股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效比較

朱承躍　孔志陽　賈高永　潘浩　胡慶豐　俞霞

[摘要] 目的 比較股骨近端鎖定加壓鋼板（PFLCP）與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFN-A）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。 方法 對(duì)我院骨科2014年4月～2017年6月收治的65例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者進(jìn)行回顧性分析。其中采用PFLCP治療者34例，采用PFN-A內(nèi)固定治療者31例，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量、術(shù)中透視次數(shù)、部分負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及髖關(guān)節(jié)功能的Harris評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。 結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間（13.8±2.6）個(gè)月（9～24個(gè)月）。PFN-A組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量少于PFLCP組，而術(shù)中透視次數(shù)多于PFLCP組，上述參數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;兩組在部分負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及髖關(guān)節(jié)評(píng)分上無明顯差異（P>0.05）。兩組患者均無內(nèi)植物失敗及骨折延遲愈合、不愈合或感染等并發(fā)癥。結(jié)論 PFLCP和PFN-A均能有效治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFN-A具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少的優(yōu)點(diǎn)，而PFLCP具有相對(duì)較少的透視次數(shù)，減少了醫(yī)患的輻射暴露。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端鎖定加壓鋼板;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;股骨轉(zhuǎn)子間骨折

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0076-04

股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床上又稱為股骨粗隆區(qū)骨折，是一種常見的髖部骨折，約占髖部骨折的10%～34%[1]，該類骨折好發(fā)于老年人，特別是合并有骨質(zhì)疏松癥的患者，多為間接暴力引起。股骨轉(zhuǎn)子間骨折為不穩(wěn)定骨折，且患者由于年齡較大，常處于高凝狀態(tài)、免疫力低下等基礎(chǔ)生理狀態(tài)，保守治療往往產(chǎn)生較多的并發(fā)癥[2-6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，骨科內(nèi)固定技術(shù)快速發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法和治療技術(shù)也取得了明顯進(jìn)步，早期手術(shù)干預(yù)的觀點(diǎn)在臨床上被廣泛接受[7]，手術(shù)治療具有使患者早期負(fù)重活動(dòng)、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，從而顯著提高了患者的生存質(zhì)量。我院骨科于2014年4月～2017年6月分別采用股骨近端鎖定加壓鋼板（PFLCP）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFN-A）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均取得滿意療效，但兩種內(nèi)固定方式在臨床應(yīng)用中又有著各自的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2014年4月～2017年6月收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者65例，分別采用PFLCP與PFN-A內(nèi)固定手術(shù)治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均知曉參與本次臨床研究同時(shí)簽署相關(guān)知情同意書;（2）經(jīng)X線和CT確診為暴力性股骨粗隆間骨折;（3）經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨粗隆區(qū)病理性骨折;（2）既往有患側(cè)髖部手術(shù)史;（3）嚴(yán)重內(nèi)科疾病不宜手術(shù)者。

采用PFLCP治療者34例，男16例，女18例，年齡51～75歲，平均62.5歲，按AO分型，A1型9例，A2型10例，A3型15例。其中車禍致傷9例，步行跌傷18例，高處跌落傷7例。伴隨疾?。焊哐獕翰?1例，糖尿病7例，慢性支氣管炎6例。采用PFN-A內(nèi)固定治療者31例。男12例，女19例，年齡59～81歲，平均70.3歲，按AO分型，A1型8例，A2型6例，A3型17例。車禍傷6例，步行跌傷10例，高處墜落傷15例。伴隨疾?。焊哐獕翰?6例，糖尿病10例，慢性支氣管炎4例，尿毒癥長(zhǎng)期透析1例。兩組手術(shù)患者一般資料無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)過程

PFLCP組：采用連續(xù)性硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊呓?cè)臥或仰臥于骨科牽引床上，患側(cè)臀部用軟墊墊高，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為標(biāo)志，作長(zhǎng)約10 cm的縱形切口，切開髂脛束并掀起股外側(cè)肌顯露骨折端并清理斷端，手法復(fù)位后，取3～4枚克氏針臨時(shí)固定，必要時(shí)可用持骨鉗輔助固定，C臂機(jī)透視下復(fù)位滿意后，于股骨外側(cè)放置1塊長(zhǎng)度合適的鎖定加壓鋼板，輔助透視下沿股骨頸方向置入3枚導(dǎo)針，測(cè)深后將3枚空心鎖定螺釘旋入，最后在鋼板遠(yuǎn)端將3～4枚螺釘植入股骨體部。對(duì)于小轉(zhuǎn)子亦有骨折且移位者均予以復(fù)位，可采用拉力螺釘或鋼絲固定，再次透視見骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后，沖洗切口并放置引流管1根，逐層縫合。

PFN-A組：麻醉方法同PFLCP組?；颊哐雠P于骨科牽引床上，在C型機(jī)透視輔助下閉合復(fù)位滿意后，取股骨外側(cè)大粗隆頂點(diǎn)向近端的縱行切口，鈍性分離臀中肌，觸到大粗隆的頂點(diǎn)或者稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，C臂機(jī)引導(dǎo)下將導(dǎo)針沿骨髓腔通過骨折端植入，適當(dāng)擴(kuò)髓后（多數(shù)老年患者無需擴(kuò)髓），選擇匹配長(zhǎng)度和直徑的髓內(nèi)釘插入髓腔至合適位置，透視見近端鎖孔位置良好;在導(dǎo)向器導(dǎo)引下，自股骨干外側(cè)皮質(zhì)沿股骨頸向股骨頭內(nèi)鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針位置應(yīng)盡可能位于股骨頸中央或稍偏下，透視下見骨折復(fù)位滿意后，插入螺旋刀片并將其鎖定。最后通過瞄準(zhǔn)器或透視下安放遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定釘。再次透視骨折端復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后，拆除瞄準(zhǔn)器，擰入尾帽，逐層關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用一代頭孢菌素預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24 h開始練習(xí)股四頭肌收縮。術(shù)后48 h開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲。根據(jù)患者的骨折前活動(dòng)量大小，患者的一般情況和骨折復(fù)位內(nèi)固定的穩(wěn)定性等確定開始部分負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、部分負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。以X線片顯示骨折線完全消失、承受應(yīng)力無疼痛以及患肢能正常負(fù)重活動(dòng)為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[8]，參照Harris髖部骨折后的功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定骨折愈合后關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 7.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間（13.8±2.6）個(gè)月（9～24個(gè)月）。PFLCP組平均手術(shù)時(shí)間（70.6±21.2）min（50～110 min），術(shù)中平均失血量（160.5±38.4）mL（70～250 mL），術(shù)中透視次數(shù)（10.5±3.2）次（7～16次），患者平均部分負(fù)重時(shí)間（7.5±2.3）d（3～14 d），平均骨折愈合時(shí)間（4.2±1.1）個(gè)月（3～6個(gè)月），髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（89.2±9.5）分（75～95分）;PFN-A組平均手術(shù)時(shí)間（55.6±14.7）min（40～90 min），術(shù)中平均失血量（115.5±26.9）mL（50～180 mL），術(shù)中透視次數(shù)（18.5±2.1）次（10～24次），患者平均部分負(fù)重時(shí)間（8.6±2.8） d（5～17 d），平均骨折愈合時(shí)間（4.7±1.2）個(gè)月（3～8個(gè)月），髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（87.6±11.6）分（72～95分）。全部患者的術(shù)后功能均恢復(fù)到傷前水平。其中PFN-A組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)失血量少于PFLCP組，而術(shù)中透視次數(shù)多于PFLCP組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組在部分負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及Harris評(píng)分上無顯著差異。見表1。兩組患者均無內(nèi)固定移位、斷裂，骨折延遲愈合、不愈合或感染等并發(fā)癥。

3討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn)

隨著生物醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，人類的預(yù)期壽命在延長(zhǎng)，人口老齡化趨勢(shì)愈發(fā)顯著，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為老年人最常見的骨折之一，致傷因素除常見的跌倒、車禍等意外事故，主要的病理基礎(chǔ)在于大多數(shù)老年人不同程度的存在骨質(zhì)疏松問題，骨折類型則以Evans Ⅲ、Ⅳ型[9]居多。股骨轉(zhuǎn)子間附著眾多肌肉，局部血液循環(huán)豐富，加之股骨轉(zhuǎn)子間均為松質(zhì)骨，骨折后相對(duì)容易愈合，因此傳統(tǒng)的牽引療法也是可選擇的治療方法[10]。但是，保守治療需長(zhǎng)期制動(dòng)、臥床，因此會(huì)產(chǎn)生很多并發(fā)癥，如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等，在老年患者中這些并發(fā)癥的后果甚至比骨折本身更加嚴(yán)重[11]，往往是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者致死的主要原因。此外，牽引療法也有很多缺點(diǎn)，如皮膚牽引可引起局部皮膚壞死，骨牽引可發(fā)生釘?shù)栏腥?，甚至誘發(fā)化膿性骨髓炎、敗血癥等。因此，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的早期手術(shù)治療逐漸成為骨科醫(yī)生們的共識(shí)[12]。手術(shù)目的在于恢復(fù)股骨粗隆區(qū)股骨矩的完整性和連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定允許患者早期進(jìn)行功能鍛練，從而減少并發(fā)癥，降低致殘率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量[13-15]。

3.2 PFLCP與PFN-A治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn)

近年來，已有不少對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)固定系統(tǒng)的比較研究，越來越多的骨科醫(yī)生在處理不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，更青睞采用髓內(nèi)固定[16]，其中PFN-A就是其中最具代表性的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFN-A是由動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)釘相結(jié)合而成，理論上有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）在固定不穩(wěn)定型粗隆區(qū)骨折時(shí)，由于其分擔(dān)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的負(fù)荷較外側(cè)相對(duì)更多，因此不容易造成骨折塌陷;（2）PFN-A髓內(nèi)針具有以下優(yōu)勢(shì)：①力臂短;②彎矩小;③滑動(dòng)加壓及抗旋轉(zhuǎn)功能強(qiáng)，同時(shí)股骨頸由螺旋刀片承載負(fù)荷，牢固的加壓、復(fù)位能夠更大程度地提高了術(shù)后骨折端的穩(wěn)定性;（3）PFN-A髓內(nèi)針能夠閉合插釘復(fù)位，而且無需擴(kuò)髓，手術(shù)時(shí)間較短，出血少，手術(shù)創(chuàng)傷小。PFLCP屬髓外固定系統(tǒng)，它以股骨近端的生理解剖形態(tài)為模板設(shè)計(jì)，靜態(tài)負(fù)荷高達(dá)280 kg[17]，角穩(wěn)定性與軸向穩(wěn)定性兼具，因此能有效避免骨折端的成角移位和旋轉(zhuǎn)移位，也使得它對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性要求不高，它形成一種所謂的“內(nèi)固定支架系統(tǒng)”[18]，有著自身的特點(diǎn)：①PFLCP根據(jù)BO原則設(shè)計(jì)，骨面與鋼板無需相接觸，不依賴于鋼板與骨面的摩擦力來維持固定的穩(wěn)定性，減少對(duì)骨面的應(yīng)力作用，保護(hù)骨膜，同時(shí)PFLCP的間接復(fù)位技術(shù)對(duì)軟組織剝離少，從而保護(hù)骨折斷端的血供。②PFLCP的解剖型設(shè)計(jì)，使其無需塑形即可與股骨大粗隆外側(cè)良好服貼;近端三枚自帶前傾角的螺釘均勻打進(jìn)股骨頸，因而具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切力作用，降低了單釘拔出或松動(dòng)的機(jī)率。③螺釘通過尾帽與鋼板孔螺紋進(jìn)行固定，鎖定后螺釘與鋼板形成一個(gè)整體，形成一種框架結(jié)構(gòu)[19]，螺釘均勻受力，從而減少對(duì)骨質(zhì)的切割，增加了固定強(qiáng)度。④PFLCP屬于一種彈性固定，骨折處組織應(yīng)力較低，避免應(yīng)力遮擋;骨折斷端有微動(dòng)[20]，能有效促進(jìn)骨痂形成。

本研究發(fā)現(xiàn)上述兩者均能成功治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者術(shù)后部分負(fù)重時(shí)間短，骨折愈合佳、時(shí)間短，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，兩者在以上評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明PFLCP與PFN-A均是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折理想的內(nèi)固定方式。

3.3 PFLCP與PFN-A治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的差異

通過本組病例的總結(jié)、研究發(fā)現(xiàn)：（1）在PFLCP組，術(shù)中股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)及轉(zhuǎn)子下部分需常規(guī)顯露，骨折塊剝離較PFN-A顯露范圍大，導(dǎo)致出血增多;（2）PFLCP在近端需將3枚鎖釘均勻植入股骨頸內(nèi)，而PFN-A近端僅通過1枚螺旋刀片固定于股骨頭、頸的骨質(zhì)內(nèi)，因此PFN-A與PFLCP相比減少了手術(shù)步驟，也就縮短手術(shù)時(shí)間，降低出血量，對(duì)于高齡患者來說，特別是患有各種內(nèi)科疾病的老年患者，是具有重要意義的;（3）采用PFN-A固定前，對(duì)復(fù)位技巧的要求較高，學(xué)習(xí)曲線略長(zhǎng);特別是對(duì)于A3型骨折，閉合復(fù)位相對(duì)困難，常需反復(fù)調(diào)整，甚至需輔助小切口加以復(fù)位，因此，PFN-A組的術(shù)中透視次數(shù)要多于PFLCP組。此外，PFN-A的螺旋刀片直接敲入即可，其置入后可獲得很強(qiáng)的抗切割能力，其自動(dòng)鎖定裝置可有效防止刀片退釘及股骨頭旋轉(zhuǎn)，但應(yīng)注意股骨干前屈弧度，特別是老年人的前屈弧度較大，避免PFN-A主釘頂住股骨干前方皮質(zhì)引起術(shù)后大腿疼痛。PFLCP作為髓外固定系統(tǒng)，必須遵從張力帶原理，要求股骨粗隆后內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)完整，對(duì)移位的股骨小粗隆必須復(fù)位固定或者延長(zhǎng)部分負(fù)重時(shí)間，否則易出現(xiàn)鋼板螺釘斷裂及髓內(nèi)翻等并發(fā)癥。

綜上所述，PFLCP與PFN-A均可以用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。PFN-A對(duì)治療骨質(zhì)疏松的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折能夠發(fā)揮其手術(shù)時(shí)間短、出血量少、螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)能力及抗切割能力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì);而PFLCP則有較大的固定強(qiáng)度、保護(hù)骨折端血供和減少醫(yī)患輻射暴露的特點(diǎn)。因此，在臨床工作中，骨科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的內(nèi)固定系統(tǒng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張保中，王澍寰，榮國(guó)威，等. 積水潭實(shí)用骨科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 462-464.

[2] 蒙芝健. 老年股骨粗隆間骨折治療方式的選擇[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2013，24（9）：1332-1335.

[3] 王立剛，陳曉東，朱俊峰，等. 老年人股骨粗隆間骨折的治療進(jìn)展[J]. 臨床與病理雜志，2016，36（5）：695-701.

[4] 張軍，曹吉烈，李虎. 可調(diào)式下肢牽引架與Brown架在股骨粗隆間骨折保守治療中的療效比較[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（1）：68-70.

[5] 王濤. 老年股骨粗隆間骨折手術(shù)與保守治療療效對(duì)比[J].醫(yī)療裝備，2016，29（8）：122-123.

[6] 樊磊. 老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)治療與保守治療的療效[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2016，24（18）：22-23.

[7] 張保中，邱貴興.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（8）： 582-584.

[8] 馬應(yīng)亞，岳野，虎義平，等. 骨折愈合的影響因素概述[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（11）： 25-30.

[9] Evans EM. The treatment of trochanteric fractures of the femur[J]. Bone Joint Surg Am， 1949，31：190-203.

[10] Jain R， Basinski A， Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures[J]. Int Orthop，2003，27（1）：112-127.

[11] 高道海，竇學(xué)軍，龐佳颯，等.老年股骨粗隆間骨折的治療分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（12）：1103-1104.

[12] Grisell M， Moed BR， Bledsoe JG， et al. A biomechanical comparison of trochanteric mail Proximal screw configurations in a subtrochanteric fracture model[J]. J Orthop Trauma， 2010，24（6）：359-363.

[13] 嚴(yán)林. 防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與國(guó)產(chǎn)短重建髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果[J]. 中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，37（12）：2995-2996.

[14] 龍行春，曹毅，周振宇，等. 人工股骨頭置換與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效[J]. 中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，37（21）： 5377-5379.

[15] 林凡國(guó)，孫永明，華俊，等. 股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（8）：127-130.

[16] Haidukewyeh GJ. Intertrochanteric fractures：Ten tips to improve results[J]. J Bone Joint Surg Am，2009，91：712-719.

[17] 譚光華，黃洪善，譚文甫. 閉合復(fù)位股骨近端鎖定鋼板固定治療股骨粗隆間骨折48例[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2005，33（4）：567-568.

[18] 夏平光，蔡賢華，王慶，等. 股骨近端鎖定鋼板與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療AOA3型老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，4（34）：2276-2277.

[19] Watson JT，Wiss DA. Fracture of tibia and fibula[M]. Lippincott，Williams and Wilkins，2001：1801-1842.

[20] 蔣棟，呂書軍，李立東，等. 鎖定鋼板在股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)節(jié)段粉碎骨折治療中的應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2010， 26（2）：136-137.

（收稿日期：2018-06-20）