陰道B超下子宮內(nèi)膜分型及厚度與IVF-ET妊娠結(jié)局的關(guān)系探討

徐安然 亓 紅 郝天羽

濟南軍區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學中心(濟南，250031)

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，越來越多的不孕癥患者通過接受體外受精—胚胎移植(IVF-ET) 治療達到了妊娠生子的目的[1-2]。胚胎著床是成功妊娠的關(guān)鍵，與胚泡的侵入能力及子宮內(nèi)膜的容受性密切相關(guān)。盡管80%以上的患者均可獲得優(yōu)質(zhì)的胚胎，但仍有接近半數(shù)的IVF-ET 妊娠失敗，主要原因與子宮內(nèi)膜容受性不佳密切相關(guān)，這也成為限制IVF-ET妊娠成功的原因之一。評價子宮內(nèi)膜容受性的指標較多，如子宮內(nèi)膜分型、子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容量和生物活性等，其中子宮內(nèi)膜分型及厚度是常用指標[3-4]。本研究對不孕患者子宮內(nèi)膜厚度及類型與 IVF-ET 妊娠結(jié)局的關(guān)系進行探討。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年2月—2017 年3月在本院生殖醫(yī)學中心接受IVF-ET 助孕的不孕癥患者288例臨床資料，年齡(31.5±2.9)歲(26～36歲)，不孕時間(4.6±1.5)年；不孕原因為單純輸卵管因素，女方激素檢查正常，男方精液檢查均正常。所有受試夫妻經(jīng)均簽署知情同意書，本課題經(jīng)院倫理委員會同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：年齡26～36歲；月經(jīng)規(guī)則，子宮腔形態(tài)正常；腦、心、肺和腎功能正常；女性有正常性生活，未避孕<1年而未孕；配合治療。排除標準：多囊卵巢綜合征；子宮內(nèi)膜異位癥；存在宮腔結(jié)核、粘連及畸形等器質(zhì)性病變；B 超監(jiān)測宮腔內(nèi)存在異?；芈暎唤肽晔褂眉に仡愃幬?；合并糖尿病、高血壓及甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌疾病者；夫妻 IVF-ET 術(shù)前體格檢查存在異常。

1.3 超促排卵、取卵和移植

所有受試者均接受長方案超促排卵。于 IVF-ET 前 1 個月經(jīng)周期的黃體中期給予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，0.1 mg/支，成都天臺山制藥有限公司)，月經(jīng)周期d3檢查，患者達到垂體降調(diào)節(jié)標準后開始每日肌注促卵泡激素(FSH，75U/支)和促性腺激素(HMG，75U/支)。陰道超聲檢查，當主導(dǎo)卵泡中有1個直徑18 mm或3個17 mm或外周血雌二醇(E2) 1110 pmol/L/主導(dǎo)卵泡時，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)10000 U， 34～36h經(jīng)陰道超聲顯像引導(dǎo)下行卵泡穿刺術(shù)，行IVF。受精后d3，選擇2枚卵裂期胚胎進行移植。黃體支持從取卵日開始。

1.4 子宮內(nèi)膜分型及厚度檢測

于取卵日，采用阿洛卡SSD-1000 型超聲探頭(頻率7.5MHz) 測量子宮內(nèi)膜分型與厚度。子宮內(nèi)膜形態(tài)Gonen 分型標準分為3種類型：①A 型，典型三線型或多層子宮內(nèi)膜，外層與中央為強回聲線，外層與子宮腔中線間為低回聲區(qū)；②B型，均一的中等強度回聲，子宮腔強回聲，中線斷續(xù)不清；③C 型，均質(zhì)強回聲，無子宮中線回聲。在清晰顯示子宮內(nèi)膜線基礎(chǔ)上獲取子宮真正最大縱切面，測量垂直于宮腔中線的子宮前后壁肌層與內(nèi)膜交界面的最大距離。

1.5 妊娠判斷

在胚胎移植后的d14，當HCG陽性(>5 IU/L)，提示為生化妊娠，給予黃體繼續(xù)支持，3 周后陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)可見孕囊、卵黃囊、原始心管搏動，提示為臨床妊娠。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 IVF-ET 不同妊娠結(jié)局對象一般情況比較

288例不孕患者接受IVF-ET治療，妊娠168例(58.3%)。妊娠和非妊娠組的不孕時間、體質(zhì)指數(shù)、卵子數(shù)、可利用胚胎數(shù)、Gn用量、Gn天數(shù)、不孕類型以及基礎(chǔ)FSH、LH和E2水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；妊娠組的年齡小于非妊娠組(P<0.05)。見表1。

表1 IVF-ET 不同妊娠結(jié)局對象一般情況比較

組別例數(shù)Gn天數(shù)不孕類型[n(%)] 原發(fā)性 繼發(fā)性 FSH(U/L)LH(U/L)E2(pmol/L)妊娠組 16810.6±1.5105(62.5)63(37.5)8.5±4.25.3±3.0188.3±56.2未妊娠組12010.7±1.776(65.0)42(35.0)7.9±4.95.5±3.2187.5±57.3χ2/t0.527 0.063 1.114 0.542 0.118P0.599 0.802 0.267 0.589 0.906

2.2 IVF-ET 不同妊娠結(jié)局對象子宮內(nèi)膜比較

與未妊娠組比，妊娠組子宮內(nèi)膜A及B型的比例較多，子宮內(nèi)膜厚度也較高(均P<0.05)，見表2。

表2 IVF-ET不同妊娠結(jié)局對象子宮內(nèi)膜比較

3 討論

IVF-ET目前是許多不孕患者實現(xiàn)孕育愿望的首選治療方案。受許多因素影響，IVF-ET 妊娠成功率不高，目前認為子宮內(nèi)膜容受性是導(dǎo)致不孕患者 IVF-ET 妊娠成功偏低的重要因素，子宮內(nèi)膜容受性不足至少承擔2/3的胚胎種植失敗責任[5]。采用陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜的厚度及分型有助于評價子宮內(nèi)膜的容受性。

行IVF-ET治療時，取卵日時的子宮內(nèi)膜厚度可一定程度反映內(nèi)膜的功能狀態(tài)，適當厚度是妊娠的必要條件，多數(shù)學者認為子宮內(nèi)膜厚度可預(yù)測IVF-ET妊娠結(jié)局，當子宮內(nèi)膜厚度低于某臨界值時，妊娠幾乎不發(fā)生，但內(nèi)膜的厚度業(yè)內(nèi)存在一定的爭議[6-10]，如有研究認為內(nèi)膜厚度<7mm，妊娠率迅速降低，具有較強的陰性預(yù)測價值，因此7mm是妊娠成功的必需厚度。類似的觀點認為子宮內(nèi)膜厚度為5～8mm是妊娠成功與否的臨界范圍，也有學者通過ROC曲線分析，當內(nèi)膜厚度≥10 mm適合胚胎著床。當子宮內(nèi)膜厚度較低時可影響胚胎種植[11]。為提高妊娠成功率，目前部分國內(nèi)生殖中心為提高妊娠成功率，不提倡子宮內(nèi)膜厚度<7mm的患者進入 IVF-ET周期。Gingold等[12]少數(shù)學者認為子宮內(nèi)膜厚度和妊娠率無明顯關(guān)系，子宮內(nèi)膜形態(tài)對IVF-ET妊娠結(jié)局的影響較小。本文結(jié)果所示，妊娠組的子宮內(nèi)膜厚度(10.5±1.2 mm)高于未妊娠組(6.7±1.4mm)，可為臨床選擇提供參考。

有研究顯示[13-17]，子宮內(nèi)膜超聲A型時說明子宮內(nèi)膜為接受胚胎著床做好充分準備，子宮內(nèi)膜容受性與胚胎相適應(yīng)，而C 型子宮內(nèi)膜的腺體發(fā)育和胞飲突發(fā)育均滯后于A 型，胚胎著床率低于A型；B型則介于A和C型之間。本文結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜分型A、B和C型的妊娠成功率依次降低，與上述文獻報道觀點相符合。

綜上所述，超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度和分型不僅可以評估子宮內(nèi)膜的容受性，也有助于預(yù)測IVF-ET后的妊娠狀況。因此可以作為IVF-ET過程評價患者情況的一項有效指標。但鑒于本研究資料的局限性，如樣本量較少，且子宮內(nèi)膜分型及厚度檢測容易受檢查者的主觀影響，故有必要增加樣本數(shù)繼續(xù)觀察，進一步統(tǒng)一指標測量標準，為IVF-ET的內(nèi)膜準備提供更為詳盡、有效的依據(jù)。