北京市全面實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的探索及思考

徐仁忠

（北京市人力資源和社會(huì)保障局 北京 100050）

2017年10月27日，北京市政府印發(fā)《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，于2018年1月1日起實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，標(biāo)志著北京市醫(yī)保制度城鄉(xiāng)分割“二元結(jié)構(gòu)”徹底打破，民生福祉大幅提升，城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)更加均等化，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，有效維護(hù)了城鄉(xiāng)居民公平享有社會(huì)保障權(quán)益，為本市全民醫(yī)保制度建設(shè)翻開(kāi)了嶄新的一頁(yè)。

1 整合背景

2003年北京市建立針對(duì)農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），2007年建立針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)及就醫(yī)管理、基金管理上全市統(tǒng)一，參保人員全部實(shí)行持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算，老年人和無(wú)業(yè)居民實(shí)行社區(qū)首診制度。

新農(nóng)合實(shí)行區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)及就醫(yī)管理、基金管理上各區(qū)統(tǒng)一，以手工報(bào)銷(xiāo)為主；參合人員基本限于轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)需轉(zhuǎn)診；為解決新農(nóng)合經(jīng)辦力量不足問(wèn)題，13個(gè)涉農(nóng)區(qū)中有11個(gè)區(qū)引入了商業(yè)保險(xiǎn)公司，采取共保聯(lián)辦或購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式參與經(jīng)辦新農(nóng)合審核報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)。

兩項(xiàng)制度政策設(shè)計(jì)框架基本一致，籌資上均是以個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式，待遇上以保障住院為主，適當(dāng)保障門(mén)診，建立了大病保險(xiǎn)制度。但兩種制度在統(tǒng)籌層次、個(gè)人繳費(fèi)、待遇水平等方面存在差異，且分別由衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)和人力社保部門(mén)管理。

2 整合路徑

2.1 著眼于制度整合的主要矛盾，明確整合工作思路

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度的框架基本相似，具備制度整合的基礎(chǔ)。但兩種制度分屬不同部門(mén)管理，管理主體不同成為制度整合的主要矛盾，理順管理體制成為制度整合的前提和基礎(chǔ)。北京市從抓主要矛盾入手，提出“先理順管理體制，后進(jìn)行制度整合”的工作思路。2016年7月，市政府出臺(tái)《北京市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案》（京政辦字〔2016〕35號(hào)），明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和經(jīng)辦由人力社保部門(mén)負(fù)責(zé)。2016年8月底，實(shí)現(xiàn)了全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一，理順了管理職能，實(shí)現(xiàn)管理體制機(jī)制一體化，為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度奠定了管理基礎(chǔ)。

2.2 著眼于制度差異，提出制度整合工作步驟

考慮到兩項(xiàng)制度在籌資、待遇上城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間差異較大，北京市提出“先易后難、分步實(shí)施”的工作步驟，讓城鄉(xiāng)居民盡早享受改革成果。

2.2.1 先行統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇

2017年初北京市先行統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，進(jìn)一步緩解城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧。2017年，享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇2.4萬(wàn)人，大病保險(xiǎn)基金支付2.2億元，與上年同期相比，享受大病保險(xiǎn)待遇人數(shù)增加了8473人，基金支出增加1億元。

2.2.2 全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

按照國(guó)家提出的“覆蓋范圍、籌資繳費(fèi)、保障待遇、醫(yī)保目錄、就醫(yī)管理、基金管理”的六統(tǒng)一要求，深入調(diào)研，細(xì)致分析，充分考慮整合后基金平衡、持續(xù)發(fā)展、有序就醫(yī)，本著待遇不降低的原則整合基本制度政策，確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一工作方案，全面建立起適合本市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、符合首都城市功能定位的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

3 制度整合的主要做法

3.1 打破城鄉(xiāng)界限，統(tǒng)一覆蓋范圍

北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度不再區(qū)分城鎮(zhèn)戶籍和農(nóng)村戶籍，搭建統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保平臺(tái)，將未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民全部納入，打通了城鄉(xiāng)地域壁壘，破除了城鄉(xiāng)戶籍差異。同時(shí)考慮城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展及首都城市功能定位的需要，將本市戶籍人員的外埠配偶及子女、列入本市重大人才工程入選專家的配偶及子女等納入保障范圍。

3.2 消除身份差異，統(tǒng)一籌資政策

按照國(guó)家“適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平”的工作要求，立足北京市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)，適當(dāng)增加財(cái)政補(bǔ)助力度，確定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)?；I資標(biāo)準(zhǔn)由整合前人均1200元提高到整合后人均1640元，財(cái)政補(bǔ)貼由1000元提高到1430元。個(gè)人繳費(fèi)調(diào)整為學(xué)生兒童180元/年·人，老年人180元/年·人，勞動(dòng)年齡內(nèi)居民300元/年·人（見(jiàn)表1）。

表1 北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后個(gè)人繳費(fèi)比較

3.3 均衡城鄉(xiāng)待遇，統(tǒng)一保障水平

表2 北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后門(mén)診待遇比較

表3 北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后住院待遇比較

遵循待遇適度就高原則，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)待遇差異，設(shè)定待遇保障水平；按照國(guó)家分級(jí)診療制度要求，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，積極發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)調(diào)節(jié)作用，推進(jìn)本市分級(jí)診療制度建設(shè)。制度整合后，門(mén)診最高支付標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到55%，提高了5個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表2）；住院最高支付標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到80%，提高了5-10個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表3），門(mén)診特殊病范圍統(tǒng)一增加到11種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇全面提升。

3.4 明確支付范圍，統(tǒng)一醫(yī)保目錄

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。同時(shí)，調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)的藥品種類(lèi)由原來(lái)的2510種擴(kuò)大到3023種，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保持一致，進(jìn)一步減輕百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使人民群眾獲得感、安全感更加充實(shí)、更有保障。

3.5 方便有序就醫(yī)，統(tǒng)一定點(diǎn)管理

制度整合后，為農(nóng)村居民發(fā)放社保卡，實(shí)現(xiàn)全體城鄉(xiāng)居民持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算，農(nóng)村居民無(wú)需個(gè)人先行墊付醫(yī)藥費(fèi)，進(jìn)一步降低農(nóng)村居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)將原有的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。統(tǒng)一后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量近3000家，參保人員就醫(yī)范圍明顯擴(kuò)大，就醫(yī)更加方便快捷。對(duì)城鄉(xiāng)居民中的老年人和勞動(dòng)年齡內(nèi)居民實(shí)行門(mén)診基層首診，經(jīng)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后可直接到A類(lèi)、中醫(yī)、?？漆t(yī)院就醫(yī)。

3.6 提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一基金管理

制度整合前，新農(nóng)合基金實(shí)行區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，歸并城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，單獨(dú)核算，專款專用，進(jìn)一步提升了基金使用效率，增強(qiáng)了基金互助共濟(jì)效能，抵御了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

3.7 提升服務(wù)效能，統(tǒng)一服務(wù)管理

在全面實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦資源、信息系統(tǒng)，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，為城鄉(xiāng)居民提供高效率、一體化的經(jīng)辦服務(wù)，全面提升基層經(jīng)辦服務(wù)能力和水平。加強(qiáng)社保征繳信息化建設(shè)，著力開(kāi)發(fā)多渠道便民繳費(fèi)方式，在傳統(tǒng)的銀行集中扣繳方式的基礎(chǔ)上，增加線上快捷繳費(fèi)的方式，借助先進(jìn)技術(shù)手段，提升經(jīng)辦服務(wù)效能。

4 實(shí)施中存在的問(wèn)題及建議

4.1 參保人員信息共享機(jī)制尚未建立

國(guó)務(wù)院文件要求整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員?？紤]到北京市原新農(nóng)合將本市農(nóng)村戶籍居民的外埠配偶納入覆蓋范圍，為保障原新農(nóng)合參合人員利益，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，將本市戶籍居民的外埠配偶納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍。為防止重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇，辦理參保手續(xù)時(shí)需要證明參保人員在外埠無(wú)其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)，采取了個(gè)人承諾的方式，但由于我國(guó)個(gè)人信用體系還不健全，這種方式缺乏很強(qiáng)的約束力。建議從國(guó)家層面加速推進(jìn)信息共享，建立參保人員信息共享機(jī)制，讓信息多跑路、群眾少跑腿，進(jìn)一步方便群眾的同時(shí)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩?。

4.2 籌資調(diào)整機(jī)制尚不健全

原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度籌資都是實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，遵循自愿原則，建立之初都是維持在一個(gè)較低水平，保障待遇低，籌資水平低。隨著國(guó)家和各省市經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展，為讓改革發(fā)展成果惠及百姓，各地都是不斷加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇水平。特別是一些發(fā)達(dá)城市，對(duì)民生領(lǐng)域的投入更大。同時(shí)，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，大部分省市采取的都是“待遇就高不就低，個(gè)人繳費(fèi)就低不就高”，為了維持城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶猓@“一高一低”之間的差距就需要財(cái)政買(mǎi)單，從而進(jìn)一步拉大財(cái)政補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)之間的差距。北京市在統(tǒng)一籌資政策上，采取一步到位的方法，個(gè)人繳費(fèi)有升有降，總體是小幅上升，同時(shí)大幅度增加財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼力度，以確保改革發(fā)展成果惠及民眾，讓民眾獲得感更加充實(shí)，這也直接導(dǎo)致財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)之間的結(jié)構(gòu)比重差距進(jìn)一步拉大。建議籌資調(diào)整機(jī)制不搞一刀切，不硬性規(guī)定財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)之間的結(jié)構(gòu)比重，因地制宜，建立與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的籌資調(diào)整機(jī)制。

4.3 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)模式缺乏法律保障

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)即引入市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)保險(xiǎn)合同的方式，將大病保險(xiǎn)運(yùn)行服務(wù)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。目前，各省市與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作的模式不盡相同，但不外乎是采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)或“共保聯(lián)辦”模式?！肮脖Ｂ?lián)辦”模式下，大病保險(xiǎn)基金以再保險(xiǎn)的形式被劃撥給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作，通過(guò)一定的盈余率來(lái)控制保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利，一旦實(shí)現(xiàn)盈利，部分大病保險(xiǎn)基金歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所有。按照我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)行?？顚Ｓ茫坏糜糜谥Ц哆\(yùn)行和管理費(fèi)用。從基金中提取一定比例用于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，與我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法不一致。北京市擬引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，按照政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作的方式，遵循“收支平衡、保本微利”的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，盈余率在一定比例范圍內(nèi)的由承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)留用，超過(guò)約定盈余率的返還大病保險(xiǎn)基金，出現(xiàn)虧損的按一定比例風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。如果按照這種模式執(zhí)行，部分大病保險(xiǎn)基金就要?jiǎng)潥w商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但這種做法缺乏法律支撐。建議從國(guó)家層面完善制度頂層設(shè)計(jì)，健全大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，確保大病保險(xiǎn)基金依法運(yùn)行。

[1]國(guó)務(wù)院.關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（國(guó)發(fā)[2016]3號(hào)）[Z].2016.

[2]姜宏偉.城鄉(xiāng)居民公平享有社保改革創(chuàng)新成果實(shí)證分析——基于青島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016(04):27-29.

[3]王東進(jìn).管理體制回避不得也回避不了-關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的深度思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（06）：5-9.