COOK宮頸擴(kuò)張球囊延長放置時間促宮頸成熟效果分析

胡玉新 張小玲 劉曉瑛 鄧麗芳 姜艷華

深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院(518019)

近年來我國剖宮產(chǎn)率持高不下，許多醫(yī)院達(dá)到了40%～60%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于WHO提倡的15%剖宮產(chǎn)率[1]，足月妊娠孕婦宮頸不成熟是剖宮產(chǎn)的重要原因之一。足月引產(chǎn)成功率與宮頸成熟度密切相關(guān)，選擇有效促宮頸成熟方法是產(chǎn)科關(guān)注的問題。單純小劑量縮宮素促宮頸成熟效果欠佳，地諾前列酮促宮頸成熟國內(nèi)應(yīng)用較少。采用雙球囊促宮頸成熟是近年來應(yīng)用于臨床的一種方法，且可用于剖宮產(chǎn)再孕婦女[2-3]。本研究對雙球囊促宮頸成熟采用了延長放置時間并對其臨床效果進(jìn)行觀察分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年12月本院符合引產(chǎn)指征的足月妊娠孕婦259例作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月妊娠，單活胎頭位，宮頸Bishop評分<6分，符合引產(chǎn)指征，簽署放置COOK球囊知情同意書本研究知情同意；②無陰道炎，無胎膜早破，無陰道試產(chǎn)禁忌證，無縮宮素使用禁忌證。其中引產(chǎn)指征包括：延期妊娠、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、羊水過少、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎兒生長受限、單純臍血流S/D比值升高等。

1.2 分組及引產(chǎn)措施

①觀察組：即COOK宮頸擴(kuò)張球囊延長放置時間組。采用美國COOK公司生產(chǎn)的促宮頸成熟球囊。術(shù)前完善白帶常規(guī)檢查，排除陰道炎。于晚上20：00行宮頸COOK球囊放置術(shù)，放置12h后聯(lián)合小劑量縮宮素靜滴，規(guī)律宮縮4h～6h(球囊放置16h～20h)后取出球囊，再次行宮頸評分，如宮頸評分>7分行人工破膜，如宮口開2cm以上則停滴縮宮素，否則繼續(xù)靜滴縮宮素。②對照組：常規(guī)放置。球囊的來源及放置方法同觀察組，但球囊放置時間≤12h，且無論宮頸成熟與否、有無規(guī)律宮縮，12h內(nèi)皆按產(chǎn)品說明取出球囊。再次行宮頸評分，根據(jù)宮頸評分行人工破膜及靜滴小劑量縮宮素。若發(fā)生胎兒窘迫、自發(fā)性胎膜破裂或出現(xiàn)感染等情況時要立刻取出球囊，并作相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

放置球囊前后宮頸Bishop評分、宮縮、胎心、引產(chǎn)情況(成功率、急性絨毛膜羊膜炎發(fā)生率)、分娩情況(產(chǎn)程、陰道分娩率、助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率)、分娩并發(fā)癥(產(chǎn)褥感染、宮頸裂傷、子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留)、住院天數(shù)、新生兒狀況(新生兒感染、胎兒窘迫)等情況。急性絨毛膜羊膜炎的診斷依據(jù)：產(chǎn)程中發(fā)熱(38℃)，同時伴有下列至少一項指標(biāo)異常：孕婦白細(xì)胞升高、孕婦或胎兒心動過速、宮體壓痛或羊水異味。如感染嚴(yán)重、短時不能經(jīng)陰道分娩者，則剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.4 促宮頸成熟療效判斷

采用Bishop評分法檢測宮頸成熟度：①顯效，評分提高>3分；②有效，評分提高2～3分；③無效，評分提高<2分?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)。宮頸Bishop評分≥6分為宮頸成熟[4]。引產(chǎn)效果評估：用COOK宮頸擴(kuò)張球囊后臨產(chǎn)或球囊取出后無規(guī)律有效宮縮，續(xù)用小劑量縮宮素(2.5U+5%葡萄糖液500ml)或復(fù)方氯化鈉(500ml)靜滴(一天總液體量≤1000ml，連用1～2d后臨產(chǎn)為有效，仍未臨產(chǎn)為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦一般資料及引產(chǎn)指征為延期妊娠的比例無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較

2.2 兩組促宮頸成熟效果比較

兩組放球囊前宮頸Bishop評分1～5分，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；取出球囊后宮頸Bishop評分3～9分，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。觀察組促宮頸成熟總有效與對照組無差異(P>0.05)，但顯效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組引產(chǎn)情況比較

觀察組第一產(chǎn)程時間短于對照組(P<0.05)；兩組急性絨毛膜羊膜炎及胎心異常發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；胎盤早剝對照組有1例，觀察組無；兩組均無胎兒窘迫、宮頸裂傷、子宮破裂等情況發(fā)生。見表3。

表2 兩組促宮頸成熟效果比較

表3 兩組產(chǎn)程情況比較

2.4 兩組引產(chǎn)結(jié)局及分娩方式比較

觀察組引產(chǎn)成功率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組母嬰結(jié)局比較

兩組分娩并發(fā)癥發(fā)生率以及新生兒感染、體重、窒息等發(fā)生率無差異，產(chǎn)婦住院時間比較也未見差異(均P>0.05)。兩組均未發(fā)生產(chǎn)后尿潴留(表5)。

表4 兩組引產(chǎn)結(jié)局比較[例(%)]

表5 兩組母嬰結(jié)局比較

3 討論

3.1 COOK宮頸擴(kuò)張球囊延長放置時間的有效性

妊娠晚期引產(chǎn)成功與否主要取決于子宮頸成熟程度[4]。目前促宮頸成熟的方法有藥物方法和機(jī)械性方法。COOK宮頸擴(kuò)張球囊由Foley導(dǎo)尿管衍生而來，比Foley導(dǎo)尿管更加安全有效[5]。研究表明，COOK宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟療效高于催產(chǎn)素和米索前列醇[6-11]，而與控釋地諾前列酮比較，不同的研究結(jié)論不一[10-15]。本研究顯示，常規(guī)放置COOK宮頸擴(kuò)張球囊12h的對照組促宮頸成熟有效率達(dá)94.9%，但引產(chǎn)成功率并不高，可能是因為取出球囊后宮頸管漸漸回縮，變長、變硬，出現(xiàn)宮頸成熟度倒評分的現(xiàn)象。而球囊放置時間延長至16h～20h的觀察組促宮頸成熟顯效率及引產(chǎn)成功率均更高，可能是由于COOK宮頸擴(kuò)張球囊放置時間越長宮頸管越軟、越縮短、抗張力越低，宮口擴(kuò)張越大，取出球囊后宮頸管也不容易回縮。本研究中觀察組是在COOK宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟的基礎(chǔ)上,聯(lián)合縮宮素靜滴規(guī)律宮縮4h～6h后才取出球囊，在球囊和縮宮素的聯(lián)合作用下使誘發(fā)臨產(chǎn)時間更短，第一產(chǎn)程進(jìn)展更快。球囊放置時間延長促宮頸成熟顯效率及引產(chǎn)成功率均提高，陰道分娩率及剖宮產(chǎn)率均優(yōu)于對照組。說明COOK宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟延長放置時間，聯(lián)合小劑量縮宮素靜滴、人工破膜引產(chǎn)，效果更顯著。

3.2 COOK宮頸擴(kuò)張球囊延長放置時間的安全性

無論是藥物還是機(jī)械性方法促宮頸成熟，若應(yīng)用不當(dāng)都將危害母兒健康。因此,應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征并規(guī)范操作,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。大量研究表明機(jī)械性促宮頸成熟方法較藥物方法更為安全，機(jī)械性擴(kuò)張過程中子宮過度刺激、急產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎心異常及新生兒酸中毒發(fā)生率均低于藥物組[6,10-14，16]。然而機(jī)械性方法缺點在于存在潛在的感染、胎膜早破、宮頸損傷可能。放置時間越長，潛在感染的風(fēng)險可能更大。本研究中，由于術(shù)前白帶檢查排除陰道炎，術(shù)中注意無菌操作，延長球囊放置時間并未增加急性絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染及新生兒感染病例。有研究顯示，COOK宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟放置24h后取出，與藥物促宮頸成熟比較并未增加感染病例[17]。這是因為COOK雙球囊是從雙向壓迫宮頸，封閉宮頸口，因而不易引起宮內(nèi)感染。延長COOK擴(kuò)張球囊放置時間聯(lián)合小劑量縮宮素靜滴的可能潛在風(fēng)險還有胎盤早剝、胎心異常、宮頸裂傷及子宮過度刺激等，然而本研究中延長球囊放置時間并未增加這些并發(fā)癥的發(fā)生。相反減少了縮宮素靜滴引產(chǎn)時間，從而減少由于縮宮素使用時間過長而引起的子宮破裂、胎盤早剝、胎心異常、產(chǎn)后出血、羊水栓塞等風(fēng)險，同時也減少孕婦因遲遲不臨產(chǎn)而產(chǎn)生的焦慮，使陰道分娩能夠順利進(jìn)行，從而避免了手術(shù)對母嬰的創(chuàng)傷，有益母嬰身心健康。本研究兩組產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率未見差異。故適當(dāng)延長COOK宮頸擴(kuò)張球囊放置時間是安全有益的，未增加不良后果。

綜上所述，COOK宮頸擴(kuò)張球囊延長放置時間在足月妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)中是安全有效的。在促宮頸成熟基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用小劑量宮縮素可有效地促進(jìn)足月妊娠引產(chǎn)宮頸成熟,縮短產(chǎn)程時間,提高陰道分娩成功率,減輕產(chǎn)婦痛苦,對母嬰無不良影響,且有利于縮短住院時間,有良好臨床及經(jīng)濟(jì)價值。