醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費用規(guī)范管理對醫(yī)保支付效果的影響

譚卉妍 鄒志輝 陳 敏 黃 凡 賴永洪

（1廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 廣州 510120；2廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 廣州 510150）

隨著我國基本醫(yī)療保險制度建設和完善，醫(yī)療保險醫(yī)療費用（以下簡稱醫(yī)療費用）占醫(yī)院經濟收入的比重逐漸增大，且隨著醫(yī)療費用總額控制的推進，醫(yī)院的醫(yī)療費用管理水平越來越直接影響到醫(yī)院的效益與發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)療費用管理已成為當前醫(yī)院管理的重要內容。醫(yī)院醫(yī)療費用管理主要是指醫(yī)保定點醫(yī)療機構（簡稱醫(yī)院）根據醫(yī)保管理部門或經辦機構（簡稱保方）的醫(yī)保支付方式而建立的管理機制、制度、流程，醫(yī)院醫(yī)療費用管理的基礎是醫(yī)院為參保人提供醫(yī)療服務發(fā)生的醫(yī)療費用和消耗的醫(yī)療服務成本，核心是醫(yī)保支付方式，管理的主要內容包括爭取合理的支付標準、合理診療控制醫(yī)療成本、規(guī)范醫(yī)保管理行為等。本文主要研究的內容聚焦于規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理行為方面。

為了提高醫(yī)院醫(yī)保管理內涵建設和服務水平，更好地維護醫(yī)、保、患三方合法權益，中國醫(yī)院協會醫(yī)保管理專業(yè)委員會于2015年頒布并實施了《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》（簡稱“醫(yī)院醫(yī)保服務規(guī)范”），從基礎管理、制度管理、流程管理和質量管理四個維度對醫(yī)院醫(yī)保管理中涉及政策制度、服務質量、醫(yī)療費用、機構人員、信息、應急等方面工作提出了規(guī)范化的要求，其中涉及醫(yī)療費用管理的內容占了三分之一。

本文對廣州地區(qū)三級綜合公立醫(yī)院的醫(yī)療費用管理情況進行實證研究，通過對各醫(yī)院在2015-2016年執(zhí)行“醫(yī)院醫(yī)保服務規(guī)范”情況進行評價，了解各醫(yī)院醫(yī)療費用規(guī)范化管理的情況，同時對各醫(yī)院同期職工醫(yī)保住院費用的支付效果進行分析，探討醫(yī)院醫(yī)療費用規(guī)范化管理對支付效果的影響，為改善醫(yī)院醫(yī)療費用管理和醫(yī)保支付效果提供相應的對策措施。

1 對象與方法

1.1 對象

本文研究對象是17家廣州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中的三級綜合醫(yī)院，均為公立醫(yī)院。

1.2 方法

1.2.1 “醫(yī)院醫(yī)保服務規(guī)范”調查評價

廣東省醫(yī)院協會醫(yī)院醫(yī)保管理專業(yè)委員會（以下簡稱“專委會”）于2016年3月至7月對廣東省110家醫(yī)保定點醫(yī)院執(zhí)行“醫(yī)院醫(yī)保服務規(guī)范”情況進行了問卷調查評價，從中取出屬于本文研究對象的17家醫(yī)院的調查結果進行分析，把這些醫(yī)院執(zhí)行“醫(yī)院醫(yī)保服務規(guī)范”情況視為對其醫(yī)保規(guī)范化管理、醫(yī)療費用規(guī)范化管理的評價。問卷調查評價共設置36個項目，每項目評價滿分為10分，涵蓋醫(yī)院醫(yī)保的基礎管理、制度管理、流程管理和質量管理四大類。在分析統(tǒng)計時采用百分制標化計分，每個大類項目分別占25%，以此計算該醫(yī)院“醫(yī)保規(guī)范化管理評價”的得分。同時選取問卷調查評價中有關醫(yī)療費用管理的12個項目，采用百分制標化計分進行分析統(tǒng)計，以此計算該醫(yī)院“醫(yī)療費用管理評價”的得分。

1.2.2 醫(yī)保支付效果的評價

本文以醫(yī)保支付效果指數來定量評價保方支付給醫(yī)院的醫(yī)療費用的支付效果，支付效果指數（payment effect index， PEI）是指年度醫(yī)保支付費用（即定額標準×結算人次，視為醫(yī)院實際收入）與參保人實際發(fā)生的醫(yī)療費用（即次均基本醫(yī)療費用×結算人次，視為醫(yī)院應得收入）的比值[1]。即PEI=次均住院定額標準/次均住院基本醫(yī)療費用，PEI值越大表示醫(yī)院醫(yī)保支付效果越好。

1.2.3 統(tǒng)計分析

本文采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。主要采用均數(mean)和標準差(standard deviation,S)、中位數(median,M)和四分位數間距(interquartile range,IQR)等進行描述性統(tǒng)計，并采用t檢驗、K-W秩和檢驗、相關分析等分析方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理的基本情況及其與醫(yī)保支付效果的關系

“醫(yī)院醫(yī)保服務規(guī)范”的主要內容包括基礎管理、制度管理、流程管理和質量管理四大部分，其中基礎管理主要包括機構設置、定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理部門職責等；制度管理主要包括會議制度、工作通報制度、宣傳培訓制度、成本管理制度、信息管理制度、費用管理制度、危機管理制度等；流程管理主要包括門診管理、住院管理和其他醫(yī)療相關管理；質量管理主要包括管理質量考核、醫(yī)保指標、醫(yī)療指標、質量評價反饋等。結果顯示，各醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理在流程管理方面的得分最高，且各醫(yī)院間差異最??；制度管理方面得分最低；各醫(yī)院間在質量管理方面差異最大。四個部分的得分有顯著性差異（p=0.026）。各醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理評價得分與該醫(yī)院的支付效果呈顯著正相關關系（p=0.009），這反映出醫(yī)保服務規(guī)范化做得越好的醫(yī)院，其支付效果也越理想。其中質量管理的評價得分與支付效果的關系最密切，制度管理、基礎管理的評價得分與支付效果均呈顯著正相關，而流程管理的評價得分與支付效果的關系不密切（見表1）。

表1 各醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理評價及其與醫(yī)保支付效果的關系

表2 不同醫(yī)院醫(yī)療費用管理評價組別的醫(yī)保支付效果情況

表3 不同支付效果醫(yī)院的醫(yī)療費用管理情況

2.2 醫(yī)院醫(yī)療費用管理情況對醫(yī)保支付效果的影響

把各醫(yī)院醫(yī)療費用管理的評價得分與醫(yī)保支付效果情況進行分析，結果顯示，各醫(yī)院醫(yī)療費用管理評價得分與其醫(yī)保支付效果存在線性正相關的關系，醫(yī)院醫(yī)療費用管理評價得分與醫(yī)保支付效果指數的Spearman系數為0.693，P=0.002。這反映出醫(yī)院醫(yī)療費用管理做得越好，其支付效果越好。

將醫(yī)療費用管理評價得分≥85分視為醫(yī)療費用管理較好組，將醫(yī)療費用管理評價得分＜85分視為醫(yī)療費用管理欠佳組，分析兩組的醫(yī)保支付效果情況。由于在a=0.10檢驗水準下，醫(yī)院醫(yī)療費用管理評價得分兩組均服從正態(tài)分布（W檢驗：P1=0.565，P2=0.489），且兩總體滿足方差齊性（F=0.125，P=0.729）。故采用兩獨立樣本t檢驗分析兩組間的醫(yī)保支付效果指數情況。結果顯示，費用管理較好組、欠佳組的醫(yī)保支付效果指數差異明顯，醫(yī)療費用管理較好醫(yī)院的醫(yī)保支付效果明顯優(yōu)于費用管理欠佳的醫(yī)院（見表2）。

2.3 不同醫(yī)保支付效果的醫(yī)療費用管理分析

以醫(yī)保支付效果指數是否≥1.00來劃分支付效果較好與不好分組，分析不同醫(yī)保支付效果醫(yī)院的醫(yī)療費用管理的評價得分情況。結果顯示，支付效果較好的醫(yī)院的醫(yī)療費用管理評價得分高于支付效果不好的醫(yī)院（見表3）。盡管在居民醫(yī)保中，支付效果好與不好兩組醫(yī)院的醫(yī)療費用管理評價得分的差異沒有統(tǒng)計學差異，但支付效果較好醫(yī)院的醫(yī)療費用管理評價得分的均值也較支付效果不好醫(yī)院高出6分。

以醫(yī)保支付效果最差的某醫(yī)院為例，從費用管理評價的結果反映出，該醫(yī)院未建立成本管理制度，未能定期對醫(yī)保質量和醫(yī)保數據進行分析、評估、總結，醫(yī)院沒有控制不合理醫(yī)療費用的有效措施。對于醫(yī)院規(guī)范化醫(yī)療費用管理的一些有效措施，主要包括：①對于保方拒付費用能認真分析原因、及時整改，并嚴格落實獎懲措施；②醫(yī)院在處理與拒付費用相關的科室或個人時，做到事前告知、有效溝通、懲處有據、獎懲適度、公平公正；③醫(yī)院對拒付費用的處理，能在相應的管理考核中體現等，該醫(yī)院均為“不合格”的評價。

2.4 醫(yī)院醫(yī)療費用管理存在的薄弱環(huán)節(jié)

本研究的結果還顯示，在醫(yī)院醫(yī)療費用管理中，最薄弱的5個項目依次為：醫(yī)院未建立成本管理制度或此制度不完善；未能以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經濟學證據為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質量和醫(yī)療費用相關情況；對于異常數據沒有追查原因并及時采取相應措施；對于保方拒付費用沒有認真分析原因、及時整改；醫(yī)院沒有建立有效控制不合理醫(yī)療費用的措施。

3 討論

3.1 醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理與醫(yī)保支付效果關系

《全國醫(yī)院醫(yī)保服務規(guī)范》的發(fā)布和實施目的之一就是提高醫(yī)院醫(yī)保管理內涵建設和管理水平。本研究表明各醫(yī)院醫(yī)保支付效果指數與其醫(yī)保規(guī)范化管理總得分存在一定聯系，呈線性正相關(P<0.05)，這表明醫(yī)保規(guī)范化管理做得越好的醫(yī)院，其支付效果也越理想。值得關注的是質量管理和基礎管理、制度管理諸方面的評價得分也與支付效果存在線性的正相關，說明醫(yī)院醫(yī)?；A管理、制度管理和考核管理做得越好，其醫(yī)保支付效果也就越好。這也就為提高醫(yī)院醫(yī)保管理績效，改善醫(yī)院醫(yī)保支付效果提供了對策依據和有效抓手。

3.2 醫(yī)院醫(yī)療費用管理與支付效果關系

在醫(yī)院醫(yī)保管理的諸多內容中，醫(yī)療費用管理則是其中的重要組成部分。加強醫(yī)院醫(yī)療費用管理有利于保障醫(yī)院穩(wěn)定長效的發(fā)展、有利于保障醫(yī)療保險基金的收支平衡、有利于保障參保人的合理權益。醫(yī)院良好的醫(yī)療費用管理將為醫(yī)院得到合理的補償提供保障，為控制醫(yī)療服務成本提供支撐，為有效利用醫(yī)保資源提供條件，為評價管理質量提供依據，促進醫(yī)院醫(yī)保管理水平的提高。本研究表明各醫(yī)院醫(yī)療費用管理的評價得分與其醫(yī)保支付效果指數存在線性正相關的關系，這反映出醫(yī)院醫(yī)療費用管理做得越好，其支付效果越理想，醫(yī)院醫(yī)療費用超支越少。

3.3 醫(yī)院醫(yī)療費用管理的薄弱環(huán)節(jié)

本研究結果反映出醫(yī)院在醫(yī)療費用管理中存在的主要薄弱環(huán)節(jié)，如醫(yī)院未建立成本管理制度或制度不健全，沒有有效地以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經濟學證據為抓手來監(jiān)督醫(yī)療質量和醫(yī)療費用，對于異常數據沒有追查原因并及時采取相應措施，沒有控制不合理醫(yī)療費用的有效措施等。不斷完善這些直接影響醫(yī)保支付效果的管理措施，值得引起醫(yī)院管理層的高度重視。

4 建議

近年，我們進行了醫(yī)保醫(yī)療費用支付效果的研究，提出了醫(yī)保醫(yī)療費用支付效果的概念[1]，它是指保方按照醫(yī)保支付制度，對定點醫(yī)院為參保人提供基本醫(yī)療服務所發(fā)生醫(yī)療費用的經濟補償效果。我們運用醫(yī)保醫(yī)療費用支付效果指數（支付效果指數是指醫(yī)保支付標準與參保人實際發(fā)生醫(yī)保醫(yī)療費用的比值）來定量評價醫(yī)院的醫(yī)療費用支付效果。當前，在醫(yī)療費用總額控制下以按人次付費和按病種付費、DRGs為主的醫(yī)保支付方式對醫(yī)院管理產生巨大影響，按病種付費、DRGs付費方式的本質就是醫(yī)院醫(yī)療費用收入與其診療患者所做的診療項目、用藥的收費無關，與其所收治患者的數量及其疾病診斷有關。我們需要探索醫(yī)院在醫(yī)療費用總額控制約束下及醫(yī)保支付方式改革倒逼下，抓住管理特征要領而改善醫(yī)保支付效果、控制醫(yī)療服務成本及提高效益等的有效路徑與措施。

保方對醫(yī)院的醫(yī)療費用管理主要通過支付方式、協議管理、分級管理、總額控制、目錄管理等，并逐步建立了醫(yī)保醫(yī)師制度、年審和考核制度等。醫(yī)院醫(yī)療費用管理采取的主要措施有分科定額管理、單病種管理、臨床路徑管理等方法[2-4]。如有實證研究認為臨床路徑可以降低DRGs的費用和住院日[5]，有研究運用PDCA循環(huán)法對全院各科室、各控費管理環(huán)節(jié)進行醫(yī)保預付制費用管理，能有效控制醫(yī)療費用增長并提高管理效能[6]。

在當前醫(yī)院醫(yī)保支付效果普遍不太理想的情況下，醫(yī)院應該加強醫(yī)保服務規(guī)范化管理，以醫(yī)院醫(yī)保基礎管理、制度管理和質量管理作為抓手，提高醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理水平，減少因醫(yī)院醫(yī)保管理行為弱化導致的醫(yī)療費用扣減。不斷完善醫(yī)院醫(yī)療費用管理制度，從而有效地改善醫(yī)院的醫(yī)保支付效果。如醫(yī)院應針對自身在醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理存在的問題作出改進，特別是要重視基礎管理、制度管理和質量管理三大方面和醫(yī)療費用管理五大薄弱環(huán)節(jié)。應該不斷建立健全醫(yī)院成本管理制度；重視以臨床診療規(guī)范、臨床路徑及衛(wèi)生經濟學評價為抓手，及時有效監(jiān)督醫(yī)療質量和評價醫(yī)保醫(yī)療費用情況；對醫(yī)保服務運行的異常數據要分析原因并及時采取相應改善措施；對保方拒付費用要即時查找原因、及時整改；醫(yī)院更要強調合理診療，對不合理醫(yī)療費用要采取有效控制的措施。醫(yī)院應將醫(yī)保服務規(guī)范化管理形成常態(tài)化管理機制，以改善醫(yī)院醫(yī)保支付效果。

[1]張源,鄒志輝,賴永洪.廣州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保住院費用支付效果的實證研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(4):275-278.

[2]于保榮,楊帆,杜凱,等.實施臨床路徑及按病例支付前后醫(yī)療行為和服務質量變化分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,6:418-420.

[3]王洪彬,江芹,張振忠.按病例組合付費實施效果的實證研究[J].中國衛(wèi)生經濟,2015,34(7):17-19.

[4]劉利娜,杜鐘祥.公立醫(yī)院醫(yī)保支付現狀分析[J].中國衛(wèi)生經濟,2013,9(9):50-51.

[5]曾俊群,王茹,李慧江.DRGs IE15組在臨床路徑管理前后的費用影響分析[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(3):43-44.

[6]郭鶯,黃玉瓊,錢鄰,等.PDCA在醫(yī)院醫(yī)?？傤~預付制管理中的應用[J].中國醫(yī)療保險,2012,44(05):54-56.