cTn-I、BNP、MPI監(jiān)測蒽環(huán)類藥物化療致心臟毒性的臨床效果研究

黃劍全 余李娟 黃麗玲 鄭鈺萍

（三明市第二醫(yī)院，福建永安366000）

蒽環(huán)類藥物是目前最有效的抗腫瘤藥物之一，在化療方案中具有重要的地位，抗腫瘤療效確切，但是具有嚴(yán)重的心臟毒性，隨著化療周期增加，藥物積累，劑量依賴，導(dǎo)致不可逆的心肌損傷，最終導(dǎo)致擴(kuò)張性心肌病及充血性心肌衰竭[1]。但是，最近這幾年，很多醫(yī)學(xué)報道中關(guān)于蒽環(huán)類藥物的“安全劑量”沒有絕對指標(biāo)，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，很多患者應(yīng)用較少劑量治療，而長期隨訪之后，同樣發(fā)現(xiàn)了心功能異常問題[2]。此種藥物作用到心臟的毒性有確實劑量的限制性，可以對該藥物積累進(jìn)行限定，降低用藥后的心臟不良反應(yīng)發(fā)生率。通過常規(guī)的心肌酶譜、心電圖、心臟彩超在臨床上監(jiān)測蒽環(huán)類藥物發(fā)現(xiàn)心肌毒性并不敏感，臨床上尋找具有特異性，可操作性的心肌受損敏感指標(biāo)，我科故應(yīng)用核素心肌顯像監(jiān)測阿霉素化療患者心肌早期受損的情況，有利于個性化調(diào)整化療治方案，而盡量減少臨床使用蒽環(huán)類藥物產(chǎn)生的心臟毒副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福建省三明市第二醫(yī)院腫瘤患者，經(jīng)過病理確診的并完成化療至少4周期以上的，治療方案中必須包含蒽環(huán)類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能不全者，（2）治療期間有應(yīng)用其他心臟毒性藥物者，（3）化療同時接受放療者，（4）蒽環(huán)類藥物過敏者。

1.2 方法

患者均有病理確診，共入選78例，其中乳腺癌32例，胃癌35例，均采用TA方案（紫杉醇+阿霉素）；阿霉素用法：5%葡萄糖注射液250+阿霉素50mg/m2靜脈點滴，每周一次，三周為一個療程；多發(fā)性骨髓瘤11例，采用VAD方案（常春新堿+阿霉素+地塞米松），阿霉素用法：5%葡萄糖注射液250+阿霉素10mg/24h靜脈點滴，d1－4；每組患者阿霉素按每平方米體表面積累積劑量（ADM）進(jìn)行對比觀察。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

分別于第一周期化療前3天，每次化療后3天監(jiān)測，進(jìn)行常規(guī)檢查（血常規(guī)、心肌酶譜、心電圖、心臟彩超）外，必查肌鈣蛋白、B型利鈉肽、心臟核素顯像；其中肌鈣蛋白檢測儀器為貝克曼（nuicel DXI800），B型利尿肽檢測儀器為日本三菱快速化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（PATHFAST）、均采靜脈血；心肌核素檢查 （MPI） 方 法 ：SPECT （single photoemission computed tomography） 為美國 GE公司生產(chǎn)的infinia，計算過程中用到GE公司相關(guān)軟件包進(jìn)行處理，可以將左室射血分?jǐn)?shù)，英文簡稱為LVEF，還能對圖像做重建，得出心肌水平長軸、短軸、垂直長軸的相關(guān)影像。判定心肌核素現(xiàn)象的標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用定性以及定量的方式，分析具體內(nèi)容是垂直長軸和短軸，可以把左室心肌劃分成17個階段，具體包括前后間壁、側(cè)壁、前壁、下壁，還有基底、中部、近心尖部、心尖。針對心肌灌注做評分，依據(jù)則是缺損程度和放射性稀疏等，正常分值是0分，完全缺損是3分，重度稀疏是2分，輕度稀疏是1分[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對體內(nèi)蒽環(huán)類藥物達(dá)到統(tǒng)計累積量倍數(shù)時血清BNP及cTn-I值以及MPI的評分采用直線回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 化療前后cTn-I對比，詳見表1

表1 化療前后cTn-I對比

2.1 化療前后BNP對比，詳見表2

表2 化療前后BNP對比

2.3 化療前后MPI對比，詳見表3

表3 化療前后MPI對比

3 討論

在癌癥患者的輔助化療蒽環(huán)類藥物中已被臨床廣泛運(yùn)用，患者的病死率能夠有效的被降低，嚴(yán)重的不良反應(yīng)導(dǎo)致葸環(huán)類在臨床上應(yīng)用受到制約，如劑量累積性心臟毒性，導(dǎo)致心肌受損、心律失常、心力衰竭。楊輝等研究學(xué)者[4]構(gòu)建出關(guān)于應(yīng)用阿霉素的慢性心力衰竭模型，經(jīng)過一段時間研究，發(fā)現(xiàn)了當(dāng)用藥時間不斷延長，心肌中含有的MDA數(shù)量，同樣會增加，但是SOD卻會降低，與此同時，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)則會更加積累，患者心功能受到的損害也更加嚴(yán)重，最后造成心力衰竭。國外研究學(xué)者Abu-khalaf[5]在報道中指出，此類藥物具有的心臟毒性有三種類型。第一種，急性：這種毒性反應(yīng)常常在給藥之后一周內(nèi)或者給藥的過程中出現(xiàn)，因此不是很常見，患者停止用藥之后可逆。第二種，慢性：這種情況常常在治療了數(shù)周之后的一個月內(nèi)發(fā)生。第三種，遲發(fā)性：常常發(fā)生在患者化療結(jié)束的一年之后，還可能是數(shù)年之后。急性心臟毒性發(fā)生率和晚期心臟毒性發(fā)生率，一般有5%，臨床表現(xiàn)是心肌病變。最近一段時間，心肌損傷監(jiān)測中，開始應(yīng)用BNP、肌鈣蛋白（cTn）。后者屬于肌鈣蛋白復(fù)合體多肽單位，組成部分為來源不同基因的三個亞基，具體包括cTn-I、心肌肌鈣蛋白 T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白 C（cTnC）。如果人類的心肌有細(xì)胞膜破損和變性壞死的時候，cTnI、cTnT同時釋放，并進(jìn)到細(xì)胞間質(zhì)，最后同血液融合，進(jìn)而能夠檢測cTnI的數(shù)值，去判定早期性心臟損傷?，F(xiàn)今，國內(nèi)、國外對于cTnI的檢測，都有相關(guān)研究，但是其對于心肌損傷監(jiān)測敏感性方面，卻有著不同觀點。世界范圍內(nèi)，針對cTnI白水平用在蒽環(huán)類化療藥物心臟毒性的監(jiān)測方面，研究結(jié)果顯示，其要比CK-MB、LVEF、EKG，有著更好的敏感性；在此類藥物所引發(fā)心臟毒性的常見檢測中，常常用CTnI、Tei指數(shù)、LVEF、心電圖、心內(nèi)膜活檢等方式。即使大致觀點一致，但就檢測方法的敏感性方面，依舊存在著爭議[6]。國內(nèi)醫(yī)學(xué)研究學(xué)者周慶和其他一些學(xué)者的研究中有這樣觀點，此類藥物同CTnI并沒有明顯的相關(guān)性，因此不建議應(yīng)用CTnI作為指標(biāo)，檢測心臟毒性的積累程度。但也有一些不一樣觀點的研究報道，例如張宗林[7]研究報道，成年人患者中對該指標(biāo)做持續(xù)性格測定，因為應(yīng)用此藥物造成心臟毒性能夠在早期被發(fā)現(xiàn)。醫(yī)學(xué)研究報道中顯示，血清BNP同蒽環(huán)類藥物累在血清中的積量并無線性的關(guān)系，因此比建議應(yīng)用該指標(biāo)，對蒽環(huán)類藥物心臟毒性進(jìn)行判斷。MPI經(jīng)軟件重建后不但能精確探測心肌缺血的位置，還能量化心肌缺血的范圍和程度，獲得左室功能和心肌運(yùn)動的信息，并對其危險分層級預(yù)后進(jìn)行評估。蒽環(huán)類藥物在早期應(yīng)用時就可能產(chǎn)生明顯心臟毒性，采用心肌核素顯像能夠更早、更敏感地評價蒽環(huán)類化療藥物對患者心臟的早期毒性。