城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合發(fā)展評析

仇雨臨 王昭茜

（中國人民大學勞動人事學院 北京 100872）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合作 為一項影響城鄉(xiāng)居民健康權益的公 共政策，在實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障權益、促進社會公平正義的目標價值下，從部分地區(qū)的先行試點，到國家層面的頂層設計再到全國范圍內各地的全面實施，已經取得了一定的成效。當前城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的進展如何？各地整合的政策和實踐有什么特點和規(guī)律？整合中取得了哪些成果又面臨著哪些問題和挑戰(zhàn)？本文試圖基于現(xiàn)有政策文件、統(tǒng)計數(shù)據(jù)和文獻研究，梳理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的現(xiàn)狀，分析整合過程中的成效與問題，并據(jù)此提出繼續(xù)整合完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的對策。

1 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合現(xiàn)狀

2016年1月，國務院發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號，以下簡稱《意見》），將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。目前，全國除西藏外，各省均在《意見》的框架下作出了規(guī)劃部署，或出臺了整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的政策文件。其中，天津、重慶、寧夏等省份在《意見》出臺之前已經將城鄉(xiāng)醫(yī)療保險合并，《意見》出臺之后又進一步細化完善。無論《意見》下發(fā)之前各地因地制宜的先行探索，還是《意見》下發(fā)后在頂層設計和統(tǒng)一安排下的自行完善，都具有一些共同的規(guī)律，也有一些各地特色的做法。根據(jù)各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的政策文件，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度在整合過程中的內容安排包括:

1.1 整合項目

各地均以“六統(tǒng)一”作為基本指導，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。個別省份在“六統(tǒng)一”之外又提出“七統(tǒng)一”“八統(tǒng)一”“九統(tǒng)一”等，包括統(tǒng)一管理體制、經辦管理、醫(yī)保監(jiān)管、統(tǒng)籌層次、信息系統(tǒng)和大病保障機制等內容。

1.2 管理部門

黑龍江、山東、重慶、上海、天津、河北等22個省份和新疆生產建設兵團，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，交由當?shù)厝松绮块T統(tǒng)一管理；另有陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理歸口為衛(wèi)生部門。同時，還有部分地區(qū)在人社與衛(wèi)生部門之外成立醫(yī)保辦來統(tǒng)籌管理，如福建省。此外，部分省份省級文件中沒有明確提出具體的管理歸屬，規(guī)定設置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調小組等機構推進實施，或在各地市的實踐中自行探索。

1.3 籌資方式

除上海采用比例繳費外，各地根據(jù)自身實際情況提出一制一檔、一制兩檔或一制三檔等定額籌資方式，或是在省級文件中沒有規(guī)定具體的繳費檔次，允許各地級市自行設置差別檔次，用兩到三年的過渡期最終實現(xiàn)繳費的統(tǒng)一。同時，各地不同程度提出要提高個人繳費比例，或是明確個人繳費在籌資總額的比例下限，如福建省提出個人繳費部分原則上不低于總籌資水平的25%。

1.4 待遇給付

普遍采取“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，強調待遇與整合前相比不降低。整體上在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后住院費用支付比例保持在75%左右，門診統(tǒng)籌50%左右，盡可能縮小與實際報銷比例的差距。具體的支付比例依就診醫(yī)療機構的級別設置不同標準，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，部分省份還規(guī)定了不同醫(yī)療機構支付比例的級差。

1.5 大病保險與制度扶貧

在城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌過程中，各地同時提出推進大病保險制度，如山東、山西等省份確定了城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資比例。此外，加大對建檔立卡貧困人口的補貼力度，降低或減免農村居民尤其是貧困人口的醫(yī)保繳費數(shù)額，取消或降低貧困人口的住院起付線，如江西規(guī)定特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象以及其他建檔立卡貧困戶，在一級、二級定點醫(yī)療機構住院不設起付線。

1.6 醫(yī)保與其他醫(yī)改措施的協(xié)同推進

建立多元化的支付方式、促進醫(yī)保支付標準改革、鼓勵醫(yī)保機構與醫(yī)療、醫(yī)藥的集中談判等內容也寫進了各省的文件中，推動醫(yī)保與其他醫(yī)改政策的聯(lián)動，進一步發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，成為了與城鄉(xiāng)醫(yī)保整合同步推進的政策目標。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合評估

一項公共政策的評估既包括“結果”或“影響”的評估，也包括實施“過程”的評估；既包括政策預期效果的評估，也包括政策實際效果的評估。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合作為一項公共政策，對其進行評估需要綜合考慮整合的價值目標與實踐落實，整合的預期規(guī)劃和實際過程以及過程中的偏差等問題。因此，從整合進程、制度目標、保障能力以及經辦服務等方面分析城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合過程中的成效與挑戰(zhàn)。

2.1 整合進程：實施進展落后于預期規(guī)劃

2016年1月印發(fā)的《意見》和人社部就貫徹落實《意見》的通知，要求各地在當年6月底前完成推進制度整合工作的總體規(guī)劃和工作方案，統(tǒng)籌地區(qū)要在當年12月底前出臺具體實施方案，并同步做好參保登記、預算安排、費用征繳等實施準備工作，力爭2017年啟動實施。但是，從當前各省公開發(fā)布的政策文件看，整體上存在整合的實際進程落后于預期規(guī)劃的問題。除重慶、天津、寧夏、廣東、山東、上海、青海等地在《意見》出臺之前已經進行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的合并實施外，依據(jù)各省公開發(fā)布的關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的工作方案、實施意見以及實施進展的新聞報道，雖然29個省、自治區(qū)、直轄市在2016年年底前出臺了整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的規(guī)劃方案，但出臺時間普遍較晚，有6個省在12月份出臺整合方案。而關于城鄉(xiāng)醫(yī)保正式實施的時間，內蒙古、河南、江西、廣西、河北、湖北、湖南、陜西、云南等9個省目前明確表示2017年實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；北京、江蘇、黑龍江、甘肅等4個省表示2018年啟動實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其余多個省沒有明確指出全省范圍內城鄉(xiāng)醫(yī)保啟動實施的時間節(jié)點（僅根據(jù)目前公開的政策文件和新聞報道統(tǒng)計，可能存在部分地區(qū)已經實施但沒有獲取到相關信息的情況，另有部分省份在各統(tǒng)籌地市實施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但全省范圍內沒有全部統(tǒng)一）。整體上看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實際整合進程落后于預期的規(guī)劃（見表1）。

2.2 制度目標：顯性公平與隱性不公平并存

《意見》提出建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義的重大舉措。公平是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的核心理念。當前城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度在整合過程中，在顯性的制度設計上賦予了城鄉(xiāng)居民公平的基本醫(yī)療保險權益，實現(xiàn)公平正義的理念目標有了較大的成果，但整合后的制度仍然存在一定的隱性不公平。

一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合通過將全體城鄉(xiāng)居民納入統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度保障框架，在“六統(tǒng)一”原則下，賦予城鄉(xiāng)居民共同參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的權利，使得城鄉(xiāng)居民在同一個規(guī)則的保護下，擁有共同獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務費用補償、分享醫(yī)療保障權益的機會。另一方面，當前各地實施的分檔繳費和待遇并未體現(xiàn)真正公平，在城鄉(xiāng)二元經濟水平的客觀約束下，形成了隱性的不公平?！胺謾n籌資，繳費與待遇掛鉤”的措施雖然適應城鄉(xiāng)居民的繳費能力差別和醫(yī)療需求，但不同的待遇水平對應了不同的繳費標準，經濟困難居民通常選擇低繳費門檻的檔次從而也在患病后享受低待遇。所有居民在患病時面臨的醫(yī)療支出是相同的，而農村居民人均醫(yī)療保健支出占消費性支出比例還大于城市，說明農村居民受醫(yī)療消費對生活的影響更大，分檔的籌資和待遇使經濟困難群體醫(yī)療負擔沉重的問題依舊無法解決。

表1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進度表

表2 2009-2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)（單位：萬人）

2.3 保障能力：水平提升與選擇便利同步推進

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合增加了覆蓋人群，擴大了覆蓋范圍，提高了保障水平，同時也便利了參保對象的就醫(yī)選擇。首先，增加參保人數(shù)，提高風險保障能力。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合通過將原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的參保對象納入到同一個制度體系內，將原來兩項制度的基金歸并統(tǒng)一管理，加之整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇水平和公平性的提高，激勵了城鄉(xiāng)居民的參保積極性，從而有助于增加參保人數(shù)，擴充醫(yī)?；鸬膩碓础Ｒ呀涍M行了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的省市，如天津（2009年）、寧夏（2010年）、廣東（2012年）等，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)近年來持續(xù)增加（見表2）。

其次，擴大保障范圍，提高保障水平。在推行醫(yī)療保險制度整合的過程中，各地本著“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的政策，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險目錄統(tǒng)一向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險目錄看齊，醫(yī)療保險用藥增多、報銷范圍擴大。整體上新農合醫(yī)療保險目錄建立在國家基本藥物目錄的基礎上，目錄種類約為700—1300種，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目錄參照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，約為2500余種，加上各地在此基礎上上調的15%，其目錄更寬。制度整合以后，城鄉(xiāng)居民，尤其是農民的報銷范圍比以往增加。與此同時，《意見》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，政策范圍內住院費用支付比例要保持在75%左右，同時逐步提高門診保障水平，也是對兩項制度保障水平的整體優(yōu)化。部分地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保合并前后藥品目錄和報銷水平見表3。

最后，便利就醫(yī)選擇，提高權益可攜性?！兑庖姟诽岢龀青l(xiāng)居民醫(yī)療保險制度原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵實行省級統(tǒng)籌。一方面，統(tǒng)籌層次提高使參保人選擇醫(yī)院范圍更寬。由縣級統(tǒng)籌提高為市級統(tǒng)籌，居民就醫(yī)選擇范圍從縣域擴展到地市范圍，如果統(tǒng)籌層次提高至省級統(tǒng)籌，則可以實現(xiàn)在省域范圍內變“異地”為“一地”。加之大部分地區(qū)對定點醫(yī)療機構采取“先納入、再統(tǒng)一”的管理方式，即將原來兩項制度的定點醫(yī)療機構先全部納入新的城鄉(xiāng)醫(yī)保定點機構而后再行規(guī)范，從而擴大參保居民就醫(yī)范圍。與此同時，和城鄉(xiāng)醫(yī)保整合同步推進的是全國范圍內異地就醫(yī)結算，2017年9月，人社部表示國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)聯(lián)通各地。統(tǒng)籌層次提高、定點醫(yī)療機構范圍合并與異地就醫(yī)結算的同步推進，帶來的是居民就醫(yī)選擇范圍的擴大和流動的便捷，從而減少了區(qū)域間的制度壁壘，也提高了個體醫(yī)療保險權益的可攜性。

表3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合前后藥品目錄與支付水平

表4 部分地區(qū)信息整合中發(fā)現(xiàn)的重復參保人數(shù)與補貼

表5 2012-2016年基本醫(yī)療保險參保人數(shù)

2.4 經辦服務：效率優(yōu)化與服務斷接同在

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合通過將管理體制和經辦機構合二為一，避免了信息的重復建設和人員的重復參保，能夠提升經辦服務效率，節(jié)約管理資源（見表4）。而管理平臺的擴展也擴充了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的信息基礎，有助于健康大數(shù)據(jù)的實現(xiàn)，異地就醫(yī)直接結算、多元支付方式、醫(yī)保支付標準等改革目標正是依賴醫(yī)療保險和居民健康等大數(shù)據(jù)建設作為技術支撐，從而擴展深化醫(yī)療保險的功能。

但由于涉及到兩項制度和兩套體制的合并，在合并與轉軌的同時也出現(xiàn)了信息銜接不暢、信息中斷等部分領域服務斷接的現(xiàn)象，從而又降低了服務效率。例如，由于新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險過去分屬不同的管理信息系統(tǒng)，與制度歸并和管理體制轉變同步的是參保數(shù)據(jù)信息的轉移，但當下全國宏觀層面上關于醫(yī)療保險的信息統(tǒng)計并沒有有序銜接。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并之前，每年衛(wèi)計委發(fā)布的《中國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》和人社部發(fā)布的《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》會分別公布當年新農合和城鎮(zhèn)醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，而2016年衛(wèi)計統(tǒng)計公報沒有關于新農合的統(tǒng)計，2016年人社統(tǒng)計公報只公布了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2017》顯示，2016年新農合參合人數(shù)為2.75億，相比2015年減少了4億人，但2016年城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)比2015年總共增加了8000萬（見表5）。就是說，目前缺乏全國范圍內單獨關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)計。新農合參合人數(shù)的大幅下降表明了大量的人口已經進入了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，雖然各統(tǒng)籌地區(qū)有關于當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)計情況，但目前全國還沒有一個城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)詳細的統(tǒng)計記錄，宏觀上近3億人沒有在統(tǒng)計年鑒或統(tǒng)計公報中顯示，反映出在制度歸并與管理體制轉變過程中相關的服務出現(xiàn)了斷接，基本醫(yī)療保險的信息系統(tǒng)與統(tǒng)計口徑有待進一步完善。。

3 完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的對策思考

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合從部分試點到全國實施，在公平權益、保障能力和運行效率等方面取得了一定的成果，但也面臨實施進程有待加快、制度實際公平有待提升以及制度轉移過程中信息斷接等問題?；诖?，從加速實踐進程、實現(xiàn)制度目標、提高制度可持續(xù)性以及服務優(yōu)化等方面提出完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的對策建議。

首先，按照既定的規(guī)劃方案，總結已有實踐過程中的經驗和困境，細化各地的進程表，積極探索適應各地實際情況的實施路徑，在保障制度質量的前提下，加速推進城鄉(xiāng)醫(yī)保從制度整合到實踐整合。

其次，從一體多元到全民統(tǒng)一，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置均等化程度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度從形式公平到實質公平的轉變。當前各地的分檔次繳費應當作為一種過渡性措施，隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的普遍提高，繳費從多檔變?yōu)橐粰n，并逐漸實現(xiàn)待遇統(tǒng)一。此外，醫(yī)療服務的可及性是保證醫(yī)療服務公平享有的重要條件，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高農村地區(qū)公共衛(wèi)生水平和基層衛(wèi)生服務能力，以均等和可及的衛(wèi)生資源促進醫(yī)保制度保障公平性效用的發(fā)揮。

第三，建立合理的籌資和支付待遇機制。當前制度保障提高了居民的待遇水平，方便了居民的就醫(yī)選擇，這在制度整合中是一種激勵措施，但與此同時也需要警惕醫(yī)療保險基金的可持續(xù)性風險，需要建立基于醫(yī)療費用、經濟發(fā)展水平、人均收入、住院率和門診就診次數(shù)、居民健康水平等指標綜合測算的籌資機制與支付機制，同時通過有效的激勵機制減少參保繳費和待遇享受中的道德風險與逆向選擇，確?；踞t(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展。

第四，進一步理順管理體制，實現(xiàn)全國范圍內基本醫(yī)療保險經辦管理一體化。在當前各地關于管理體制和經辦服務多元化的探索實踐中，總結各地實踐經驗規(guī)律，逐漸設置全國統(tǒng)一的服務標準，統(tǒng)一的統(tǒng)計口徑，建立全國一體化的經辦服務平臺。以全國層面的標準化服務和一體化經辦管理，使得各地無論當前實施何種管理體制，均可以提供同構性的服務，確保制度銜接過程的暢通。

總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合是完善醫(yī)療保障制度的一項重要內容，也是必不可少的發(fā)展階段。需要以公平為核心理念，以居民醫(yī)療費用支出風險分擔能力和經辦服務效率為評價標準，在尊重既定法律、尊重變遷規(guī)律、尊重客觀實踐的基礎上實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的有效整合和持續(xù)發(fā)展。

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