī)建議入院進(jìn)行選擇性引產(chǎn)，通過人工方法促進(jìn)宮頸成熟，誘發(fā)子宮收縮，引起宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張，完成陰道分娩［3］。以往認(rèn)為引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，但最近的一些研究［4-5］結(jié)果提示，與期待至自然臨產(chǎn)的延期妊娠孕婦相比，引產(chǎn)后孕婦的剖宮產(chǎn)率反而降低。雖然目前關(guān)于延期妊娠引產(chǎn)是否增加剖宮產(chǎn)率這一問題結(jié)論不一，但是剖宮產(chǎn)本身與孕產(chǎn)婦死亡、感染、產(chǎn)后抑郁、新生兒呼吸窘迫綜合征等不良結(jié)局密切相關(guān)［6］。因此，本研究探討了延期妊娠引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)醫(yī)患做出合理決策，降低引產(chǎn)失敗的可能性，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院產(chǎn)科2010年12月至2016年12月收治的因延期妊娠引產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)的患者80例為剖宮產(chǎn)組，同期引產(chǎn)后正常陰道分娩的患者195例為陰道分娩組。研究對象孕周為41～41+6周 （通過末次月經(jīng)日期或孕早期B超結(jié)果確定孕周） ，均為單胎、頭位、無任何合并癥及并發(fā)癥，引產(chǎn)前常規(guī)B 超檢查提示羊水指數(shù)在8.0以上。排除胎膜早破、巨大兒、胎兒宮內(nèi)生長受限、拒絕繼續(xù)試產(chǎn)或引產(chǎn)者，所有患者無引產(chǎn)禁忌證和藥物過敏史。所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

入院后常規(guī)評估宮頸成熟度，根據(jù)Bishop評分確定引產(chǎn)方式。Bishop評分≤6分者采用欣普貝生引產(chǎn)，陰道后穹窿放置欣普貝生10 mg，用藥后若出現(xiàn)宮縮頻率≥6次/10 min、胎膜破裂等情況需立即取出藥物，否則放置24 h后取出。Bishop評分＞6分者采用0.5%催產(chǎn)素引產(chǎn)，從6～8滴/min起逐漸增加滴速至有效宮縮 （10 min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30 s以上） ，最大滴速不超過30滴/min。引產(chǎn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測胎心、胎動(dòng)、宮縮以及孕婦一般情況，必要時(shí)可進(jìn)行人工破膜或加大催產(chǎn)素劑量。引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)原因包括引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程異常、胎位異?；蛱壕狡取Ｒa(chǎn)失敗指引產(chǎn)72 h后仍未臨產(chǎn)，相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照教材［7］。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2組患者的臨床資料，包括孕婦年齡、身高、孕次、孕前體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI） 、孕期BMI增長量、引產(chǎn)前Bishop評分、引產(chǎn)方式、潛伏期時(shí)間、活躍期時(shí)間、產(chǎn)時(shí)人工破膜、產(chǎn)時(shí)催產(chǎn)素應(yīng)用、羊水糞染、新生兒性別和出生體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率 （%） 表示，計(jì)量資料以x-±s表示，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，單因素分析顯示差異有顯著性意義的變量行二項(xiàng)分類logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

單因素分析顯示，延期妊娠引產(chǎn)后無論是剖宮產(chǎn)還是陰道分娩與孕婦的年齡、孕次、孕前BMI、孕期BMI增長量、引產(chǎn)方式、活躍期時(shí)間、新生兒性別均無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05） ，而與孕婦的身高、引產(chǎn)前Bishop評分、潛伏期時(shí)間、產(chǎn)時(shí)人工破膜、產(chǎn)時(shí)催產(chǎn)素應(yīng)用、羊水糞染、新生兒體質(zhì)量相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05） 。見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

將單因素分析中篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。自變量賦值：孕婦身高（1，150～159 cm；2，160～169 cm；3，＞170 cm）、引 產(chǎn)前Bishop評 分（1，0～3分；2，4～6分；3，≥7分）、潛 伏期時(shí)間原數(shù)值、產(chǎn)時(shí)人工破膜（0，是；1，否）、產(chǎn)時(shí)催產(chǎn)素應(yīng)用（0，是；1，否）、羊水糞染（0，是；1，否）、新生兒體質(zhì)量原數(shù)值。因變量賦值：分娩方式（0，陰道分娩；1，剖宮產(chǎn)）。結(jié)果顯示，孕婦的身高、引產(chǎn)前Bishop評分、潛伏期時(shí)間是延期妊娠引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

過期妊娠與圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局包括死胎、死產(chǎn)、巨大兒、肩難產(chǎn)、新生兒酸中毒、低Apgar評分、胎糞吸入、新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)室密切相關(guān)，也與孕產(chǎn)婦死亡、嚴(yán)重產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、感染、剖宮產(chǎn)密切相關(guān)［8］。事實(shí)上，這些風(fēng)險(xiǎn)在妊娠41周以后就會(huì)逐漸增加［9］。因此，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦對于延期妊娠孕婦，需在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下積極進(jìn)行引產(chǎn)［3］。本研究分析了延期妊娠引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)和陰道分娩孕婦一般情況、產(chǎn)時(shí)情況和新生兒情況的相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)孕婦的身高、引產(chǎn)前Bishop評分、潛伏期時(shí)間與延期妊娠引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往研究［10］顯示，母體身高是剖宮產(chǎn)和發(fā)生肩難產(chǎn)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，可能是由于身高過矮的孕婦存在頭盆比例不相稱，這與本研究結(jié)果一致。MAHMOOD等［11］報(bào)道身高低于160 cm的孕婦剖宮產(chǎn)的概率顯著增加。KARA等［12］報(bào)道孕婦年齡＜19歲或＞39歲，若身高低于150 cm則剖宮產(chǎn)率顯著增加。因此，孕婦身高結(jié)合年齡因素將影響引產(chǎn)結(jié)局。本研究顯示，延期妊娠引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)與引產(chǎn)方式的選擇無明顯相關(guān)性，而與引產(chǎn)前的宮頸成熟度有關(guān)。引產(chǎn)前宮頸成熟度的評價(jià)決定了引產(chǎn)方式的選擇，同時(shí)還能預(yù)測引產(chǎn)是否成功［13］。宮頸Bishop評分＜6分即宮頸不成熟與引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)，臨床上延期妊娠孕婦宮頸往往不成熟，因此引產(chǎn)前促宮頸成熟至關(guān)重要，目前常用的方法有機(jī)械法（Foley導(dǎo)管） 和藥物法 （前列腺素抑制劑） 。潛伏期延長是延期妊娠引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。KHAN等［14］發(fā)現(xiàn)引產(chǎn)失敗的初產(chǎn)婦中84.3%宮頸Bishop評分＜5分，28.2%潛伏期超過20 h。根據(jù)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識［15］，潛伏期延長已經(jīng)不再是剖宮產(chǎn)的指征，但是對于延期妊娠引產(chǎn)的孕婦，潛伏期延長可能預(yù)示了產(chǎn)程進(jìn)展不順利，引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

表1 延期妊娠引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)影響因素的單因素分析結(jié)果Tab.1 Univariate analysis of risk factors of Cesarean section following induction of late-term pregnancy

表2 延期妊娠引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)影響因素的logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors of Cesarean section following induction of late-term pregnancy

本研究為單中心小樣本回顧性研究，可能存在混雜性因素和偏倚。延期妊娠引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素評估仍然需要進(jìn)一步全面的研究。綜上所述，孕婦身高、引產(chǎn)前Bishop評分和潛伏期時(shí)間與延期妊娠引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的發(fā)生存在相關(guān)性，對于有這些高危因素的延期妊娠孕婦，需詳細(xì)檢查、全面評估，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，及時(shí)選擇正確的分娩方式終止妊娠，降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生，確保母兒安全。

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