風(fēng)險(xiǎn)管理小組在先天性心臟病術(shù)后頸內(nèi)深靜脈置管護(hù)理中的應(yīng)用

陳丹艷

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建福州350005）

頸內(nèi)靜脈穿刺留置深靜脈導(dǎo)管能夠開(kāi)展靜脈壓檢測(cè)，對(duì)患者進(jìn)行心功能評(píng)估與容量評(píng)估，同時(shí)能夠滿足營(yíng)養(yǎng)支持、快速輸血、輸液等需要[1]。頸內(nèi)深靜脈置管是先天性心臟病手術(shù)常見(jiàn)介入性治療措施，但是在置管期間，會(huì)出現(xiàn)如留置針脫落、敷料過(guò)敏、管道堵塞、穿刺點(diǎn)感染等護(hù)理隱患，給患者生命安全帶來(lái)極大隱患[2]。本次研究就針對(duì)先天性心臟病術(shù)后頸內(nèi)深靜脈置管患者中的觀察組患者成立了風(fēng)險(xiǎn)管理小組，對(duì)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，取得一定研究結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月～2018年6月收治的先天性心臟病患者62例為本次研究對(duì)象，患者均于術(shù)前開(kāi)展雙腔頸內(nèi)深靜脈穿刺置管術(shù)，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組與觀察組，每組各31例。對(duì)照組：男性17例，女性 14例；年齡 1月～15歲，平均（2.6±0.6）歲。觀察組：男性16例，女性15例；年齡1月～16歲，平均（2.4±0.5）歲。兩組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分組對(duì)比具有價(jià)值。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為先天性心臟病，準(zhǔn)備擇期手術(shù)；②未合并嚴(yán)重聽(tīng)、視力功能障礙，無(wú)嚴(yán)重精神疾?。虎圩栽竻⑴c本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因血管畸形導(dǎo)致穿刺失敗患者；②意識(shí)障礙或精神障礙患者；③中途簽字確認(rèn)退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)置管護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)患者生命體征、監(jiān)測(cè)病情、監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)管等。在護(hù)理過(guò)程中密切觀察患者穿刺部位情況，查看固定是否牢靠，是否出現(xiàn)滲液等，一旦發(fā)生如脫管、過(guò)敏、導(dǎo)管堵塞、血腫、感染等情況應(yīng)立即通知主治醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.2.2 觀察組 觀察組設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)管理小組進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理[3]。（1）成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組。風(fēng)險(xiǎn)管理小組由護(hù)士長(zhǎng)為主導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)小組成員對(duì)以往臨床出現(xiàn)過(guò)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其誘因進(jìn)行分析與總結(jié)，根據(jù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與患者實(shí)際情況制定出相關(guān)預(yù)防性措施。（2）風(fēng)險(xiǎn)管理措施培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)科室內(nèi)護(hù)理人員業(yè)務(wù)操作技能熟練度及知識(shí)掌握程度制定相關(guān)培訓(xùn)措施，將風(fēng)險(xiǎn)管理措施制定成講義、視頻，定期開(kāi)展專題性講座，將常規(guī)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行講解，講解過(guò)程中可以進(jìn)行舉例說(shuō)明，并進(jìn)行集中討論與分析，從而提升護(hù)理人員相關(guān)護(hù)理技能。（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育?；颊呷朐汉箝_(kāi)展具有針對(duì)性的健康教育，增強(qiáng)患者及家屬的自我護(hù)理能力，并對(duì)相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行講解，讓患者及家屬在護(hù)理人員空缺的情況下能夠主動(dòng)避免風(fēng)險(xiǎn)。此外，針對(duì)小兒患者應(yīng)該增強(qiáng)患兒家長(zhǎng)的自我護(hù)理管理能力，并根據(jù)相關(guān)治療期間注意事項(xiàng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，如定時(shí)檢查患兒臥姿，指導(dǎo)患兒家屬患兒的正確臥姿，防止四肢受壓迫，檢查患兒床位固定情況，降低高度，防止意外墜床事件等。（4）定期總結(jié)討論。定期召集科室護(hù)理人員召開(kāi)總結(jié)會(huì)議，將護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行提出并進(jìn)行科室討論，討論后護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行安排改善措施，并對(duì)改善措施落實(shí)情況進(jìn)行督查，保證措施落到實(shí)處。針對(duì)護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，應(yīng)立即找到責(zé)任護(hù)士，探究其誘因，并進(jìn)行糾正，同時(shí)進(jìn)行小組內(nèi)通報(bào)（通報(bào)只針對(duì)發(fā)生事件，不懲罰個(gè)人），起到預(yù)防作用。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：觀察記錄于護(hù)理過(guò)程中患者發(fā)生的并發(fā)癥事件，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)癥發(fā)生則記錄，計(jì)算其發(fā)生率；患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意程度采用我院自制《護(hù)理服務(wù)滿意程度調(diào)查表》進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容主要包括：基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理時(shí)效性、護(hù)理是否發(fā)生差錯(cuò)、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)處理滿意程度、自身主觀感受等內(nèi)容，總分100分，80～100分為十分滿意，60～79分為滿意，＜60分為不滿意，護(hù)理滿意度=（十分滿意+滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。問(wèn)卷量表 Cronbach＇s α 系數(shù)為 0.886，Cuttman 折半系數(shù)為0.888，具有良好信效度。問(wèn)卷采用一對(duì)一調(diào)查方式進(jìn)行調(diào)查，針對(duì)患兒或患者無(wú)法獨(dú)立完成的情況，對(duì)其家長(zhǎng)或讓家屬代為完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，兩組等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0.05認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥事件情況

對(duì)照組合計(jì)出現(xiàn)8例并發(fā)癥，發(fā)生率25.81%，觀察組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，發(fā)生率6.45%，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

對(duì)照組護(hù)理滿意度為70.97%，觀察組為93.55%，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表1 兩組患者并發(fā)癥情況[n(%)]

表2 兩組護(hù)理滿意度情況[n(%)]

3 討論

頸內(nèi)深靜脈置管為先天性心臟病手術(shù)的重要治療保障，但是因置管部位特殊，術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，會(huì)影響置管的安全性，甚至影響患者的生命安全。本次研究過(guò)程中通過(guò)整理研究資料發(fā)現(xiàn)脫管、敷料過(guò)敏、導(dǎo)管堵塞、穿刺部位感染、頸部血腫為置管后常見(jiàn)并發(fā)癥，下面就對(duì)其誘因及措施進(jìn)行分析。

3.1 脫 管

脫管影響因素較多，但直接原因?yàn)橹霉苤車迟N透明敷料，透氣性較差，加之患處汗液無(wú)法及時(shí)排除，導(dǎo)致敷料失去黏性。患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)較差，身體應(yīng)激反應(yīng)可能引發(fā)身體躁動(dòng)，身體疼痛可能引發(fā)患者哭鬧，從而導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。處理措施：縫合時(shí)應(yīng)打雙結(jié)進(jìn)行固定，在更換敷料時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔；在距離穿刺點(diǎn)5cm左右應(yīng)該再用膠布進(jìn)行固定[4]?；颊咭庾R(shí)不清時(shí)，可對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)約束管理。針對(duì)已脫出的導(dǎo)管，嚴(yán)禁重新插入，防止感染。

3.2 敷料過(guò)敏

本次研究中觀察組發(fā)生1例敷料過(guò)敏事件，患者所用薄膜為監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出時(shí)帶入，為手術(shù)醫(yī)用膜，此醫(yī)用膜面積較大，固定范圍廣，比較牢固，但透氣性較差，患者容易過(guò)敏。處理措施：患處應(yīng)先用生理鹽水進(jìn)行擦洗，擦洗完畢后用棉球吸干，吸干后更換敷貼。更換敷貼后應(yīng)在敷貼上注明更換時(shí)間，24～48h再次更換敷貼。

3.3 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞的直接原因?yàn)闄C(jī)械性阻塞與血栓堵塞，機(jī)械性堵塞主要原因?yàn)閷?dǎo)管扭曲，血栓堵塞影響因素較多如導(dǎo)管材料、置管技術(shù)、導(dǎo)管使用時(shí)間、封管不到位等[5]。處理措施：排查導(dǎo)管是否扭曲，排除機(jī)械性堵塞因素。針對(duì)血栓堵塞應(yīng)扭下肝素帽，用1mL注射器，將其乳頭部位接于留置針外接口，緩慢回抽，可見(jiàn)血凝塊后，用含有生理鹽水5mL的注射器繼續(xù)抽吸，抽吸出血凝塊后，用生理鹽水沖洗管道，確保管道清潔后再進(jìn)行其他操作。

3.4 穿刺部位感染

穿刺部位感染影響因素較多，大致總結(jié)為：患者機(jī)體抵抗能力較低、導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)、抗生素不合理應(yīng)用、無(wú)菌操作不嚴(yán)格等[6]。處理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作，按時(shí)更換敷料，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、松動(dòng)、污染等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，更換前應(yīng)采用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡低于2個(gè)月嬰兒不建議使用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液與75%酒精進(jìn)行消毒，消毒范圍應(yīng)超出敷料邊緣1～2cm為宜。發(fā)現(xiàn)穿刺部位紅腫、膿液滲出，應(yīng)立即通知主治醫(yī)師進(jìn)行處理。本次研究中觀察組出現(xiàn)1例穿刺部位感染，為穿刺部位瘙癢，患者徒手抓撓，指甲刺破敷貼致使感染。

3.5 頸部血腫

頸部血腫主要誘因?yàn)榇┐滩划?dāng)引發(fā)，如穿刺角度過(guò)高或過(guò)低，進(jìn)針深度過(guò)深等。處理措施：穿刺針與穿刺皮膚冠狀面角度應(yīng)在30°～45°，穿刺進(jìn)針2～3cm可見(jiàn)回血，回血后再置入導(dǎo)絲與導(dǎo)管[7]。操作過(guò)程應(yīng)輕柔，不可硬性操作。在發(fā)生血腫后應(yīng)立即通知主治醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性處理，處理后要做好置管護(hù)理，預(yù)防感染，并加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理引導(dǎo)。

本次研究中并發(fā)癥發(fā)生類型大部分與當(dāng)前臨床報(bào)道相符，但沒(méi)有出現(xiàn)如拔管致心臟驟停并發(fā)癥發(fā)生，考慮有以下原因：拔管操作由高年資主治醫(yī)師操作，操作技能熟練，護(hù)理人員具有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本次研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明在先天性心臟病術(shù)后頸內(nèi)深靜脈置管護(hù)理中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理小組能夠降低因?yàn)樽o(hù)理或管理方面不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥。且觀察組護(hù)理服務(wù)滿意度也明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)管理能夠顯著提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度，臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值較大。