鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用

楊 薇 張 潔

1.北京積水潭醫(yī)院(100035)；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

剖宮產(chǎn)是臨床常用手術(shù)方式，但術(shù)后局部疼痛劇烈，影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，因此選擇合理的麻醉方式和藥物尤為關(guān)鍵[1]。目前剖宮產(chǎn)手術(shù)使用的麻醉方式多以硬膜外麻醉為主，能發(fā)揮出藥物用量小、起效快、阻滯完全、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小等優(yōu)勢(shì)[2]。近年來(lái)，鹽酸氫嗎啡酮和甲磺酸羅哌卡因作為婦科麻醉鎮(zhèn)痛的常用藥物，日益?zhèn)涫軐W(xué)者們關(guān)注與重視，但兩者聯(lián)合用藥對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)協(xié)同作用目前尚未定論[3]?；诖耍狙芯坑^察了鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的可行性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本院2013年6月—2017年12月收治的剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦為研究對(duì)象。均為足月單胎初產(chǎn)婦，愿接受硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，且對(duì)麻醉藥物耐受性較好；均自愿簽署知情同意書(shū)。排除術(shù)前已應(yīng)用其他抗炎藥物或麻醉藥物者；合并胎盤(pán)早剝、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤(pán)等產(chǎn)科復(fù)雜情況者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變者；存在語(yǔ)言、溝通交流障礙、認(rèn)知功能障礙或精神疾病者；合并妊娠期高血壓或原發(fā)性高血壓者；伴有相關(guān)藥物過(guò)敏史者；具有睡眠呼吸暫停綜合征病史者；伴有心律失常、哮喘或暈動(dòng)病者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組。

1.2 麻醉方法

兩組孕婦均常規(guī)監(jiān)控心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度等指標(biāo)，開(kāi)放靜脈通道，在L2～3椎間隙穿刺行硬膜外麻醉，硬膜外頭側(cè)置入3 cm導(dǎo)管，取仰臥位，面罩吸氧，同時(shí)應(yīng)用1.6%利多卡因(成都第一制藥有限公司，10 ml/劑)3 ml。手術(shù)開(kāi)始需在感覺(jué)組織平面達(dá)至T6后，若未達(dá)至T6可單次追加1.6%利多卡因10～15 ml硬膜外腔。術(shù)畢縫皮前通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注射鹽酸氫嗎啡酮(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，10 mg/劑)0.3 mg；然后兩組分別連接鎮(zhèn)痛泵：①觀察組連接0.2%甲磺酸羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，10 ml/劑)150 ml，對(duì)照組接生理鹽水150 ml。最后兩組均靜脈注射鹽酸甲氧氯普胺(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，10 mg/劑)10 mg，同時(shí)在孕婦視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分>4分時(shí)，肌內(nèi)注射鹽酸曲馬多(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，100 mg/劑)，每次100 mg。兩組硬膜外自控鎮(zhèn)痛均持續(xù)至術(shù)后48 h，背景輸注3 ml/h，自控劑量每次2 ml，鎖定時(shí)間15 min，最高限量15 ml/h。

1.3 觀察指標(biāo)

①產(chǎn)婦疼痛評(píng)分:應(yīng)用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組術(shù)畢及術(shù)后4、8、12、24 h產(chǎn)婦疼痛，范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越低產(chǎn)婦疼痛越輕微。②血清炎癥因子水平：兩組術(shù)前及術(shù)后4、12、24、48 h，抽取空腹靜脈血5 ml，離心取血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。③觀察兩組術(shù)后嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

對(duì)照組50例，年齡(29.1±5.3)歲(22～37歲)；孕周(39.5±1.3)周(38～41周)，體重(63.5±8.7)kg(45～88kg)；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)31例。觀察組50例，年齡(29.7±5.4)歲(22～38歲)，孕周(39.5±1.3)周(38～41周)，體重(62.8±8.5)kg(46～89kg)；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)29例。兩組上述資料比較未見(jiàn)差異(P>0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分比較

產(chǎn)婦疼痛VAS評(píng)分術(shù)畢和術(shù)后24 h兩組比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后4、8、12、24 h觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較

血清TNF-α、IL-10和IL-6水平術(shù)前兩組比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后4、12、24、48 h觀察組均較術(shù)前提高，且均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較未見(jiàn)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛VAS評(píng)分比較(分，

*與對(duì)照組比較P<0.05

表2 兩組血清炎癥因子水平比較

*與術(shù)前比較#與同期對(duì)照組比較P<0.05

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷和子宮收縮均能造成產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，不僅能進(jìn)一步引起產(chǎn)婦抑郁、焦慮等不良情緒，還能刺激產(chǎn)婦出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增多等情況，進(jìn)而對(duì)機(jī)體泌乳素分泌過(guò)程產(chǎn)生抑制，致使泌乳減少，不利于產(chǎn)后母嬰康復(fù)[4]。腰硬聯(lián)合麻醉作為剖宮產(chǎn)首選麻醉方式，具有腰麻和硬膜外麻醉兩者的優(yōu)勢(shì)，可便于麻醉藥物在硬膜外追加，靈活控制手術(shù)時(shí)間，能實(shí)現(xiàn)較佳肌松效應(yīng)和較理想麻醉效果[5]。鹽酸氫嗎啡酮屬于新型嗎啡半合成衍生物，硬膜外注射能迅速通過(guò)血腦屏障，起到嗎啡8～10倍的鎮(zhèn)痛效果[6]。藍(lán)國(guó)海[7]研究證實(shí)，鹽酸嗎啡和鹽酸氫嗎啡酮均具有前列腺電切術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果，但后者在術(shù)后6 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果更明顯，術(shù)后6 h后兩者鎮(zhèn)痛效果逐漸相近。可能是由于鹽酸氫嗎啡酮短時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛效果高于鹽酸嗎啡，但其半衰期較小，故鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較短[8]。

甲磺酸羅哌卡因?qū)儆谛滦烷L(zhǎng)效局麻藥物，常被用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，且其心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性輕微，不會(huì)對(duì)患者術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能造成影響[9]。周述芝等[10]報(bào)道表明，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氫嗎啡酮能顯著提高羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，包括降低術(shù)后VAS評(píng)分和延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。這也與本研究中部分結(jié)果相類(lèi)似，觀察組術(shù)后4、8、12、24 h產(chǎn)婦VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合甲磺酸羅哌卡因應(yīng)用較單純鹽酸氫嗎啡酮更能明顯減小疼痛評(píng)分，從而有效緩解術(shù)后疼痛。

劉淑香等[11]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛與機(jī)體炎癥反應(yīng)具有明顯相關(guān)性，剖宮疼痛能改變產(chǎn)婦內(nèi)分泌狀態(tài)，促進(jìn)炎癥因子合成與分泌，炎癥疼痛時(shí)間或加劇疼痛，同時(shí)炎癥因子過(guò)多分泌能引起機(jī)體形成疼痛刺激，造成過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)免疫功能紊亂。TNF-α屬于激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子，能很好地反映出機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[12]；IL-6作為重要的免疫調(diào)節(jié)因子和炎癥介質(zhì)，能參與到機(jī)體創(chuàng)傷愈合和炎性反應(yīng)過(guò)程[13]；IL-10是主要由Th2淋巴細(xì)胞合成產(chǎn)生的抗炎細(xì)胞因子，能對(duì)IL-6促炎細(xì)胞因子的合成起到抑制作用，可發(fā)揮免疫抑制和免疫刺激的雙重作用[14]。本研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后4、12、24、48 h血清TNF-α、IL-10和IL-6水平均低于對(duì)照組，表明鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉在減輕產(chǎn)婦炎癥反應(yīng)方面優(yōu)于對(duì)照組。這也與羅良英等[15]研究結(jié)果相一致，骨科手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛使用鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因，較接受鹽酸嗎啡聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛更能降低IL-6、單核細(xì)胞趨化因子蛋白(MCP-1)等炎癥介質(zhì)水平。

本研究?jī)山M術(shù)后嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)差異。說(shuō)明剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉應(yīng)用鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合甲磺酸羅哌卡因，未增加不良反應(yīng)。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉，能明顯減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，且安全性較好。