兒童軀體虐待致死1例

周一卿，何永旺，楊根夢，趙聲斌，李利華，曾曉鋒

（1.昆明醫(yī)科大學法醫(yī)學院 昆明醫(yī)科大學司法鑒定中心，云南 昆明 650500；2.昭通市公安局昭陽分局，云南 昭通657000）

1 案 例

1.1 簡要案情

某日，某地公安機關(guān)接到報案稱，一名8歲男童疑被母親毆打致死。其母辯稱，男童為不慎墜河溺亡，遂將尸體埋于樹林內(nèi)。公安偵查人員在某樹林一新鮮土堆中發(fā)現(xiàn)一具由床單包裹的未成年男性臥位尸體。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：尸長125 cm，尸斑呈暗紅色，并不顯著，尸體中度腐敗。顏面部腫脹，雙眼瞼、球結(jié)膜蒼白，雙側(cè)顳頂部及枕部見青紫色皮下淤血，并伴有小片狀表皮剝脫及周圍鑲邊性出血區(qū)。四肢、軀干部皮膚青紫、腫脹，可見多區(qū)域、多處走行紊亂，相互重疊的條、片狀表皮剝脫，“U”形、長條狀的中空性皮下出血，左腋后線附近部分“U”形損傷向一側(cè)增寬，以及不同愈合程度的疤痕形成（圖1）。余未受傷處皮膚蒼白。

圖1 軀干“U”形中空性皮下出血及不同愈合程度的疤痕

尸體解剖：頭皮損傷對應處檢見大腦蛛網(wǎng)膜下腔出血；全身體表多處皮膚切開見肌肉及軟組織內(nèi)廣泛性出血、滲液，以四肢、腰背部為重（圖2）；雙肺漿膜下出血，伴右肺上葉小塊挫傷區(qū)；腹腔器官（脾、胰腺、雙腎）可見不同程度的漿膜下及實質(zhì)內(nèi)出血。

圖2 左上肢軟組織損傷出血

組織病理學檢驗：局部皮膚表皮層剝脫、脫落，真皮層間隙增寬、水腫，膠原纖維水腫、變性，皮下脂肪組織廣泛性出血合并少量炎癥細胞浸潤，部分區(qū)域含鐵血黃素形成。大腦蛛網(wǎng)膜下腔血管外圍灶性出血，大腦實質(zhì)未見出血。肺透明膜形成，灶性肺泡腔出血。腎被膜下及皮質(zhì)淺層灶片狀出血，集合管內(nèi)未見明顯管型形成。

毒物檢驗：未檢出氯氰菊酯、氰戊菊酯、甲胺磷、敵敵畏及毒鼠強等常見毒物成分。

1.3 鑒定意見

該男童符合遭受多次鈍性外力打擊后因創(chuàng)傷性休克致循環(huán)功能障礙死亡。

2 討 論

因各國文化歷史背景、經(jīng)濟水平、教育程度等方面存在差異，虐待兒童在不同國家及地區(qū)的具體表現(xiàn)亦有不同，是全球普遍存在的一大問題[1-2]。目前較公認的分類方式，是將虐待兒童情形區(qū)分為軀體虐待、情感虐待、忽視及性虐待等。在家庭環(huán)境中，通常只有當兒童軀體上出現(xiàn)一些不能夠用疾病、單次形成的意外傷害等合理解釋的損傷時（如存在程度不一、多重性等特點的軟組織損傷）[3]，才能引起是否存在虐待行為的懷疑。而施虐者常試圖掩蓋事實，偽裝為兒童自身疾病或意外事件逃避責罰。因此對于疑似虐待案件的鑒定及偵查中，尤其需要對死亡原因予以仔細甄別。

本案中死者母親稱其為溺水身亡，這無法解釋尸體檢驗所見的全身體表多形性、大面積的表皮剝脫及皮下出血等損傷。同時，根據(jù)組織病理學檢驗結(jié)果，本例也不符合生前溺水的典型表現(xiàn)，如呼吸道未見蕈樣泡沫、肺組織無水性肺氣腫改變等情況。因此，可以明確排除死者為生前溺水死亡。

本例死者所受損傷從整體上看，表現(xiàn)出“外重內(nèi)輕”的特點，即體表及皮下軟組織損傷的面積廣泛而嚴重，但并未檢出顱骨及四肢骨的骨折征象；多個重要器官檢見閉合性挫傷、出血，然而損傷部位較為淺表、程度輕微，難以構(gòu)成單個器官的致命性損傷；此外，體內(nèi)的天然空腔（胸、腹及盆腔）內(nèi)未見明顯的血液聚積，可以排除直接由內(nèi)部器官破裂引起急性失血性休克所致的死亡。

死者全身皮膚及皮下大面積的軟組織挫傷合并多個器官淺表及周圍軟組織挫傷出血，尸表檢查見廣泛的具有特殊形態(tài)（“U”形、條形及不規(guī)則形狀）的中空性皮下出血，不同部位損傷程度輕重不一，以四肢、腰背部為重。損傷帶交叉重疊，也可見左腋后線附近部分“U”形損傷向一側(cè)增寬，還可見新舊不一、不同愈合程度的疤痕形成。尸表損傷部位可見軟組織明顯腫脹，切開損傷處皮膚，檢見皮下肌肉及軟組織間隙多量血性液體淤積、浸染，損傷范圍廣且嚴重。結(jié)合尸體檢驗情況分析：首先，受虐者體表損傷花紋常可在一定程度上反映致傷物的形態(tài)特點。本例死者體表特殊的花紋形態(tài)符合以鈍器垂直或一定傾斜角度打擊并壓擦皮膚軟組織所致，可推斷打擊物應為弧形或長條形的、具有一定硬度的狹長物體。而新舊不一的損傷及疤痕愈合情況，提示被害人并非首次遭受軀體虐待，而是多次承受過一定強度的鈍性暴力打擊。其次，雖然單純的嚴重軟組織損傷與因大量失血引起的平均動脈血壓等生命體征改變在兩者間沒有直接的聯(lián)系[4]，但機體在遭受高強度、大范圍的暴力打擊后，體表及皮下軟組織大面積挫傷所致的實際出血量較大，只因不存在流入體內(nèi)空腔的孔道，大部分血液滲入周圍軟組織間隙，使得出血量不易準確估計。同時，由于胸腹腔等體內(nèi)腔隙未檢見明顯積血，易讓檢查者誤認為出血量較少。再者，損傷處炎癥因子等趨附及血管活性物質(zhì)堆積引起組織腫脹，將進一步增高微小血管的通透性，加重體液滲出，這與鏡下所見相符。最后，暴力打擊引起的劇烈疼痛、心理恐懼等多種因素可強烈刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)-內(nèi)分泌軸應答，進而影響心血管的正常功能，當機體無法承受時，最終可使功能失代償[5-6]。綜上，考慮死者系遭受多次鈍性外力打擊后因創(chuàng)傷性休克致循環(huán)功能障礙死亡。

案件偵破后，證實該男童曾多次遭受軀體虐待，當日其母因故使用電線及衣架對其再次施暴，后為掩蓋事實又伙同他人將尸體掩埋于樹林內(nèi)。

兒童期身心尚未成熟，大多數(shù)兒童與其監(jiān)護人都存在天然屬性上的依附關(guān)系，面對成人的暴力威嚇，與之對抗的意識和能力均處弱勢，而暴力行為常發(fā)生于家中，家庭環(huán)境的相對隱蔽，更讓此類犯罪難以被外界及時干預和施救。在此類案件的鑒定工作中要注意以下幾點：（1）需要明確損傷是否可由虐待行為造成，通過案情調(diào)查等排除自身疾病或意外等情況；（2）重點在于仔細檢查體表及皮下組織，判斷胸腹腔內(nèi)部器官的損傷種類和程度，明確是否有骨折，記錄損傷形態(tài)并進行致傷物推斷，多處損傷如有形成時間上的差異，常可提示存在多次虐待；（3）分析死亡機制并明確主要死因，對懷疑中毒死亡的案例，還須行毒（藥）物檢驗。兒童虐待致死案件，尸體損傷通常為多形態(tài)、多部位的復合性損傷，損傷廣泛且復雜，死亡原因常需要綜合分析才能得以確定。與此同時，還需要仔細甄別是否有偽病或意外等其他情況。