人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)規(guī)范(2018版)

人工流產(chǎn)是非意愿妊娠后采取的補救措施，多次重復(fù)人工流產(chǎn)嚴(yán)重影響女性生育能力和身心健康。為貫徹新時期衛(wèi)生與健康工作方針，推進預(yù)防為主、避孕為主服務(wù)落實，指導(dǎo)接受人工流產(chǎn)的婦女即時落實高效避孕措施，減少重復(fù)流產(chǎn)，促進計劃妊娠，保障婦女健康，制定本規(guī)范。

一、服務(wù)對象

孕27周內(nèi)因非意愿妊娠而人工流產(chǎn)的婦女。

本規(guī)范中人工流產(chǎn)是指負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)、藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)等人工終止妊娠。

二、服務(wù)目的

(一)提高服務(wù)對象及其配偶(伴侶)預(yù)防非意愿妊娠的意識和能力。

(二)提高服務(wù)對象流產(chǎn)后即時和半年內(nèi)長效、可逆、高效避孕措施落實率，避免非意愿妊娠。

(三)降低服務(wù)對象流產(chǎn)后1年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)率，保護生育能力,保護婦女健康。

(四)促進有計劃的妊娠。

三、服務(wù)內(nèi)容及流程

流產(chǎn)后避孕服務(wù)涉及術(shù)前初診、手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后隨訪等環(huán)節(jié)，服務(wù)內(nèi)容包括宣傳教育、一對一咨詢、指導(dǎo)人工流產(chǎn)后即時落實高效避孕措施等服務(wù)。其中，術(shù)前初診、術(shù)后首次隨訪提供的2次一對一咨詢服務(wù)最為重要。

(一)術(shù)前初診。

1.宣傳教育。通過多種方式向服務(wù)對象及其配偶(伴侶)宣傳避孕節(jié)育科學(xué)知識，使其了解人工流產(chǎn)對女性健康和生育能力的損害，告知高危人工流產(chǎn)甚至危及生命，提高防范非意愿妊娠的意識，提升安全避孕能力。對于有生育計劃的人群宣傳計劃妊娠的重要性，介紹科學(xué)備孕相關(guān)知識。

(1)主要內(nèi)容。

①與懷孕生育有關(guān)的生理、心理知識。

②避孕節(jié)育科學(xué)知識，常用避孕方法及特點。

③人工流產(chǎn)原理、方法。

④人工流產(chǎn)對女性健康和生育能力造成的影響及危害。

⑤高危人工流產(chǎn)概念、危害及影響因素。

⑥人工流產(chǎn)術(shù)前注意事項、術(shù)后康復(fù)知識。

⑦人工流產(chǎn)后避孕知識。

⑧計劃妊娠的重要性、基本方法及孕前準(zhǔn)備知識。

(2)主要形式。通過在候診區(qū)域播放科普視頻、擺放宣傳展板、放置宣傳資料等方式，傳播科學(xué)避孕及計劃妊娠知識。鼓勵采用微信公眾號等新媒體方式，向服務(wù)對象推送科普信息。

2.一對一咨詢。在實施人工流產(chǎn)術(shù)之前，有針對性地向服務(wù)對象提供人工流產(chǎn)、避孕節(jié)育相關(guān)知識和咨詢指導(dǎo)，包括介紹常見避孕方法種類以及高效避孕方法和非高效避孕方法的概念及差異(附件1)，告知服務(wù)對象可以獲得免費的避孕藥具及獲取渠道，對服務(wù)對象提出的問題予以解答，指導(dǎo)服務(wù)對象在充分知情的基礎(chǔ)上對人工流產(chǎn)后期望采用的避孕措施自主作出選擇(人工流產(chǎn)后即時可選擇的避孕方法見附件2)，重點指導(dǎo)服務(wù)對象落實高效避孕方法。對于有生育計劃的服務(wù)對象，提供計劃妊娠知識和相應(yīng)的咨詢指導(dǎo)。

(1)病史詢問。全面詢問服務(wù)對象信息，包括個人基本信息、疾病史、孕產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、避孕情況和本次非意愿妊娠的原因以及今后的生育計劃等，填寫《人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)術(shù)前咨詢記錄表》(見附件3)。

(2)排查高危因素。甄別服務(wù)對象是否具有人工流產(chǎn)和發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險因素，如年齡≤19歲、半年內(nèi)曾做人工流產(chǎn)、人工流產(chǎn)總數(shù)超過3次等。凡符合《人工流產(chǎn)高危因素篩查表》(附件4)、《發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險因素篩查表》(附件5)中任一項者，可評估為高危人工流產(chǎn)和發(fā)生重復(fù)人流風(fēng)險人群。

(3)術(shù)前常規(guī)檢查。按照中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范—計劃生育分冊(2017修訂版)》，開展人工流產(chǎn)術(shù)前各項醫(yī)學(xué)檢查。

(4)咨詢指導(dǎo)。針對服務(wù)對象的具體情況告知人工流產(chǎn)和避孕節(jié)育醫(yī)學(xué)知識。主要內(nèi)容包括：

①意外妊娠主要原因分析。對已避孕者，充分了解其所采用的避孕措施及使用情況，分析造成避孕失敗的原因，包括選擇措施不當(dāng)、使用不正確等。對未避孕者，充分了解未避孕的原因。

②人工流產(chǎn)知識及危害。介紹人工流產(chǎn)基礎(chǔ)知識，指導(dǎo)服務(wù)對象選擇適宜流產(chǎn)方式，講解術(shù)前術(shù)后的注意事項。闡明人工流產(chǎn)是非意愿妊娠后的補救措施，對女性健康和生育能力存在損害，可能發(fā)生近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，強調(diào)告知人工流產(chǎn)特別是重復(fù)流產(chǎn)和高危人工流產(chǎn)對生育能力的不良影響。人工流產(chǎn)可導(dǎo)致輸卵管阻塞、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等流產(chǎn)并發(fā)癥，還可導(dǎo)致繼發(fā)不孕。流產(chǎn)次數(shù)增多以及高危人工流產(chǎn)，都會導(dǎo)致流產(chǎn)并發(fā)癥及繼發(fā)不孕的發(fā)生率增高。即使得以懷孕，也會增加自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤異常及低體重兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。

③重點強調(diào)3條關(guān)鍵信息。一是早孕流產(chǎn)后2周即可恢復(fù)排卵，如果不避孕，首次月經(jīng)之前即可能再次妊娠。二是人工流產(chǎn)后1年內(nèi)，特別是6個月內(nèi)再次妊娠對母體和胎兒存在較大風(fēng)險，如果再次選擇人工流產(chǎn)會對女性身體和生育能力造成更大損害，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致死亡。三是接受人工流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)當(dāng)立即落實高效避孕措施。

④高效避孕方法介紹。向服務(wù)對象講解高效避孕方法和其他避孕方法的概念和差異。某種避孕方法每百名婦女完美使用1年，發(fā)生非意愿妊娠的人數(shù)<1，即為高效避孕方法；發(fā)生非意愿妊娠的人數(shù)在2～9之間，則為有效避孕方法；發(fā)生非意愿妊娠的人數(shù)>9，則為效果較差的避孕方法。

高效避孕方法包括宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、女性絕育術(shù)、男性絕育術(shù)、長效避孕針、復(fù)方短效口服避孕藥等。

有效避孕方法包括男用避孕套、女用避孕套、安全期法、體外排精法等，但是必須堅持和正確使用，否則失敗率較高。其中安全期法、體外排精法由于較難長期堅持和正確應(yīng)用，在一般使用的情況下失敗率較高，實際避孕效果較差。

外用避孕藥(膜劑、栓劑、凝膠)屬于效果較差的避孕方法。

上述避孕方法中，宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、女性絕育術(shù)、男性絕育術(shù)、長效避孕針屬于長效避孕方法，復(fù)方短效口服避孕藥、男用避孕套、女用避孕套、安全期法、體外排精法、外用避孕藥等屬于短效避孕方法。其中宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、長效避孕針屬于長效可逆避孕方法。

常見避孕方法概覽詳見附件1。

⑤計劃妊娠宣傳指導(dǎo)。針對有生育計劃的服務(wù)對象，強調(diào)計劃妊娠的重要性，講解基本方法和知識，包括基礎(chǔ)體溫測定、超聲監(jiān)測排卵等。

3.指導(dǎo)術(shù)前選定人工流產(chǎn)后宜采用的高效避孕方法。針對避孕失敗原因，向服務(wù)對象澄清避孕節(jié)育的誤區(qū)，介紹適合不同生理生育期和生育計劃的避孕方法，提出服務(wù)對象人工流產(chǎn)后適合使用的避孕方法建議，指導(dǎo)服務(wù)對象在接受人工流產(chǎn)術(shù)之前即選定術(shù)后將采用的避孕方法。重點推薦高效避孕方法(見附件1和2)，鼓勵使用長效避孕方法。對由服務(wù)對象自行使用的避孕方法，給予科學(xué)指導(dǎo)。對于口服避孕藥、避孕套等避孕效果受服務(wù)對象使用行為影響較大的方法，強調(diào)必須堅持和正確使用。告知國家免費提供宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、長效避孕針、復(fù)方短效口服避孕藥、避孕套、外用避孕藥等計劃生育藥具及獲取渠道。

(1)人工流產(chǎn)后2年內(nèi)無生育計劃的夫婦。首選長效可逆的避孕方法，包括宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、長效避孕針。對于未能決定采用長效可逆避孕方法的婦女，可指導(dǎo)采用復(fù)方短效口服避孕藥或避孕套。

(2)已經(jīng)完成生育計劃的夫婦?？稍谥樽栽傅幕A(chǔ)上實施女性或男性絕育手術(shù)。

對于已經(jīng)完成生育計劃的夫婦，特別是女方再次妊娠存在高危風(fēng)險因素可能危及生命的，告知夫婦風(fēng)險嚴(yán)重程度，指導(dǎo)知情自愿實施女性或男性絕育手術(shù)。高危風(fēng)險因素包括：本次或既往為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、前置胎盤尤其是胎盤植入史、多次剖宮產(chǎn)史、異位妊娠等不良孕產(chǎn)史等。

(3)患有嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病，再次妊娠可能危及生命的婦女。告知夫婦風(fēng)險嚴(yán)重程度，指導(dǎo)知情自愿實施女性或男性絕育手術(shù)。上述嚴(yán)重內(nèi)外科疾病包括：嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肺功能不全、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病等。

(4)近期有生育計劃的夫婦。針對2年內(nèi)有生育計劃的夫婦，可指導(dǎo)采用復(fù)方短效口服避孕藥、長效避孕針或避孕套。

根據(jù)服務(wù)對象采取的避孕方法提出有針對性的指導(dǎo)意見。

(二)手術(shù)當(dāng)日。

1.宣傳教育。采用適當(dāng)形式講解，再次告知服務(wù)對象人工流產(chǎn)術(shù)后注意事項，再次宣傳人工流產(chǎn)后避孕知識及避孕方法。

2.實施人工流產(chǎn)術(shù)。遵循知情自愿原則，服務(wù)對象簽署人工流產(chǎn)手術(shù)知情同意書及人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)知情同意書(見附件6)。按照中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范—計劃生育分冊(2017修訂版)》，為服務(wù)對象實施人工流產(chǎn)術(shù)。

3.即時落實長效可逆避孕方法。根據(jù)術(shù)前咨詢結(jié)果和術(shù)中具體情況，按照自愿原則，對人工流產(chǎn)后選擇宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑作為避孕措施的婦女，排除禁忌證后可即時放置。放置手術(shù)前，簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書，按照中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范—計劃生育分冊(2017修訂版)》，做好相應(yīng)醫(yī)學(xué)檢查。

4.術(shù)后一對一咨詢。手術(shù)流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后留觀階段，再次告知服務(wù)對象人工流產(chǎn)后注意事項，并提供相應(yīng)的健康教育資料。對術(shù)后即時放置宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑的服務(wù)對象，應(yīng)當(dāng)告知可能發(fā)生的副反應(yīng)。告知服務(wù)對象實施人工流產(chǎn)后1個月需返院復(fù)診，預(yù)約下次復(fù)診日期，并告知其他需要及時返診的征象。對選擇人工流產(chǎn)后使用長效避孕針、復(fù)方短效口服避孕藥、避孕套和外用避孕藥的婦女，再次講解使用方法，提供避孕藥具，強調(diào)必須堅持和正確使用。承擔(dān)免費避孕藥具發(fā)放服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先向服務(wù)對象提供免費避孕藥具。對選擇人工流產(chǎn)后使用長效可逆的避孕方法或絕育術(shù)的婦女，告知適宜手術(shù)時機。

(三)術(shù)后復(fù)診。

實施人工流產(chǎn)術(shù)后1個月，針對返院復(fù)診的服務(wù)對象進行術(shù)后首次隨訪，開展一對一咨詢，了解服務(wù)對象人工流產(chǎn)后身體及月經(jīng)恢復(fù)情況，評估避孕方法的使用情況，填寫《人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)首次(1個月)隨訪登記表》(見附件7)。對于仍無意愿采用避孕措施的婦女，以及正在使用外用避孕藥、安全期法、體外排精法等失敗率較高的避孕方法的婦女，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其生育計劃，指導(dǎo)選擇并落實高效避孕方法。需要時，為服務(wù)對象補充提供避孕藥具。承擔(dān)免費避孕藥具發(fā)放服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先向服務(wù)對象提供免費避孕藥具。

在實施人工流產(chǎn)術(shù)后3個月，針對服務(wù)對象進行再次隨訪，可利用多種形式開展咨詢指導(dǎo)，或告知其到計劃生育科、婦科、產(chǎn)科等相關(guān)科室門診就診咨詢，并填表記錄(見附件8)，重點針對存在重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險因素的人群、使用短效避孕方法和使用其他非高效避孕方法者。有條件的機構(gòu)可在實施人工流產(chǎn)術(shù)后6個月和12個月，針對存在重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險因素的人群進行第三次、第四次隨訪，可利用多種形式開展咨詢指導(dǎo)，并填表記錄。了解避孕方法使用情況和依從性，指導(dǎo)服務(wù)對象后續(xù)堅持落實高效避孕方法。人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)具體內(nèi)容及流程見表1。

四、人員要求

從事宣傳教育、一對一咨詢、隨訪服務(wù)的人員應(yīng)當(dāng)為掌握避孕節(jié)育和計劃妊娠知識，熟悉人工流產(chǎn)服務(wù)流程，具備良好咨詢溝通能力，接受過相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的醫(yī)護人員。

表1 人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)內(nèi)容及流程

五、服務(wù)設(shè)施要求

(一)宣傳教育場所?？衫煤蛟\區(qū)或其他相對獨立、封閉的區(qū)域，有條件的機構(gòu)可以設(shè)立專用的宣教室。開展宣傳教育的場所應(yīng)當(dāng)環(huán)境安靜、溫度適宜、座椅舒適，配備投影或視頻播放設(shè)備，備有宣教展板，擺放生殖系統(tǒng)模型和避孕藥具展示柜，以及可供發(fā)放的宣傳資料。

(二)一對一咨詢場所。有條件的機構(gòu)可以單獨設(shè)立一對一咨詢室，也可與診室共用。一對一咨詢場所位置應(yīng)當(dāng)相對僻靜，隔音良好，門窗可以關(guān)閉，或至少應(yīng)當(dāng)有幕簾能夠遮擋視線，可供接受人工流產(chǎn)術(shù)的婦女及其配偶(伴侶)或親屬同時咨詢。咨詢場所應(yīng)當(dāng)配備男女生殖系統(tǒng)模型和各種宣傳資料，幫助服務(wù)對象理解相關(guān)科學(xué)知識和避孕節(jié)育措施。咨詢場所還應(yīng)當(dāng)備有常用避孕藥具，在服務(wù)對象需要時及時提供并指導(dǎo)使用。具備條件的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專用電話，由專人接聽提供咨詢，并用于隨訪。應(yīng)當(dāng)將電話號碼提供給每一位服務(wù)對象，并在就診區(qū)域公布。

六、質(zhì)量管理

提供人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)的機構(gòu)要建立健全各項質(zhì)量管理制度，制定崗位職責(zé)，落實人員責(zé)任。定期開展人員培訓(xùn)，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升服務(wù)能力。加強質(zhì)量控制，定期開展質(zhì)量檢查，提高宣傳教育、一對一咨詢、隨訪服務(wù)質(zhì)量。

人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)質(zhì)量和效果評價指標(biāo)包括以下6項：人工流產(chǎn)后高效避孕措施即時落實率；人工流產(chǎn)后長效避孕措施及時落實率；人工流產(chǎn)后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪率；人工流產(chǎn)后1個月、3個月、6個月、12個月高效避孕措施續(xù)用率；人工流產(chǎn)后6個月、12個月再次人工流產(chǎn)率；人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)滿意度。

人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)質(zhì)量和效果評價指標(biāo)計算公式見附件9。