依托電子健康檔案開展家庭醫(yī)生簽約服務的探索

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新醫(yī)改背景下，政府致力于解決居民“看病貴、看病難”的問題，讓社區(qū)居民享受到公平、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生工作成為醫(yī)改工作中的重中之重。建立健全家庭醫(yī)生簽約服務，形成社區(qū)衛(wèi)生服務站點與大型醫(yī)院合理分工的診療模式，為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。然而目前電子健康檔案發(fā)展還不夠完善，不管是城市醫(yī)療單位還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位，都缺少完善的信息服務平臺，限制了電子健康檔案的發(fā)展[2]，尤其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位中，還缺少相關基礎設施和專業(yè)管理人員。在家庭醫(yī)生服務模式中，通過統(tǒng)一的電子健康檔案管理，有利于實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)間的信息互聯(lián)互通、健康信息共享，切實解決群眾看病就醫(yī)問題。

1 電子健康檔案對于家庭醫(yī)生簽約服務的重要意義

1.1 對于社區(qū)衛(wèi)生服務平臺的意義

電子健康檔案的使用是改善社區(qū)居民健康狀況的有效方法之一，通過使用健康檔案記錄的信息，可以了解社區(qū)居民的健康狀況，跟蹤病情的發(fā)展，預測疾病的趨勢，并且及時采取相應的干預措施，同時對社區(qū)診斷和社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展起到重要的參考作用[3]。

電子健康檔案的建立，使居民的健康信息在整個區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)共享，即居民不必前往大型醫(yī)院，就可以在社區(qū)衛(wèi)生服務站得到相對精準的診療意見，并可以通過社區(qū)對電子健康檔案信息進行分析評測，決定是否提供轉(zhuǎn)診服務，提高了衛(wèi)生服務質(zhì)量，實現(xiàn)了“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的目標，有效緩解了“看病難”的狀況。

1.2 對家庭醫(yī)生工作的重要意義

家庭醫(yī)生在日常工作中，利用電子健康檔案將極大提高工作質(zhì)量和工作效率。在家庭醫(yī)生簽約服務中，服務對象不再僅僅是醫(yī)院就診的患者，而是廣大的社區(qū)群眾。家庭醫(yī)生開展工作，需要采集利用大量的居民健康檔案信息，除了家庭醫(yī)生上門查訪了解的居民健康情況外，更多準確的健康信息來源于專業(yè)權(quán)威的醫(yī)療機構(gòu)。然而這些醫(yī)療單位服務模式各有不同，形成的健康信息形式各不相同，有些就診信息、住院記錄還會由于存儲問題等原因產(chǎn)生遺漏，家庭醫(yī)生要想及時掌握居民健康信息，必須對所有數(shù)據(jù)信息按一定的標準進行匯集整理。

家庭醫(yī)生需要到居民家中出診，電子健康檔案中的病情資料都儲存在家庭醫(yī)生的電腦和移動設備中，便于醫(yī)生更有針對性地對患者進行診療，可隨時隨地調(diào)閱到患者的歷次診療信息及個人健康檔案。家屬也可以在家通過遠程網(wǎng)絡將患者信息立即傳上信息平臺，實現(xiàn)社區(qū)首診，使家庭醫(yī)生能夠及時、全面了解社區(qū)居民的主要健康問題并進行干預，一旦發(fā)現(xiàn)居民存在潛在的疾病因素，及時通過電話等方式通知到醫(yī)院進行相應的預防保健和檢查。當醫(yī)院獲得居民電子健康檔案中的以往就診信息，就能避免一些不必要的咨詢和檢查，同時為患者設計針對性的治療方案，提高了服務效率。對于居民而言，則相對節(jié)約了醫(yī)療費用。

2 電子健康檔案的建設及推廣現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務成為很多大中型城市的探索方向。作為社區(qū)衛(wèi)生服務工作中必不可少的電子健康檔案，引起了國內(nèi)具有一定經(jīng)濟基礎和信息化技術的城市的重視。我國電子健康檔案的建設和推廣在經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)(政府宣傳力度大、投入多、技術較先進、覆蓋范圍較廣)發(fā)展速度較快，上海[4]、深圳、北京在社區(qū)衛(wèi)生信息化建設和居民電子健康檔案建立方面成績顯著，近幾年已成為國內(nèi)示范城市[5]。一些電子健康檔案發(fā)展先進的省份已經(jīng)建立了健全的居民健康信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)了各級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。例如浙江省電子健康檔案覆蓋率達到了全國示范省的標準，城區(qū)居民電子健康檔案建檔率達到80%；而江蘇地區(qū)信息化發(fā)展還相對滯后，蘇州、江陰、徐州等地開始為特定人群建立電子健康檔案，然而覆蓋面不廣，未達到全民健康檔案的標準；江蘇南通城區(qū)30%的居民擁有了自己的健康檔案，然而建設和推廣電子健康檔案還有待政府組織宣傳和加大資金的投入。

3 依托電子健康檔案實行家庭醫(yī)生簽約服務的模式

實行依托電子健康檔案為主的家庭醫(yī)生簽約服務，關鍵在于家庭醫(yī)生如何高效為居民實施基于電子健康檔案的衛(wèi)生醫(yī)療服務。如根據(jù)健康檔案的動態(tài)信息，提供個性化的健康教育、預防保健、康復、定期探視等服務，并及時補充更新居民的電子健康檔案。電子健康檔案要科學有效地運用于家庭醫(yī)生簽約服務，必須滿足電子健康檔案的廣泛性、全面性和流動性3方面的性能要求[6]。

3.1 家庭醫(yī)生服務與醫(yī)院的對接服務

建立電子健康檔案的居民到衛(wèi)生服務站就診時，家庭醫(yī)生可及時調(diào)用其健康檔案信息卡，查看居民的健康信息，由家庭醫(yī)生根據(jù)就診情況，及時補充更新相應的記錄內(nèi)容[7]。家庭醫(yī)生對居民進行上門醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱相關電子健康檔案信息，攜帶移動設備或者紙質(zhì)健康資料，服務過程中補充更新相應記錄內(nèi)容。家庭醫(yī)生根據(jù)服務對象的健康情況，可以建議居民轉(zhuǎn)診或會診，由接診的醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、接診記錄[8]。

要保證電子健康檔案的實時性和完整性，僅僅依靠社區(qū)衛(wèi)生服務站獲取和更新健康檔案信息是不夠的，還需要在各級醫(yī)院的信息系統(tǒng)中安裝電子健康檔案更新接口軟件，實時更新電子健康檔案信息。

社區(qū)衛(wèi)生服務站的家庭醫(yī)生要想及時獲得居民的健康資料，必須建立社區(qū)衛(wèi)生服務站和醫(yī)院信息系統(tǒng)的連接(圖1)，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務站、醫(yī)院和患者三方的信息共享。社區(qū)患者在醫(yī)院就診時，各科室醫(yī)生的工作臺運用健康體檢業(yè)務相關的應用，通過與醫(yī)院其他系統(tǒng)對接，實現(xiàn)體檢過程中的計算機監(jiān)控和管理，將單位或個人健康檔案進行實時補充和更新。社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受社區(qū)居民咨詢電話后，家庭醫(yī)生電腦終端顯示涵括居民多方面健康信息的家庭健康檔案，包括家庭情況、家庭成員、健康狀況、體檢項目等。社區(qū)家庭醫(yī)生無需翻閱大量的紙質(zhì)病歷，通過電腦界面迅速了解咨詢者的全方面健康信息，醫(yī)生只要在醫(yī)院的信息終端輸入病人的健康檔案號，就可查詢到他們的基本健康信息以及以往接受的醫(yī)療服務信息，避免了重復化驗和檢查[9]。

圖1 依托電子健康檔案的社區(qū)管理

3.2 家庭醫(yī)生依托居民電子健康檔案的常規(guī)服務

3.2.1 實時彈屏功能

為了便于家庭醫(yī)生的工作，以家庭為單位的電子健康檔案可以與固定電話號碼綁定，居民可通過網(wǎng)絡或電話等方式向社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)生咨詢有關健康問題，并提供其健康狀況，然后家庭醫(yī)生將健康信息儲存到家庭醫(yī)生網(wǎng)絡平臺。社區(qū)居民下一次電話問診時，家庭醫(yī)生的電腦桌面會自動彈出對方的健康檔案，不必再翻閱繁雜的紙質(zhì)病歷，為家庭醫(yī)生的工作提供了極大的便利。

3.2.2 數(shù)據(jù)分析，預防保健

家庭醫(yī)生通過電子健康檔案對居民的健康狀況和門診信息進行匯總，并對數(shù)據(jù)信息進行分析，可以及時掌握流行性和傳染性疾病的發(fā)生情況，從而根據(jù)現(xiàn)實狀況制定有效的預防措施，降低流行性疾病和傳染性疾病暴發(fā)的可能。

3.2.3 自動轉(zhuǎn)診功能

社區(qū)衛(wèi)生服務站裝備電子健康檔案分析軟件，通過一系列完善詳細的醫(yī)學指標對居民健康信息進行在線分析，對社區(qū)患者的病情進行評價和篩選，整個過程由計算機在家庭醫(yī)生的調(diào)試和監(jiān)督下完成。當患者病情嚴重到一定程度，將自動生成轉(zhuǎn)診申請，家庭醫(yī)生簽字同意后，患者即可在大型醫(yī)院就診。對電子檔案信息進行自動分析，防止延誤治療，又節(jié)省了人力、物力及財力。

3.3 建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心與醫(yī)院合作的診療服務模式

以電子健康檔案為依托的家庭醫(yī)生簽約服務可以形成以社區(qū)衛(wèi)生服務中心和大型醫(yī)院相配合的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式如圖2所示，它能夠為社區(qū)居民提供了從幼年到老年，提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)而又便利的醫(yī)療服務[10]。與家庭醫(yī)生簽約的社區(qū)居民從出生，其健康信息就通過電子信息終端被社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)務工作者獲取，這些信息經(jīng)過分類整理，伴隨居民的一生。

家庭醫(yī)生為社區(qū)居民建立電子健康檔案，當患者根據(jù)病情需要去大型醫(yī)院處理時，檔案中的初始健康信息可提前被醫(yī)院獲取，患者甚至不必出示紙質(zhì)病歷，只需提供身份證明和電子健康檔案記錄卡就可以直接獲得針對性的治療。居民不僅能在社區(qū)獲得醫(yī)療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育的服務，而且在需要獲得具有法律效益的健康證明時，憑借相關個人信息憑證可以在社區(qū)衛(wèi)生服務中心調(diào)取信息記錄打印蓋章。

圖2 社區(qū)與醫(yī)院協(xié)同合作示意圖

4 總結(jié)與思考

家庭醫(yī)生簽約服務的建立需要四大基本要素，即健全的人才隊伍、有效的激勵手段、暢通的轉(zhuǎn)診渠道、居民需求服務導向。而我國家庭醫(yī)生制度中這四大要素仍然較為薄弱，如何依托電子健康檔案推進家庭醫(yī)生制度的發(fā)展成為亟需解決的問題[11]。

4.1 政府的有效推動與宣傳

實施以健康管理為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，政府各級管理者首先要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務定位意向的轉(zhuǎn)變，以維護居民的健康為目標。對家庭醫(yī)生的認識要從以往的單純疾病治療模式向健康管理的防治結(jié)合模式轉(zhuǎn)變[12]。與此同時，居民要改變被動的傳統(tǒng)醫(yī)療概念，政府也要加大宣傳教育，讓更多的居民科學理解社區(qū)衛(wèi)生服務站對于自身健康的重要性，從患病求醫(yī)的傳統(tǒng)思維向配合家庭醫(yī)生積極預防、積極和社區(qū)醫(yī)生互動的新概念轉(zhuǎn)變，調(diào)動居民的積極性，配合家庭醫(yī)生建立完整的、動態(tài)更新的電子健康檔案，并借助于電子健康檔案的功能，把健康掌握在自己手中[11]。

4.2 家庭醫(yī)生團隊的構(gòu)建與相關管理機制的激勵

基于電子健康檔案的家庭醫(yī)生簽約服務是團隊的協(xié)作工作，構(gòu)建和諧的團隊對其服務質(zhì)量有著重要作用。有關部門需制定有效的家庭醫(yī)生制服務團隊績效薪酬管理體系，對實行責任目標績效薪酬制前后，從服務數(shù)量、服務質(zhì)量、服務成本/效率以及社區(qū)居民滿意度等方面考核并激勵家庭醫(yī)生簽約服務[13-14]。其中，如何評價家庭醫(yī)生基于電子健康檔案的工作量及工作效果是關鍵，是其工作質(zhì)量的重要保證。

4.3 推動家庭醫(yī)生的信息素養(yǎng)教育

家庭醫(yī)生的培養(yǎng)也是重中之重。要依托電子健康檔案開展家庭醫(yī)生簽約服務，需要具備現(xiàn)代化信息技術的全科醫(yī)生。要滿足社區(qū)衛(wèi)生服務的需求，政府要設立完善的專業(yè)人才培育政策，積極探索現(xiàn)代社會需求的區(qū)域衛(wèi)生服務模式。建議相關醫(yī)學院校成立對應的專業(yè)，更多的醫(yī)學工作人員接近社區(qū)，了解并積極投身于社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，以服務社區(qū)居民為宗旨，進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的功能，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院與大型綜合性醫(yī)院協(xié)同合作的模式。