容積弧形調(diào)強(qiáng)與適形調(diào)強(qiáng)放療在肝門(mén)膽管細(xì)胞癌治療中的劑量學(xué)比較

吳靜怡 丁麗娟 張 華 夏文明 董麗華

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院放療科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

手術(shù)治療為肝門(mén)膽管細(xì)胞癌的主要治療手段，由于發(fā)現(xiàn)多為晚期，手術(shù)切除率僅為50%，對(duì)于局部晚期及手術(shù)切緣陽(yáng)性的肝門(mén)膽管細(xì)胞癌，放療可提高總生存期及局部控制率，對(duì)于切緣陰性的肝門(mén)膽管細(xì)胞癌，術(shù)后預(yù)防性照射治療也可降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者中位生存期。適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)已成為肝門(mén)區(qū)膽管細(xì)胞癌的主要放療技術(shù)〔1〕。容積弧形調(diào)強(qiáng)(RapidArc)具有適形度更高、機(jī)器跳數(shù)較小、治療時(shí)間較少等優(yōu)點(diǎn)，本研究旨在比較RapidArc及IMRT兩種放療技術(shù)在肝門(mén)膽管細(xì)胞癌的劑量學(xué)差異。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取吉林大學(xué)第一醫(yī)院放療科2014年1月3日至2016年8月7日收治的10例局部晚期肝門(mén)膽管細(xì)胞癌或肝門(mén)膽管細(xì)胞癌術(shù)后患者的CT數(shù)據(jù)，男3例，女7例，中位年齡60歲，腫瘤最大直徑2.60～9.28 cm，中位腫瘤大小5.03 cm，其中4例術(shù)后局部瘤床復(fù)發(fā)，2例術(shù)后切緣陰性，2例未行手術(shù)局部晚期肝門(mén)膽管細(xì)胞癌，2例術(shù)后切緣陽(yáng)性。

1.2計(jì)劃技術(shù) 應(yīng)用德國(guó)西門(mén)子公司Somatom Sensation Open CT模擬機(jī)放療前行CT模擬定位，掃描范圍為橫隔至雙側(cè)髂前上棘，掃面層厚5 mm，增強(qiáng)掃描，使用Elicpse 10.0治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)與計(jì)劃制定。大體腫瘤(GTV)為通過(guò)CT和(或)磁共振成像(MRI)可以見(jiàn)到的腫瘤區(qū)域或瘤床，臨床靶區(qū)(CTV)為GTV外放1.5 cm，特別是沿著膽管和淋巴結(jié)引流區(qū)，胰十二指腸和腹腔干淋巴引流區(qū)。術(shù)后預(yù)防照射的肝門(mén)膽管癌CTV包括通過(guò)CT和MRI可以見(jiàn)到的瘤床及相應(yīng)的淋巴引流區(qū)，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)是在CTV基礎(chǔ)上加0.5～1.0 cm的邊緣〔2〕。術(shù)后同時(shí)勾畫(huà)剩余正常肝組織、小腸、胃、脊髓等危機(jī)器官。

1.3計(jì)劃設(shè)計(jì) 兩種方式均采用6 MV X射線(xiàn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，IMRT計(jì)劃為角度均分共用5個(gè)野，機(jī)架角度分別為180°、270°、90°、340°、20°；RapidArc計(jì)劃為共面雙弧，旋轉(zhuǎn)角度為逆時(shí)針179°～181°，再順時(shí)針到179°。

1.4計(jì)劃評(píng)估 處方劑量為5 040 cGy，95%PTV滿(mǎn)足靶區(qū)處方劑量，并行劑量-體積直方圖(DVH)評(píng)估靶區(qū)和危機(jī)器官的劑量分布。比較IMRT和RapidArc的DVH，評(píng)估兩種技術(shù)的靶區(qū)最大劑量、最小劑量、中位劑量，從而計(jì)算計(jì)劃及比較兩種放療計(jì)劃的靶區(qū)適形指數(shù)(CI)和均勻指數(shù)(HI)。CI=(PTVref/Vptv)×(PTVref/Vref)，其中PTVref為處方劑量線(xiàn)包括的PTV的體積，Vptv為靶區(qū)的體積，Vref為處方劑量線(xiàn)包繞的體積。HI=(D2%-D98%)/D50%，D2%和D98%分別為2%和98%體積靶區(qū)受到的照射劑量〔3〕。比較正常肝組織、小腸、胃的V20、V30及其所受的靶區(qū)平均劑量，脊髓最大照射劑量及低劑量區(qū)域體積(V30 Gy)，Vx代表所受劑量為X Gy的組織占所在器官的百分比。治療所需時(shí)間與機(jī)器跳數(shù)都為瓦里安Truebeam加速器執(zhí)行計(jì)劃的時(shí)間(即擺位完成后開(kāi)始第1個(gè)射野照射的時(shí)間至完成最后一個(gè)射野時(shí)間)與所有射野的跳數(shù)之和。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1靶區(qū)劑量分布 兩者的靶區(qū)劑量分布均能滿(mǎn)足臨床要求，98%的處方劑量IMRT的CI(0.85±0.05)均小于RapidArc(0.86±0.04，t=-2.317，P=0.046),98%的處方劑量的IMRT與RapidArc的HI〔0.07(0.06,0.07)、0.07(0.06，0.08)〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.968，P=0.333)。

2.2危機(jī)器官受量照射及體積比較 兩種放療技術(shù)均可滿(mǎn)足危機(jī)器官靶區(qū)劑量分布要求，正常肝組織、胃、小腸的V20、V30及其危機(jī)器官靶區(qū)平均劑量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，脊髓最大受量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，IMRT的V30 Gy顯著低于RapidArc(P<0.05)。見(jiàn)表1，表2。

2.3機(jī)器跳數(shù)及治療所需時(shí)間比較 RapidArc的平均機(jī)器跳數(shù)為419.2，治療所需時(shí)間平均為2.0 min；IMRT分別為576.4、3.3 min。RapidArc機(jī)器跳數(shù)較IMRT平均減少了27%，治療時(shí)間平均縮短了40%。

表1 兩種放療正常肝組織V30、胃平均劑量、小腸V20和V30及低劑量區(qū)域體積比較(n=10)

表2 兩種放療計(jì)劃正常肝組織V20和平均劑量、小腸平均劑量、胃V20和V30及脊髓最大受量比較(n=10)

3 討 論

肝門(mén)膽管癌是指發(fā)生在肝總管、左右肝管及匯合部的惡性腫瘤，發(fā)病率較低，手術(shù)仍是目前為最有效的治療手段，然而，50%～90%的患者由于早期不易診斷，發(fā)現(xiàn)多為晚期，能手術(shù)的概率較低，對(duì)于不能手術(shù)及手術(shù)切緣陽(yáng)性的肝門(mén)膽管細(xì)胞癌，即使手術(shù)，術(shù)后5年生存率<20%，如果為R0切除，5年生存率可提升至30%～60%〔4〕，肝門(mén)部膽管癌的轉(zhuǎn)移與癌內(nèi)的血管增生和血管受侵犯的關(guān)系密切，腫瘤血管密度/神經(jīng)周?chē)?rùn)指數(shù)與組織器官轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯相關(guān)，肝門(mén)部膽管癌手術(shù)切除后的遠(yuǎn)期效果普遍欠佳，可能與此處癌在發(fā)展過(guò)程中多途徑轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性有關(guān)，一般很難通過(guò)手術(shù)達(dá)到根治性切除〔5〕。局部放射治療可提高患者的中位生存期及局部控制率〔6〕。對(duì)于切緣陰性的肝門(mén)膽管細(xì)胞癌，術(shù)后預(yù)防性照射瘤床可提高腫瘤局部控制率，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者總生存期與無(wú)病生存率〔7〕。既往有文獻(xiàn)提出3D-CRT治療能提高不能手術(shù)或局部復(fù)發(fā)的肝門(mén)膽管細(xì)胞癌的局部控制率〔8〕，然而隨著放療技術(shù)的提高，更精準(zhǔn)的放療技術(shù)出現(xiàn)，Brahme〔1〕提出IMRT可以提高患者的靶區(qū)受量及降低危機(jī)器官的受量，降低副反應(yīng)的發(fā)生率。但是IMRT在臨床應(yīng)用中仍存在一些技術(shù)問(wèn)題，治療時(shí)間的延長(zhǎng)造成患者內(nèi)運(yùn)動(dòng)增加導(dǎo)致治療精確度降低，且IMRT所需的機(jī)器跳數(shù)值的數(shù)量增大，導(dǎo)致患者發(fā)生二次惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)性較高〔9〕。研究表明，RapidArc的適形度、機(jī)器跳數(shù)及治療時(shí)間明顯優(yōu)于IMRT〔10〕。

RapidArc與IMRT兩種放療技術(shù)所制定的放療計(jì)劃、靶區(qū)劑量分布大致相同，對(duì)于兩種治療技術(shù)靶區(qū)劑量及危機(jī)器官受量，均能滿(mǎn)足臨床放療的基本需要。與IMRT對(duì)比，RapidArc計(jì)劃的靶區(qū)適形度較好，機(jī)器跳數(shù)較少，治療時(shí)間明顯縮短，使患者在治療過(guò)程中不自主運(yùn)動(dòng)減少，相應(yīng)的提高了患者治療的精確度及依從性，從而提高了臨床工作的效率。

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