冠心病介入治療后植物生存狀態(tài)醫(yī)療損害鑒定1例

（南京康寧司法鑒定中心，江蘇 南京 210001）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

患者張某，男，54歲，2009年8月7日因“陣發(fā)性胸痛2d加重半天”入住某市人民醫(yī)院，醫(yī)方予以支持對(duì)癥治療后，于8月16日行“冠狀動(dòng)脈造影并腔內(nèi)球囊成形及支架置入術(shù)”治療。術(shù)后他人代訴“張某反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性暈厥”，雖經(jīng)心肺復(fù)蘇等救治，仍因缺血缺氧性腦病呈植物生存狀態(tài)。

患者家屬認(rèn)為由于某市人民醫(yī)院在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)行為并因此導(dǎo)致張某最終呈植物生存狀態(tài)，遂訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ翰⑸暾?qǐng)醫(yī)療損害司法鑒定。

1.2 病史摘要

2009年8月7日，張某因“陣發(fā)性胸痛2d加重半天”首次入院診療。入院前2d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，以胸骨后及心前區(qū)明顯，伴后肩背部疼痛，癥狀反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)10～20min，休息后緩解。入院當(dāng)日早晨再次出現(xiàn)上述癥狀，至中午共發(fā)作3次，均在20min左右緩解，性質(zhì)同前。初步診斷：急性冠狀動(dòng)脈綜合征。8月8日修正診斷：急性冠狀動(dòng)脈綜合征-不穩(wěn)定型心絞痛。給予監(jiān)測(cè)心肌酶譜和心電圖檢查以及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、抗凝、改善心肌供血等對(duì)癥支持治療。8月16日請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院某專(zhuān)家于介入手術(shù)室行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療術(shù)，術(shù)中提示前降支近中段彌漫性病變，最窄處狹窄約90%。手術(shù)順利，術(shù)后予以波力維（硫酸氫氯吡格雷片）、阿司匹林預(yù)防血栓等對(duì)癥支持治療，于8月26日好轉(zhuǎn)出院。

2009年11月8日，張某因“陣發(fā)性胸痛3個(gè)月，伴心悸1h余”再次入院診療。入院前1h無(wú)明顯誘因突發(fā)心悸，自覺(jué)心率快，家人訴其有面色蒼白、大汗、眼球上翻、短暫意識(shí)喪失、大小便失禁等癥狀。急查心電圖提示頻發(fā)室上性早搏。臨床診斷：（1）冠心病，心律失常，頻發(fā)室上性早搏，竇房傳導(dǎo)阻滯；（2）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)后；（3）心功能Ⅱ級(jí)。11月11日患者訴晨起活動(dòng)時(shí)有心悸發(fā)作，查心率72次/min，心律不齊，可聞及早搏，各瓣膜未聞及病理性雜音。24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心律，平均心率61次/min，室上性早搏共21次，單源多發(fā)，短陣室上性1陣，連發(fā)3跳/陣，患者自覺(jué)難受時(shí)可見(jiàn)ST-T改變，考慮有冠狀動(dòng)脈痙攣因素存在，予對(duì)癥支持治療后，患者于11月17日辦理出院。

2009年12月22日張某于早餐后再次出現(xiàn)暈厥、意識(shí)喪失、雙目上翻、出汗，無(wú)肢體抽搐，家人給予胸外按壓及人工呼吸，約5～6min意識(shí)恢復(fù)，“120”到場(chǎng)后急查心電圖，提示心房顫動(dòng)快速心室率，心肌缺血改變。第三次入院治療，動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心率，房性早搏，短陣房速，二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯。行支持對(duì)癥治療。臨床診斷：心源性暈厥（二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯，冠心病支架置入術(shù)后，心功能Ⅱ級(jí)）。12月23日06：02張某突發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心搏驟停，經(jīng)搶救后，張某逐漸出現(xiàn)自主呼吸，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)搶救性治療后意識(shí)喪失，可有睡眠覺(jué)醒周期、睜眼等動(dòng)作，診斷為植物生存狀態(tài)。2010年1月12日疑難病例討論記錄記載：醫(yī)方考慮其病情變化是前降支病變，病因是晚期支架血栓形成可能。后于2010年1月25日出院，出院時(shí)張某仍處于昏迷狀態(tài)，氣管切開(kāi)，轉(zhuǎn)外院繼續(xù)腦康復(fù)治療。

2010年2月25日，張某因“心肺復(fù)蘇術(shù)后繼發(fā)缺血缺氧性腦病2個(gè)月余”第四次入院。查體：患者呈植物生存狀態(tài)。病程中患者多次出現(xiàn)心搏驟停、呼吸停止、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，予以心肺復(fù)蘇成功，后于8月3日出院，出院時(shí)呈植物生存狀態(tài)。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

1.3.1 體格檢查

張某仰臥于病床上，全身浮腫，面色蒼白，氣管切開(kāi)，創(chuàng)口保護(hù)在位；有自動(dòng)或刺激性睜閉眼，眼球浮動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等大形圓，對(duì)光反射正常，給予聲音或光刺激有瞬目反射，有吞咽動(dòng)作，有睡眠覺(jué)醒周期，無(wú)跟蹤注視，無(wú)情感反應(yīng)，不能完成任何指令性動(dòng)作；四肢肌張力強(qiáng)直性增高，兩上肢屈曲，雙下肢伸展，無(wú)自動(dòng)或刺激性肢體動(dòng)作；雙側(cè)橈骨膜、肱二頭肌、肱三頭肌、膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴彬斯基征、Pussep征、霍夫曼征均呈陽(yáng)性。

1.3.2 閱片所見(jiàn)

2010年1月4日顱腦CT片未見(jiàn)明顯異常（圖1A）。

2011年3月12日顱腦CT片示：雙側(cè)腦室周?chē)X白質(zhì)脫髓鞘樣改變，腦積水（圖1B）。

2011年11月8日顱腦CT片示：腦積水，輕度腦萎縮伴腦白質(zhì)脫髓鞘樣改變（圖1C）。

圖1 張某顱腦CT片

1.3.3 鑒定意見(jiàn)

某市人民醫(yī)院在對(duì)張某的診療過(guò)程中存在對(duì)術(shù)后病情演變認(rèn)識(shí)不足、出現(xiàn)PCI術(shù)后并發(fā)癥時(shí)處理措施不當(dāng)?shù)柔t(yī)療過(guò)錯(cuò)，使張某喪失了及早明確病因并采取積極有效處理措施的機(jī)會(huì)，其與張某目前植物生存狀態(tài)之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)系輕微原因。

2 討 論

2.1 關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

2.1.1 關(guān)于首次入院（2009年8月7日至8月26日）的診療情況

（1）診斷方面。急性冠狀動(dòng)脈綜合征是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的一系列臨床病征。此外，急性冠狀動(dòng)脈綜合征依據(jù)其初始心電圖改變分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類(lèi)。根據(jù)張某入院時(shí)的臨床癥狀、體征并結(jié)合輔助檢查結(jié)果分析認(rèn)為，某市人民醫(yī)院作出“急性冠狀動(dòng)脈綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛”的診斷成立。

（2）治療方面。臨床上對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛的兩個(gè)治療目的為即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良后果（心肌梗死、再梗死、死亡），其治療包括抗缺血、抗血小板和抗血栓治療以及有創(chuàng)治療[1]。非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征是臨床上最常見(jiàn)的冠心病類(lèi)型之一，并發(fā)癥多、病死率高，包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死[1]。目前非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（包括不穩(wěn)定型心絞痛）采取藥物保守治療或介入有創(chuàng)治療是個(gè)有爭(zhēng)議的課題。國(guó)際上的治療指南中指出，在選擇藥物治療后在治療策略的選擇上有兩種觀點(diǎn)，一種是常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影和血管重建治療，有禁忌證者除外，另一種是“早期保守策略”?！恫环€(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]中亦指出，對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者是否常規(guī)行早期PCI治療一直沒(méi)有定論，其中有創(chuàng)治療的冠狀動(dòng)脈血管重建治療方式有PCI治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植外科手術(shù)治療，術(shù)前一般根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變程度和血管狹窄的特征決定其冠狀動(dòng)脈重建的方式。

根據(jù)上述原則，在臨床診療過(guò)程中需要對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，與患方進(jìn)行積極有效的溝通協(xié)商，最終確定治療方案。張某在入院行相關(guān)藥物治療病情穩(wěn)定后，某市人民醫(yī)院在張某及其家屬的同意下，簽署了心血管疾病介入治療檢查同意書(shū)，并于2009年8月16日行“冠狀動(dòng)脈造影并腔內(nèi)球囊成形及支架置入術(shù)”。本中心在鑒定過(guò)程中復(fù)閱送鑒的冠狀動(dòng)脈造影視頻資料，被鑒定人張某的冠心病診斷明確，具有行冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的適應(yīng)證，手術(shù)操作符合規(guī)范。術(shù)后予以波力維（硫酸氫氯吡格雷片）、阿司匹林預(yù)防血栓治療，符合臨床診療常規(guī)。

綜上所述，現(xiàn)有資料表明某市人民醫(yī)院對(duì)被鑒定人張某所行的“冠狀動(dòng)脈造影并腔內(nèi)球囊成形及支架置入術(shù)”，術(shù)后予以抗凝預(yù)防血栓形成的治療方式合理。

臨床治療過(guò)程中，一般需要在患者經(jīng)短期藥物強(qiáng)化治療病情穩(wěn)定后，通過(guò)適當(dāng)?shù)臏贤▍f(xié)商確定最終的治療策略，但本案中未見(jiàn)醫(yī)方告知被鑒定人張某及其家屬有其他可以選擇的診療方案。因此，某市人民醫(yī)院存在未履行應(yīng)盡的告知義務(wù)的過(guò)失。

2.1.2 關(guān)于第二次入院（2009年11月8日至11月17日）的診療情況

根據(jù)病程記錄記載，11月11日患者訴晨起活動(dòng)時(shí)有心悸發(fā)作，24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心律、平均心率61次/min，室上性早搏共21次，單源多發(fā)，短陣室上性1陣，連發(fā)3跳/陣，患者自覺(jué)難受時(shí)可見(jiàn)ST-T改變。院方考慮有冠狀動(dòng)脈痙攣因素存在，并給予“治療暫同前，觀察病情變化”處理。但是在送鑒病歷中見(jiàn)“心電圖顯示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波改變”的描述，提示被鑒定人冠狀動(dòng)脈主干或左前降支近心端出現(xiàn)再狹窄可能，但根據(jù)被鑒定人的病史、此次入院的臨床表現(xiàn)和心電圖顯示，某市人民醫(yī)院未給予任何檢查措施明確病因，僅予以繼續(xù)一般治療和觀察處理是明顯不合理的，此時(shí)張某已具備復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影的指征，而某市人民醫(yī)院的處理使其喪失了及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因、明確病變性質(zhì)并采取積極有效治療措施的機(jī)會(huì)。

2.1.3 關(guān)于第三次入院（2009年12月22日至2010年1月25日）的診療情況

2009年12月22日張某入院后醫(yī)方診斷為“心源性暈厥：二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯，冠心病支架置入術(shù)后，心功能Ⅱ級(jí)”，給予穩(wěn)定心率、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌及抗感染等積極對(duì)癥支持治療。而根據(jù)《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]所示，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)急診行冠狀動(dòng)脈造影明確病因并盡早干預(yù)。閱送鑒材料中，12月23日凌晨（00：10）心電圖提示急性心肌梗死（超急性期），從心電圖演變考慮左前降支近心端晚期支架內(nèi)血栓形成可能性大。根據(jù)醫(yī)方2010年1月12日疑難病例討論記錄記載，醫(yī)方也考慮是前降支病變，病因是晚期支架血栓形成可能。張某此次入院已經(jīng)是在該院行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的第二次住院治療，某市人民醫(yī)院仍未予以足夠重視行造影檢查以明確病因。支架內(nèi)血栓形成是可能致命的PCI術(shù)后并發(fā)癥，某市人民醫(yī)院對(duì)PCI術(shù)后病情變化認(rèn)識(shí)不足使得被鑒定人張某再次喪失了盡早發(fā)現(xiàn)病因、明確病變性質(zhì)以便采取更積極有效治療措施的機(jī)會(huì)。

2.2 體會(huì)

冠心病是較為常見(jiàn)的心臟病，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康甚至生命，早期獲得正確的臨床診斷是合理治療的關(guān)鍵所在。急性冠狀動(dòng)脈綜合征是冠心病病程中的嚴(yán)重事件，是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的一系列臨床病征，可導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死。現(xiàn)階段比較一致的共識(shí)為，通過(guò)早期進(jìn)行的危險(xiǎn)分層來(lái)指導(dǎo)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的治療。介入治療是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的一種有效方法，其侵入性決定了其具有較高的風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)要求高，其目的是為了控制患者的癥狀及處理冠狀動(dòng)脈病變引起的高危情況，但是對(duì)于部分非急性適應(yīng)證的患者能否帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的收益仍值得探討。在美國(guó)，平均每年約有60萬(wàn)PCI病例，大量患者處于PCI圍手術(shù)期和長(zhǎng)期出血及支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)之中[3]，其中支架內(nèi)血栓形成是一種可致命的且并不罕見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。在醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)白熱化的今天，醫(yī)方更應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，在臨床工作中結(jié)合患者的具體情況對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層以及個(gè)體化的診治，只有不斷實(shí)踐探索才能在充分有效地應(yīng)用目前先進(jìn)治療手段的同時(shí)降低相關(guān)的治療風(fēng)險(xiǎn)。