多種益生菌聯(lián)合雙環(huán)醇治療脂肪肝所致肝損傷的臨床療效觀察

林達(dá)　李蘭　汪杰　秦妍　何興祥

[摘要] 目的 觀察多種益生菌聯(lián)合雙環(huán)醇片治療脂肪肝所致肝損傷的臨床療效。 方法 收集2016年10月～2017年10月在本院住院治療的非酒精性脂肪肝（NAFLD）和酒精性脂肪肝（ALD）肝損傷患者，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組（予以復(fù)方嗜酸乳酸桿菌1.0 g/次，3次/d、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片2.0 g/次，2 次/d和雙環(huán)醇片50 mg/d，3次/d）與雙環(huán)醇治療組（雙環(huán)醇片50 mg/d，3 次/d），觀察治療1周前后ALT、AST、T-Bil、γ-GT、CHOL、TC水平及無創(chuàng)肝纖維化評分的變化。 結(jié)果 86例肝損傷患者納入研究。治療1周后BMI、T-Bil、γ-GT、CHOL、TC水平較治療前下降不明顯。NAFLD組49例，其中聯(lián)合組25例、雙環(huán)醇組24例，兩組NAFLD-FS評分均<0.676，未提示有明顯肝纖維化者;兩組治療后ALT、AST水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后比較，聯(lián)合組較雙環(huán)醇組ALT、AST水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ALD組37例，其中聯(lián)合組20例、雙環(huán)醇組17例，兩組治療后ALT、AST水平及MDF評分較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后比較，聯(lián)合組較雙環(huán)醇組AST水平明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在脂肪肝肝功能損傷期，益生菌“雞尾酒”療法聯(lián)合雙環(huán)醇治療可在短期內(nèi)有效改善肝功能，顯著提高抗炎保肝療效。

[關(guān)鍵詞] 益生菌;非酒精性脂肪肝;酒精性脂肪肝;肝功能損傷

[中圖分類號(hào)] R575.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0039-05

脂肪肝是肝細(xì)胞受應(yīng)激后出現(xiàn)脂肪變性的病理過程。非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）和酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）在病變早期階段肝臟的病理生理變化均表現(xiàn)為脂肪肝，因此，二者疾病在早期肝損傷階段均需進(jìn)行抗炎保肝治療。近年來腸道菌群與脂肪肝進(jìn)展的病生機(jī)制、脂肪肝治療間的相互聯(lián)系正越來越受到重視[1]，研究顯示慢性肝病患者多伴有腸道屏障功能的損傷，而改善腸道微生態(tài)后可抑制氧化應(yīng)激水平、減輕肝臟炎癥反應(yīng)、加快脂質(zhì)代謝[2，3]。在前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)合生元可改善NASH大鼠的肝功能，抑制肝臟炎癥反應(yīng)，減輕肝臟脂肪沉積[4]。因此，本研究擬觀察脂肪肝肝損傷患者分別經(jīng)復(fù)方嗜酸乳酸桿菌、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片聯(lián)合雙環(huán)醇片治療和單用雙環(huán)醇片治療后的短期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月～2017年10月在本院消化內(nèi)科治療的脂肪肝肝損傷患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2010 年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》、《酒精性肝病診療指南》[5，6]，且符合肝功能損傷范圍ULN<轉(zhuǎn)氨酶≤5ULN，無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。排除以下疾病所致肝損傷[7]：①因病毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性疾病等引起的肝損害或肝硬化者;②由腎臟疾病、代謝性疾病（如銅、鐵代謝障礙）引起肝功能損傷者;③孕婦及哺乳期婦女;④膽、胰損傷所致肝功能異常及合并嚴(yán)重心腦肺等重要臟器疾病及精神疾病者。本研究入組患者均自愿簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2分組方案

本研究采用前瞻性調(diào)查研究方法，所有患者在觀察期內(nèi)均住院治療，符合入組標(biāo)準(zhǔn)后隨機(jī)分配至聯(lián)合組和雙環(huán)醇組。所有NAFLD患者給予飲食指導(dǎo)，建議適量運(yùn)動(dòng)，所有ALD患者要求住院期間戒酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。雙環(huán)醇組給予雙環(huán)醇50 mg/次，每日3次口服（商品名：百賽諾，規(guī)格25 mg×24片，北京協(xié)和藥廠），聯(lián)合組給予復(fù)方嗜酸乳酸桿菌1.0 g/次（每片含菌0.5×107 CFU），每日3次口服（商品名：益君康，規(guī)格0.5 g×24片，通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司），雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片2.0 g/次（每片含長型雙歧桿菌0.5×107 CFU、保加利亞乳桿菌0.5×106 CFU和嗜熱鏈球菌0.5×106 CFU），每日2次口服（商品名：金雙歧片，規(guī)格：0.5×24片，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司）及雙環(huán)醇片50 mg/次，每日3次口服。各組患者治療期間未服用其他藥物，住院保肝抗炎治療1周，采集治療前后各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 生化檢查

治療前及治療后1周采集患者空腹血，采用生物化學(xué)分析儀檢測患者肝功能：總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（GGT）;血脂：總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）;空腹血糖（GLU）;血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血小板（PLT）;凝血功能：凝血時(shí)間（PT），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），凝血酶原活動(dòng)度（APTT）等指標(biāo)。

1.4 肝纖維化無創(chuàng)評分

NAFLD組采用無創(chuàng)NAFLD-FS方法評估肝纖維化程度[8]。NAFLD-FS=-1.675+0.037×年齡（年）+0.094×BMI+1.13×空腹血糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病（是=1，不是=0）+0.99×AST/ALT-0.013×PLT（109/L）-0.66×白蛋白（g/dL）。低診斷閾值為-1.455，高診斷閾值為0.676，評分>0.676則提示晚期肝纖維化可能，評分<-1.455則可排除晚期肝纖維化可能。ALD組中采用Maddrey判別函數(shù)（Maddrey discriminant function，MDF）評價(jià)其疾病的嚴(yán)重程度[9]。MDF= 4.6×[患者的凝血酶原時(shí)間（s）-正常凝血酶原時(shí)間（s）]+總膽紅素（mg/dL）。當(dāng)MDF≥32分時(shí)，提示極易并發(fā)感染和多器官功能衰竭，預(yù)后差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)分析，組間治療后差異多樣本比較采用ANOVA分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間一般資料比較

共計(jì)納入86例肝損傷患者。其中NAFLD 49例，聯(lián)合治療組25例，男 16例，女9例，年齡33～85歲;雙環(huán)醇組24例，男17例，女7例，年齡32～83歲，兩組間BMI無顯著性差異（P>0.05）。ALD 37例，均為男性，聯(lián)合治療組20例，年齡38～73歲;雙環(huán)醇組17例，年齡28～84歲，兩組間BMI無顯著性差異（P>0.05）。除ALD肝損患者全為男性外，不同治療組間在年齡、性別、吸煙方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

2.2? NAFLD肝損傷患者治療前后肝功能、血脂水平的比較

NAFLD伴有肝損傷的患者，經(jīng)聯(lián)合治療或雙環(huán)醇治療1周后，肝功能轉(zhuǎn)氨酶水平改善明顯。聯(lián)合組治療后ALT、AST較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），雙環(huán)醇組治療后ALT、AST較治療前亦有明顯下降（P<0.05）。進(jìn)一步比較兩組治療后ALT、AST水平的發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組較雙環(huán)醇組ALT、AST水平下降明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。而TBIL、ALB、TC、CHOL、GGT指標(biāo)在2種方法治療前后對比均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。

2.3 ALD肝損傷患者治療前后肝功能、血脂水平的比較

ALD伴有肝損傷患者治療1周后，肝功能轉(zhuǎn)氨酶水平下降明顯。治療后聯(lián)合組、雙環(huán)醇組中ALT、AST水平較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。比較兩組治療后ALT、AST水平，聯(lián)合組較雙環(huán)醇組AST明顯下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。治療后TBIL、ALB、TC、CHOL、GGT水平與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表3。

2.4 NAFLD和ALD肝損傷患者治療前后NAFLD-FS、MDF分值的比較

NAFLD患者采用NAFLD-FS評分，NAFLD-FS>0.676則提示晚期肝纖維化可能，NAFLD-FS<-1.455則可排除晚期肝纖維化可能。NAFLD組中NAFLD-FS評分均<0.676，不支持晚期肝纖維化。ALD患者采用MDF評分，當(dāng)MDF≥32分時(shí)，提示極易并發(fā)感染和多器官功能衰竭，預(yù)后差。在治療前，聯(lián)合治療組有1例MDF>32分，雙環(huán)醇組中有2例MDF>32分，兩組治療后MDF均值較治療前均明顯下降（P<0.05）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群結(jié)構(gòu)改變與慢性肝病的發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)，因此，利用益生菌改善腸道菌群結(jié)構(gòu)后有利于慢性肝病動(dòng)物模型恢復(fù)轉(zhuǎn)氨酶水平、減少脂肪沉積、減輕肝臟炎癥反應(yīng)[4，10，11]。益生菌在慢性肝病治療中的應(yīng)用也逐漸增多，Alisi A等[12]對48例NAFLD青少年人群進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給予嗜酸乳桿菌（VSL#3）口服4個(gè)月后，NAFLD患者的BMI、血脂、胰島素抵抗、肝功能等均有明顯的改善，肝臟影像學(xué)表現(xiàn)有明顯好轉(zhuǎn)。117例ALD患者經(jīng)過口服7 d乳酸芽孢桿菌和糞鏈球菌的混合制劑，可明顯改善酒精性肝炎患者的肝功能水平[13]。但單種益生菌的臨床療效仍有局限性，有報(bào)道給予4例NAFLD肝硬化患者在長期服用益生菌后，僅對肝硬化病變無明顯改善作用，反而增加了肝臟的脂肪沉積[14]。另有研究者發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者服用益生菌后對血脂水平、肝臟炎癥水平均無影響[15]。因此，本研究選擇在使用保肝抗炎治療基礎(chǔ)之上，聯(lián)合多種益生菌，觀察聯(lián)合治療效果和單一護(hù)肝藥物治療效果之間的差異。

本研究顯示，多種益生菌聯(lián)合雙環(huán)醇治療及單用雙環(huán)醇治療NAFLD、ALD后，ALT、AST轉(zhuǎn)氨酶水平較治療前均明顯下降，但聯(lián)合組在短時(shí)間內(nèi)對轉(zhuǎn)氨酶的恢復(fù)更為顯著，提示聯(lián)合治療對肝損傷患者快速恢復(fù)肝功能有更好的療效。有學(xué)者證實(shí)通過限制NAFLD大鼠飲食或短時(shí)間使用抗生素改善腸道菌群，均可恢復(fù)腸道微生態(tài)，從而改善NAFLD大鼠肝臟病變[16]。所以，推測聯(lián)合組中轉(zhuǎn)氨酶的快速恢復(fù)可能與改善腸道菌群，穩(wěn)定腸道微生態(tài)，減少LPS產(chǎn)生和吸收有關(guān)。但因缺乏肝組織病理學(xué)的依據(jù)，具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

聯(lián)合治療及單用雙環(huán)醇治療對代謝相關(guān)指標(biāo)改善均不明顯，如BMI、TC、CHOL在治療前后無明顯變化。一方面可能與治療觀察時(shí)間短，而代謝性指標(biāo)的改善需要較長時(shí)間有關(guān)。在一項(xiàng)長達(dá)6個(gè)月研究中單獨(dú)使用益生菌干預(yù)NAFLD患者后發(fā)現(xiàn)，與代謝相關(guān)的指標(biāo)如BMI、腰圍、TC、CHOL較安慰劑組均有明顯改善，但仍有肝功能指標(biāo)未完全恢復(fù)[17];另一方面本試驗(yàn)與其他學(xué)者在臨床觀察中得到了相似的結(jié)果，如經(jīng)連續(xù)8周給2型糖尿病患者口服益生菌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益生菌改善了糖尿病患者的胰島素抵抗，但對BMI及脂質(zhì)代謝等指標(biāo)卻無明顯改善，推測其可能與益生菌未能改善整體炎癥水平、干預(yù)時(shí)間短有關(guān)[15]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果尚不能說明聯(lián)合治療對代謝相關(guān)指標(biāo)無任何影響，還需要足夠的觀察時(shí)間及校準(zhǔn)代謝基線水平。無創(chuàng)肝纖維化評分是對慢性肝病疾病預(yù)后的評估，所有入組的NAFLD患者在治療前后NAFLD-FS評分均小于0.676，不支持有晚期肝纖維化者，而NFALD-FS評分與肝纖維化程度并非線性相關(guān)，因此比較治療前后的分值無實(shí)際臨床意義。

人類正常腸道菌群包括需氧菌，兼性厭氧菌和厭氧菌，由 30 屬 500 余種組成，形成一個(gè)極其復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)。很多疾病的發(fā)生并非單一菌群失調(diào)所致，因此，在治療的過程中，單一的增加某種菌群對菌群網(wǎng)絡(luò)的影響甚微。Andreasen等[18]使用L. acidophilus（嗜酸乳桿菌）對45例2型糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對機(jī)體炎癥反應(yīng)水平無影響。而Sepideh使用益生菌混合制劑干預(yù)42例NAFLD患者發(fā)現(xiàn)，明顯改善了患者的胰島素抵抗、抑制炎癥因子表達(dá)[19]。最近，有報(bào)道國內(nèi)學(xué)者使用乳桿菌和雙歧桿菌復(fù)合制劑治療NAFLD大鼠16周后，減輕了大鼠的全身性肥胖和炎癥反應(yīng)，在體重、TG、ALT等方面均有明顯改善[20]。所以，本實(shí)驗(yàn)中采用益生菌混合制劑，包括復(fù)方嗜酸乳酸桿菌片、長型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌與嗜熱鏈球菌，以彌補(bǔ)單一菌群的不足。再聯(lián)合雙環(huán)醇護(hù)肝治療，作用于脂肪肝所致肝損傷的多個(gè)環(huán)節(jié)，類似于益生菌“雞尾酒”療法。曾有學(xué)者用“雞尾酒”式療法干預(yù)肝星狀細(xì)胞活化過程，發(fā)現(xiàn)“雞尾酒”療法較單一藥物有效，可能具有更高的抗肝纖維化能力[21]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，多種益生菌聯(lián)合雙環(huán)醇治療較單一雙環(huán)醇治療更有效果，可更有效的減輕肝臟炎癥水平，對改善病程的預(yù)后有一定幫助。

綜上，“雞尾酒”式益生菌聯(lián)合雙環(huán)醇療法可快速恢復(fù)NAFLD、ALD肝損傷患者的肝功能，增加患者的治療信心及臨床依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-12）