遼西地區(qū)腹腔鏡治療早期子宮內(nèi)膜癌關(guān)于革新腸道準(zhǔn)備的探討

雷杰　金鳳斌　王志芳　李論

[摘要] 目的 評(píng)估腹腔鏡早期子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)術(shù)前無(wú)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的安全性和有效性。 方法 對(duì)錦州市婦嬰醫(yī)院2012年1月～2018年6月開展的腹腔鏡下早期子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)進(jìn)行回顧性研究，將30例術(shù)前無(wú)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（NMBP）的患者作為研究組，隨機(jī)選取30例傳統(tǒng)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的（MBP）同病同期患者作為對(duì)照組，收集術(shù)中腸脹氣、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鉀離子、術(shù)后住院時(shí)間等方面數(shù)據(jù)，利用SPSS 22.0軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。 結(jié)果 兩組數(shù)據(jù)在術(shù)中腸脹氣、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組在肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鉀離子下降程度、術(shù)后住院時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在早期子宮內(nèi)膜癌全面分期的腹腔鏡手術(shù)中，無(wú)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的術(shù)前技術(shù)革新安全可行，并將繼續(xù)接受臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 早期子宮內(nèi)膜癌;腹腔鏡;無(wú)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備;遼西地區(qū)

[中圖分類號(hào)] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0050-03

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤之一[1]。外科治療手段雖然不斷改進(jìn)，但傳統(tǒng)的術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備卻沿用至今。近年來(lái)，快速康復(fù)外科（ERAS）理念已經(jīng)逐漸被學(xué)界所重視和認(rèn)可，同樣深刻影響著婦產(chǎn)科相關(guān)領(lǐng)域[2]，越來(lái)越多的人開始用全新的視角去審視傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備方式，并且開始嘗試開展有別于傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備方式。目前，腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的臨床實(shí)踐中，關(guān)于術(shù)前無(wú)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的相關(guān)嘗試，國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。本研究旨在嘗試在遼西地區(qū)探索腹腔鏡下早期子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)無(wú)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2018年6月30例術(shù)前無(wú)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的住院患者納入研究組（NMBP組），隨機(jī)選取30例術(shù)前予以機(jī)械性腸道準(zhǔn)備者納入對(duì)照組（MBP組）。兩組患者在年齡[NMBP組（50.25±9.73）歲，MBP組（52.64±7.12歲）]、疾病分期（NMBP 組Ⅰ期19例，Ⅱ期11例;MBP組Ⅰ期21例，Ⅱ期9例）等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診刮病理確診為子宮內(nèi)膜癌（臨床分期Ⅰ～Ⅱ期）并于我院行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的住院患者，年齡在35～60歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病以至于不能耐受手術(shù)者。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書，且不涉及第三方利益。

1.2 方法

所有病例均在術(shù)前半小時(shí)給予預(yù)防性使用抗生素（氨曲南注射液，重慶圣華曦藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H2005 8619，規(guī)格1.0 g），手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h予以追加一劑抗生素。術(shù)后肛門排氣后逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食。

1.2.1 機(jī)械性腸道準(zhǔn)備? 術(shù)前3 d進(jìn)軟食，口服腸道消炎藥，術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)食，下午口服乳果糖200 mL（丹東康復(fù)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10890057，規(guī)格10 mL）+溫開水1000 mL，術(shù)前日晚和術(shù)日晨各給予溫鹽水清潔灌腸至無(wú)渣。術(shù)前12 h禁水，依據(jù)生理需要量補(bǔ)液及鉀離子。

1.2.2 無(wú)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備? 術(shù)前口服3 d腸道消炎藥，術(shù)前日14時(shí)開始口服乳果糖200 mL（丹東康復(fù)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10890057，規(guī)格10 mL）+溫開水1000 mL，術(shù)前不給予常規(guī)清潔灌腸，禁食8 h，禁飲6 h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組術(shù)中腸脹氣、并發(fā)生癥發(fā)生、手術(shù)時(shí)間及中出血量，評(píng)價(jià)NMBP組的安全性。比較兩組肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鉀離子下降程度及患者術(shù)后住院時(shí)間，評(píng)價(jià)NMBP組的有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

術(shù)中NMBP組的腸脹氣、術(shù)中并發(fā)癥以及術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與MBP組的相關(guān)數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后情況比較

術(shù)后恢復(fù)情況，NMBP組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后第1天復(fù)查鉀離子下降程度與MBP組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3討論

子宮內(nèi)膜癌是女性三大常見(jiàn)生殖道惡性腫瘤之一，占女性惡性腫瘤的7%，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%[3]。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的首選方式，腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、副損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[4]，其安全性和有效性越來(lái)越被學(xué)術(shù)界認(rèn)可[5]。

腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)不涉及到腸道，但由于手術(shù)部位與腸道毗鄰，為避免術(shù)中腸道副損傷，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備長(zhǎng)期以來(lái)受到普遍認(rèn)可。1971年Nichols提出機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[6]，最早用于消化道手術(shù)，其后逐漸應(yīng)用于婦科腫瘤手術(shù)。但在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備存在如下不足：短時(shí)間內(nèi)反復(fù)灌腸，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，增加患者術(shù)前痛苦及心理負(fù)擔(dān)[7];操作不當(dāng)，會(huì)造成黏膜損傷，甚至腸穿孔[8];反復(fù)灌腸使腸道屏障破壞，電解質(zhì)紊亂，引起低鉀血癥，腸道蠕動(dòng)減弱，排氣時(shí)間延遲，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻[9]。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）1997年由丹麥醫(yī)生Kehlet提出[10]，2007年由黎介壽院士引入國(guó)內(nèi)[2]，廢棄傳統(tǒng)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備就是其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。10年來(lái)ERAS理念逐漸被接受和認(rèn)可，達(dá)成專家共識(shí)，促進(jìn)了ERAS的推廣和應(yīng)用[11]。2016年國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)發(fā)布了ERAS在婦科/婦科腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用指南，首次對(duì)ERAS在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行了規(guī)范[12]。近年來(lái)，隨著加速康復(fù)外科理念的普遍推廣，傳統(tǒng)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備正受到挑戰(zhàn)，我院關(guān)于腹腔鏡下早期子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的實(shí)踐中，通過(guò)預(yù)設(shè)的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)不難發(fā)現(xiàn)術(shù)前非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并未增加手術(shù)難度，且未影響手術(shù)效果，并未妨礙術(shù)后恢復(fù)。

NMBP組與MBP組在腸脹氣、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)中出血量等3個(gè)方面比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明MBP組安全可靠。在術(shù)后患者恢復(fù)情況方面，NMBP組在首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后第1天復(fù)查鉀離子下降程度方面，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。不但可以減輕腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)，而且可以降低術(shù)后低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，加速患者康復(fù)出院，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，減輕患者思想壓力，符合ERAS理念。

胃腸功能的恢復(fù)是確保手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前NMBP比MBP術(shù)后首次排氣時(shí)間早，與Reddy BS等[13]的研究結(jié)果一致。Reddy BS等[13]認(rèn)為MBP作用于腸道，形成異常的分子表達(dá)和神經(jīng)信息傳遞，破壞腸腔黏膜的組織結(jié)構(gòu)，影響腸道運(yùn)動(dòng)機(jī)制，嚴(yán)重影響結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)功能。

國(guó)內(nèi)學(xué)者謝尚奎等[14]對(duì)結(jié)腸手術(shù)患者實(shí)行術(shù)前MBP，通過(guò)顯微鏡下觀察腸黏膜變化，發(fā)現(xiàn)腸道黏膜緊密連接消失，絨毛末梢破壞，局部上皮細(xì)胞缺失或組織間隙水腫，這些因素造成黏膜屏障受損，通透性增加，故MBP患者術(shù)前即使給予補(bǔ)充生理需要量的鉀離子，其鉀離子仍明顯下降。

由于本項(xiàng)研究樣本數(shù)量較少，研究方法和技術(shù)手段受到多種因素制約，研究結(jié)果僅供參考。錦州市婦嬰醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委指定的“婦科內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地”。作為遼西地區(qū)婦科腹腔鏡診治中心，我院自1999年以來(lái)獨(dú)立完成各類腹腔鏡手術(shù)2萬(wàn)余例[15]，其中婦科腫瘤手術(shù)千余例[16]。臨床實(shí)踐初步證明，我院在遼西地區(qū)率先開展的“在早期子宮內(nèi)膜癌全面分期的腹腔鏡手術(shù)中，關(guān)于無(wú)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的術(shù)前技術(shù)革新”安全有效，準(zhǔn)備科研立項(xiàng)，繼續(xù)接受臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳樂(lè)真，李太廣. 子宮內(nèi)膜癌癌前病變的病理學(xué)研究進(jìn)展[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2017，42（4）：276-277.

[2] 江志偉，黎介壽.加速康復(fù)外科的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中華外科雜志，2016，54（1）：6-8.

[3] 曾靖，李艷，金瀅，等. 子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，37（4）：454-462.

[4] 郜水菊，王素琴，徐勝東，等. 早期老年子宮內(nèi)膜癌患者臨床診治方案的療效對(duì)比[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2017， 37（15）：3772-3773.

[5] 韋仕洋. 腹腔鏡在子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)中安全性和有效性的meta分析[D]. 廣西醫(yī)科大學(xué)，2015.

[6] Nichols RL，Condon RE. PreoPerative PreParation of the colon[J]. Surg Gynecol Obstet，1971，2（4）：323-337.

[7] 潘明娥，馮素文. 婦科術(shù)前腸道準(zhǔn)備的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].護(hù)理與健康，2015，14（5）：432-434.

[8] 金國(guó)娣，劉曉芳.灌腸致直腸穿孔1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（33）：8204-8205.

[9] 梁珊珊，陳海燕.消化道擇期手術(shù)腸道準(zhǔn)備的護(hù)理進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（6）：39-41.

[10] Muallem MZ，Dimitrova D，Pietzner K，et al.ImPlementation of Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）Pathways in Gynecologic Oncology.A NOGGO-AGO survey of 144 Gynecological DePartments in Germany[J].Anticancer Res，2016，36（8）：4227-4232.

[11] 中國(guó)加速康復(fù)外科專家組.中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016）[J].中華外科雜志，2016，54（6）：413-418.

[12] Nelson G，Altman AD，Nick A，et al.Guidelines for Preand intra-oPerative care in gynecologic/oncology surgery：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS） Society recommendations[J].Gynecol Oncol，2016，140（2）：313-322.

[13] Reddy BS，Macfie J，Gatt M，et al. Randomized clinical trial of effect of synbiotics，neomycin and mechanical bowel preparation on intestinal barrier function in patients undergoing colectomy[J]. Br J Surg，2007，94（5）：546-547.

[14] 謝尚奎，任東林，吳印愛(ài)，等. 兩種腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸屏障功能的影響[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（9）：710-713.

[15] 何英慧，劉桃，金鳳斌. 腹腔鏡下骶前固定術(shù)治療盆底功能障礙性疾病18例分析[J]. 國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2015， 42（1）：57-59.

[16] 金鳳斌，任波，陳雙，等. Quill縫線在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016， 16（1）：24-27.

（收稿日期：2018-07-10）