肺保護(hù)通氣策略在早產(chǎn)兒重癥呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用

何 柳，虎春元，李 娟，李淑萍，周 娟，嚴(yán)瓊珍

(巴中市中心醫(yī)院新生兒科，四川 巴中 636000)

肺保護(hù)通氣策略在早產(chǎn)兒重癥呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用

何 柳，虎春元，李 娟，李淑萍，周 娟，嚴(yán)瓊珍

(巴中市中心醫(yī)院新生兒科，四川 巴中 636000)

目的 觀察肺保護(hù)通氣策略在機(jī)械通氣治療早產(chǎn)兒重癥呼吸窘迫綜合征(PISRES)中的臨床應(yīng)用效果。方法選擇2010年6月至2013年6月在我院接受治療的96例PISRES患者作為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患兒分成觀察組和對照組各48例，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)的機(jī)械通氣措施進(jìn)行治療，觀察組則應(yīng)用肺保護(hù)策略指導(dǎo)下的機(jī)械通氣措施進(jìn)行治療。對比兩組患兒的呼吸機(jī)參數(shù)、動脈血血?dú)庵笜?biāo)、治療相關(guān)時(shí)間指標(biāo)、并發(fā)癥以及肺部病變的胸X線片改善情況。結(jié)果觀察組患兒的吸氣峰壓(PIP)及平均氣道壓(MAP)等參數(shù)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而呼氣末正壓(PEEP)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的pH水平明顯低于對照組，二氧化碳分壓(PaCO2)水平則明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的比例為2.08%，顯著低于對照組的12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后觀察組的胸X線片分級明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.686，P＜0.05)。結(jié)論肺保護(hù)通氣策略對PISRES患兒具有較好的臨床療效，其可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒的肺部病變情況，效果顯著，值得推薦。

肺保護(hù)通氣策略；機(jī)械通氣；早產(chǎn)兒；重癥呼吸窘迫綜合征；療效

臨床上，早產(chǎn)兒重癥呼吸窘迫綜合征(Premature infants with severe respiratory distress syndrome，PISRES)在危重新生兒中比較常見，通過機(jī)械通氣方案對該病進(jìn)行治療已被公認(rèn)為一種有效的措施，亦具有較好的療效，但傳統(tǒng)的通氣模式常需使用較高的呼吸機(jī)參數(shù)，用以維持患兒的肺泡擴(kuò)張及血?dú)庵档恼７秶鶾1]。但由于重癥患兒大都存在著肺泡及肺間質(zhì)水腫等癥狀，以及散在性的肺泡過度重啟和病變分布欠均勻等特征，較易形成并發(fā)癥，伴隨機(jī)械通氣觀念變化。有報(bào)道提出[2]，實(shí)施機(jī)械通氣應(yīng)通過最小呼吸支持獲得適當(dāng)氣體交換，同時(shí)還應(yīng)保護(hù)各重要臟器的相關(guān)功能及避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，肺保護(hù)通氣策略即由此產(chǎn)生。本文將此種策略應(yīng)用于臨床治療，獲得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2013年6月在我院接受治療的PISRES患者96例作為研究對象，其中男性68例，女性28例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)患兒的胎齡均＜37周；(2)在出生時(shí)或者出生后4～6 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸窘迫癥狀；(3)患兒雙肺的呼吸音均減弱；(4)經(jīng)X線胸片檢查顯示患兒的肺透亮度下降，且肺部有顆粒狀亦或是細(xì)小的網(wǎng)狀陰影和支氣管充氣征象，部分肺野呈白肺變化。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)非早產(chǎn)兒；(2)有其他嚴(yán)重的合并癥者。根據(jù)數(shù)字法將患兒分成觀察組48例及對照組48例，其中觀察組男35例，女13例，平均日齡為(5.7±1.7)h，平均胎齡為(30.4±2.9)周，平均體重為(1 568±380)g。對照組男性33例，女性15例，平均日齡為(5.3±1.4)h，平均胎齡為(31.3±2.6)周，平均體重為(1 617±337)g。兩組在性別、平均日齡、平均胎齡及平均體重等方面相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組應(yīng)用傳統(tǒng)的機(jī)械通氣措施進(jìn)行治療，觀察組則應(yīng)用肺保護(hù)策略指導(dǎo)下的機(jī)械通氣措施進(jìn)行治療，均使用 STEPHAN CHRISTINA型呼吸機(jī)，選擇輔助/控制通氣(A/C模式)實(shí)施機(jī)械通氣。其中對觀察組于診斷呼吸窘迫綜合征24 h內(nèi)實(shí)施肺復(fù)張[5]，實(shí)施前先將吸入氧濃度(FiO2)升至80%～100%，持續(xù)5 min，然后將呼吸機(jī)調(diào)至持續(xù)氣道正壓通氣模式，緩慢將呼氣末正壓(PEEP)水平升至7 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，維持30 s，而后逐漸下調(diào)PEEP，恢復(fù)至A/C模式，確保肺泡處于開放狀態(tài)的最低吸氣壓力及最佳PEEP，實(shí)施小潮氣量通氣，5至8 ml/kg，于4～6 h重復(fù)一次肺復(fù)張。確保血?dú)庵堤幱谶m當(dāng)水平，其中pH＞7.25，PaO2為50至70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2為50～60 mmHg。對照組維持患兒的血?dú)庵翟谡５姆秶鷥?nèi)，其中pH為7.30～7.45，PaO2為50～70 mmHg，PaCO2為30～50 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)呼吸機(jī)參數(shù)：如吸氣峰壓(PIP)、PEEP、FiO2、吸氣時(shí)間(Ti)、平均氣道壓(MAP)、通氣頻率(VR)；(2)動脈血血?dú)庵笜?biāo)及治療相關(guān)時(shí)間指標(biāo)和并發(fā)癥情況；(3)兩組肺部病變的胸X線片改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的呼吸機(jī)參數(shù)比較 觀察組的PIP、PEEP及MAP等參數(shù)與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組的FiO2、Ti及VR等參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的動脈血血?dú)庵笜?biāo)及治療相關(guān)時(shí)間比較 觀察組的pH水平顯著低于對照組，PaCO2水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的PaO2、上機(jī)時(shí)間、氧療時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組治療后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者的呼吸機(jī)參數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者的呼吸機(jī)參數(shù)比較(±s)

組別觀察組(n=48)對照組(n=48) t值P值PIP(cmH2O) 24.3±2.4 28.7±3.5 7.183 0.000 PEEP(cmH2O) 5.9±0.7 4.9±0.8 6.518 0.000 MAP(cmH2O) 9.8±2.9 12.7±3.2 4.652 0.000 FiO2(%) 68±14 63±18 1.519 0.132 Ti(s) 0.6±0.2 0.7±0.3 1.922 0.058 VR(次/min) 44±10 40±11 1.864 0.065

表2 兩組患者的動脈血血?dú)庵笜?biāo)及治療相關(guān)時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者的動脈血血?dú)庵笜?biāo)及治療相關(guān)時(shí)間比較(±s)

組別觀察組(n=48)對照組(n=48) t值P值pH 7.3±0.2 7.4±0.1 3.098 0.003 PaO2(mmHg) 63.6±19.7 67.9±18.2 1.111 0.270 PaCO2(mmHg) 53.5±6.8 40.9±10.7 6.886 0.000上機(jī)時(shí)間(d) 5.4±3.2 6.5±2.9 1.765 0.081氧療時(shí)間(d) 16.6±9.2 14.9±8.5 0.940 0.350住院時(shí)間(d) 25.5±6.1 27.9±7.7 1.693 0.094

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組患者肺部病變的胸X線片改善情況比較 觀察組治療前的胸X線片分級與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后觀察組的胸X線片分級顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者肺部病變的胸X線片改善情況比較(例)

3 討論

呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒群體中的一種特發(fā)性病癥，尤其對重癥患兒而言，實(shí)施機(jī)械通氣等治療措施對改善其通氣及換氣功能具有較好的療效。然而，傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式在治療時(shí)常需應(yīng)用相對較高的潮氣量及吸氣峰壓等水平，而這將易使患兒產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，對其預(yù)后有一定的不良影響。近年來，國外針對此類患兒在實(shí)施機(jī)械通氣治療時(shí)常采用肺保護(hù)性通氣策略，且有較多報(bào)道稱實(shí)施該策略能夠有效改善患兒的臨床預(yù)后[6]。鑒于國內(nèi)在此方面的報(bào)道較少，本文通過對PISRES患兒實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，旨在分析此種治療方案的臨床應(yīng)用效果及患兒預(yù)后情況，為臨床治療提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持。

本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的PIP、PEEP及MAP等參數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要表現(xiàn)在PIP及MAP下降，而PEEP上升。且觀察組的pH水平顯著低于對照組，PaCO2水平顯著高于對照組，提示實(shí)施肺保護(hù)通氣策略可顯著減少機(jī)械通氣過程中的吸氣壓力，卻并未對肺部氣體的氧合及血氧分壓產(chǎn)生影響[7]。同時(shí)，患兒pH降低及PaCO2水平上升均在患兒的可耐受及代償范圍中，并未引發(fā)不良反應(yīng)，這亦提示肺保護(hù)通氣策略具有較高的安全性及可行性[8]。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)槿缦聨c(diǎn)：(1)呼吸窘迫綜合征患兒的肺泡及肺間質(zhì)水腫，使有效的功能肺單位明顯減少，重癥者甚至僅為正常兒童的三分之一，且肺通氣具有不均一性，若仍使用正常的潮氣量進(jìn)行通氣，則可能致使正常功能肺泡發(fā)生過度擴(kuò)張，而產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等癥狀[9]。所以，使用小潮氣量的肺保護(hù)性通氣策略不僅可維持適當(dāng)氣體交換，同時(shí)顯著降低了不良預(yù)后的發(fā)生率。(2)基于小潮氣量的通氣情況使用肺復(fù)張手法，進(jìn)而恢復(fù)患兒肺通氣均一性，而后再使用最佳PEEP，不僅能夠避免肺泡過度膨脹，還可防止肺泡閉合及開放的反復(fù)性出現(xiàn)，最終保持肺開放，利于肺氣體交換[10]。(3)在實(shí)施低潮氣量的通氣措施之后，因潮氣量減少可能引發(fā)CO2潴留，形成高碳酸血癥。有報(bào)道將PaCO2水平＞45 mmHg作為高碳酸血癥的衡量指標(biāo)，而早產(chǎn)兒通常可耐受該值的范圍為55～60 mmHg[11]。本文研究的所有患兒PaCO2水平均在可耐受范圍，因此療效得以保證。此外，本文研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的比例顯著低于對照組，且治療后觀察組的胸X線片分級顯著優(yōu)于對照組，表明實(shí)施肺保護(hù)通氣策略可較好地降低患兒并發(fā)癥的發(fā)生幾率，同時(shí)更利于其肺部病變的改善。這也再次提示大部分患兒對于肺保護(hù)通氣策略具有較好的適應(yīng)性，但需指出，治療過程中若PaCO2水平緩慢上升，達(dá)到每小時(shí)增加5～10 mmHg的水平，且pH值≥7.25時(shí)很少會產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，此種情況尤需關(guān)注。Chen等[12]和黃永鵬等[13]亦有類似的報(bào)道結(jié)果可對其進(jìn)行佐證。

綜上所述，肺保護(hù)通氣策略對PISRES患兒具有較好的臨床療效，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率，改善患兒的肺部病變情況，效果顯著，值得推薦。

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Application of lung protective ventilation strategies in mechanical ventilation in the treatment of premature infants with severe respiratory distress syndrome.

HE Liu,HU Chun-yuan,LI Juan,LI Shu-ping,ZHOU Juan,YAN Qiong-zhen.
Department of Neonatology,Bazhong Central Hospital of Sichuan Province,Bazhong 636000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of lung protective ventilation strategies in mechanical ventilation for treating premature infants with severe respiratory distress syndrome(PISRES).MethodsFrom June 2010 to June 2013,96 patients of PISRES in the hospital were selected as research objects.According to the random number table,the patients were divided into observation group and control group,each with 48 cases.The control group used traditional mechanical ventilation measures for treatment,while the observation group applied lung protection strategy under the guidance of mechanical ventilation measures for treatment.The breathing machine parameters, artery blood gas index and treatment related time index,complications,and improvement in chest X ray film of lung lesions were compared between the two groups.ResultsIn the observation group,peak inspiratory pressure(PIP), mean airway pressure(MAP)were significantly lower than those in the control group(all P＜0.05),while end-expiratory positive pressure(PEEP)was significantly higher than that in the control group(P＜0.05).The pH value of the observation group was significantly lower than that in the control group,while partial pressure of carbon dioxide (PaCO2)was significantly higher than that in the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).The proportion of ventilator associated pneumonia after treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group(2.08%vs 12.50%),and the differences were statistically significant(all P＜0.05).After treatment,the chest X ray film classification of the observation group was superior to that of the control group,and the difference was statistically significant(u=3.686,P＜0.05).ConclusionThe lung protective ventilation strategy for premature children with severe respiratory distress syndrome has better clinical curative effect,and can reduce the risk of complications,improve the patient's lung disease situation.It is worth to be recommended.

Lung protective ventilation strategy;Mechanical ventilation;Premature infants;Severe respiratory distress syndrome;Effect

R722.12

A

1003—6350（2015）15—2240—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0808

2014-10-25）

何 柳。E-mail：54257552@qq.com