瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠陰道試產(chǎn)效果分析

李勵軍 方福珍

[摘要] 目的 分析陰道試產(chǎn)在瘢痕子宮再次妊娠分娩中的臨床應(yīng)用，明確陰道試產(chǎn)在瘢痕子宮再次妊娠孕婦分娩中應(yīng)用的臨床價值。 方法 選取2017年1月～2018年6月在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科分娩的115例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，隨機分為剖腹產(chǎn)組與陰道試產(chǎn)組;同時選擇同期收治的55例足月初產(chǎn)婦為對照組，比較三組產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后產(chǎn)婦與新生兒情況。 結(jié)果 瘢痕子宮再次妊娠分娩結(jié)局中，TOLAC組產(chǎn)后2 h出血量、住院天數(shù)分別為（251.5±51.34）mL、（4.62±1.38）d，與ERCS組的（258.52±86.28）mL、（6.03±1.70）d比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組新生兒Apgar評分無統(tǒng)計學(xué)差異;對照組產(chǎn)后2 h出血量、住院天數(shù)分別為（248.55±60.83）mL、（3.84±0.80）d，與TOLAC組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。 結(jié)論 瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)可按照嚴格的適應(yīng)證選擇應(yīng)用，安全可行，值得在臨床中推廣。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮;初產(chǎn)婦;再次妊娠;擇期再次剖宮產(chǎn);陰道試產(chǎn)

[中圖分類號] R714.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）36-0054-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical application of vaginal trial production in re-pregnancy and delivery of scar uterus， and to determine the clinical value of vaginal trial production in the delivery of pregnant women with scar uterus. Methods A total of 115 women with scar uterus and re-pregnancy who were delivered from January 2017 to June 2018 in the Department of Obstetrics， Affiliated of Putian University Hospital were randomly divided into caesarean section group and vaginal trial production group. 55 cases of full-term primipara were selected as control group at the same time. The conditions of puerperas and newborns among the three groups were compared at and after production. Results In the delivery outcome in re-pregnancy of scar uterus， postpartum 2 h hemorrhage and hospitalization time in the TOLAC group were（251.5±51.34）mL and（4.62±1.38）d， which were significantly different from those of the ERCS group（258.52±86.28）mL，（6.03±1.70）d. There was no difference in Apgar score between the two groups of newborns. The postpartum 2 h hemorrhage and hospitalization time in the control group were（248.55±60.83）mL and（3.84±0.80）d， respectively， which was not different from that of the TOLAC group. Conclusion The vaginal trial production of full-term pregnant women of scar uterus can be selected according to strict indications， which is safe and feasible， and worthy of promotion in the clinic.

[Key words] Scar uterus;Primipara;Re-pregnancy;Elective repeat cesarean section;Vaginal trial production

隨著全面二孩政策的實施，瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也隨之提高。剖宮產(chǎn)是一項重要醫(yī)療技術(shù)，在保證產(chǎn)婦與新生兒安全的同時也為瘢痕子宮再次妊娠分娩帶來諸多難題。再次及多次剖宮產(chǎn)存在的風險[1，2]主要有鄰近臟器如膀胱、輸尿管、胃腸道損傷;盆腔臟器粘連;甚至可能引起子宮破裂、產(chǎn)后大出血等嚴重威脅產(chǎn)婦及胎兒生命安全的一系列并發(fā)癥。因此，選擇一種安全、有效的方法處理瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩的問題顯得尤為重要。本研究通過對比剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）與擇期再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）中產(chǎn)婦及新生兒情況，并以足月初產(chǎn)婦陰道分娩為對照組，分析瘢痕子宮再次妊娠TOLAC的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月本院收治的瘢痕子宮足月妊娠孕婦115例，按照其分娩方式的不同，分為TOLAC組與ERCS組。另抽取同期收治的足月初產(chǎn)婦55例為對照組，其分娩方式為經(jīng)陰道分娩。納入標準[3-5]：①足月、單胎、宮內(nèi)正常妊娠;②無糖尿病、高血壓等嚴重內(nèi)科并發(fā)癥;排除標準：①年齡<20歲或>40歲;②產(chǎn)婦為多胎、非足月妊娠者;③患有子宮肌瘤、心臟病、其他嚴重的內(nèi)科疾病者;④預(yù)計胎兒體重>4000 g。瘢痕子宮孕婦除以上標準外，另需符合：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，且術(shù)后無感染史;②胎盤位置未在子宮的瘢痕上;③兩次分娩間隔>18個月。按照以上標準進行篩查，TOLAC組54例，ERCS組61例，對照組55例。三組研究對象資料齊同，具有可比性。

1.2 陰道試產(chǎn)分娩條件[6]

①前次或新剖宮產(chǎn)指征不存在;②本次足月妊娠，分娩自然發(fā)動，無嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥;③產(chǎn)前檢查提示有陰道分娩條件;④充分告知產(chǎn)婦及家屬手術(shù)風險，產(chǎn)婦及家屬理解、同意陰道試產(chǎn)，并簽署知情同意書;⑤本院具備在進行陰道試產(chǎn)失敗后立即為其進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件。

1.3 產(chǎn)科處理

瘢痕子宮足月妊娠孕婦入院后均按高危妊娠進行護理管理，綜合評估孕婦情況，陰道試產(chǎn)組及對照組的孕婦臨產(chǎn)后即送入產(chǎn)房，專人監(jiān)護和觀察。出現(xiàn)以下情況需考慮終止陰道試產(chǎn)：①出現(xiàn)可疑子宮破裂或先兆子宮破裂的征象，如子宮下段壓痛增強、胎心監(jiān)護異常且持續(xù)加重;②產(chǎn)程中有繼發(fā)宮縮乏力;③孕婦放棄陰道試產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文使用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮孕婦TOLAC與ERCS比較

115例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中，兩種分娩方式結(jié)局如表1所示，與ERCS組相對比，TOLAC組的產(chǎn)后24 h出血量與住院時間降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒Apgar評分未見顯著差異。見表1。

2.2 瘢痕子宮孕婦與初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩情況比較

兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦總產(chǎn)程、出血量、住院時間及新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

自1985年以來，國際醫(yī)療界公認剖宮產(chǎn)的理想比率在10%～15%[7]之間，如有醫(yī)療指征，剖宮產(chǎn)可以有效降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率。我國多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為40%～60%，個別醫(yī)院甚至高達70%[8]，遠高于世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）對剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線15%[7]。因剖宮產(chǎn)對于產(chǎn)婦而言具有較大的損傷性，且在非手術(shù)指征的情況下并不提倡，在當前如此高的剖宮產(chǎn)手術(shù)率的情況下，如何提高初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的陰道分娩率對于提高產(chǎn)婦的預(yù)后質(zhì)量和生活質(zhì)量有著重要意義。

剖宮產(chǎn)手術(shù)給產(chǎn)婦子宮造成外源性創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后子宮存在明顯瘢痕，臨床稱之為瘢痕子宮。瘢痕子宮再次妊娠分娩的風險增高，可能導(dǎo)致子宮破裂[9，10]、產(chǎn)時產(chǎn)后大出血、突發(fā)胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)[11]等多種并發(fā)癥的發(fā)生，此類孕婦如再次進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，羊水栓塞、粘連、愈合不良等并發(fā)癥的危險增加，嚴重威脅母嬰健康;且再次手術(shù)會對產(chǎn)婦造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致盆腹腔粘連，影響遠期生活質(zhì)量。然而目前陰道試產(chǎn)的臨床應(yīng)用率相對較低。造成這種現(xiàn)象的原因有很多：有嚴格的適應(yīng)癥要求;陰道試產(chǎn)分娩的臨床操作對醫(yī)生的水平、醫(yī)院的應(yīng)急能力及搶救條件等要求較高，醫(yī)院及醫(yī)生為規(guī)避風險，在瘢痕子宮再次妊娠分娩中傾向于選擇剖宮產(chǎn)，使陰道分娩在基層醫(yī)院較難推廣[12];大多數(shù)產(chǎn)婦受“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”觀點的影響，對陰道試產(chǎn)缺乏了解和信心，產(chǎn)婦及其家屬多傾向于選擇剖宮產(chǎn)，部分產(chǎn)婦要求在分娩過程中直接進行絕育手術(shù)[13]，但大部分不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)對于產(chǎn)婦而言不僅無益反而有害，謹慎合理的使用剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床需要面對的重要任務(wù)。

如何個體化評估瘢痕子宮再次妊娠者以及選擇何種分娩方式成為臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生們面臨的主要難題。本次研究中，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)取得了良好的效果。與剖宮產(chǎn)相比，陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量更少、住院時間更短（P<0.05）。而與初產(chǎn)婦組相比，陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦無論產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血及新生兒Apgar評分均無顯著性差異，表明陰道試產(chǎn)是可行、安全的，減少了剖宮產(chǎn)率，一定程度上規(guī)避了剖宮產(chǎn)給母嬰帶來的風險。另有文獻指出，成功的TOLAC近遠期益處還包括：產(chǎn)后出血需要輸血的風險少于剖宮產(chǎn)[14];血栓性疾病發(fā)生率低，可以減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成的遠期胎盤異常問題，如前置胎盤[15]、胎盤早剝、胎盤植入[8]等。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)前檢查與評估尤為重要，二孩時代的到來更應(yīng)嚴格按照TOLAC的適應(yīng)證和禁忌證，嚴密觀察產(chǎn)程及產(chǎn)婦的變化，合理選擇分娩方式，在保障母嬰安全的前提下，提高陰道試產(chǎn)成功率，減少再次剖宮產(chǎn)給患者帶來的各種風險和并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] 高麗欣，劉群. 瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（23）：2709-2711.

[2] 王玨. 疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血118例臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2017，（A02）：184-185.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：561-564.

[4] 陸宣平，陳友國，韓冰. 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進展[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：260-262.

[5] 張辰晨，劉玲，夏義欣. 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性、條件及其影響因素[J]. 武警醫(yī)學(xué)，2016，27（7）： 746-750.

[6] 廖晗甦，楊欽靈. 瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（s2）： 93-95.

[7] 陸彩玲，賈孟春. 世界衛(wèi)生組織關(guān)于剖宮產(chǎn)率的聲明[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（11）：974.

[8] 史琳，陳錳，劉興會. 再談瘢痕子宮陰道分娩[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（9）：653-656.

[9] 赫英東，楊慧霞. 圍產(chǎn)期瘢痕子宮破裂的早識別和早處理[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016， 19（9）：649-652.

[10] Guise JM，Eden K，Emeis C，et al. Vaginal birth after cesarean：New insights[J]. Obstetrics & Gynecology，2010， 115（6）：1267-1278.

[11] 任梅，楊海瀾. 《2015年英國皇家婦產(chǎn)學(xué)院前次剖宮產(chǎn)再次妊娠指南（第2版）》解讀[J]. 山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，26（2）：52-54.

[12] 余琳，蘇春宏，王曉怡，等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的多中心臨床研究[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）： 581-585.

[13] 華海紅，余盧妹. 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩的探討和體會[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（1）： 85-87.

[14] Ashwal E，Wertheimer A，Aviram A，et al. Prediction of successful trial of labor after cesarean the benefit of prior vaginal delivery[J]. Journal of Maternal-Fetal Medi-cine，2015，29（16）：2665-2670.

[15] 彭方亮，羅欣，漆洪波. 瘢痕子宮再次妊娠并發(fā)前置胎盤197例臨床分析[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2016， （8）：788-791.

（收稿日期：2018-07-21）