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    高頻超聲定位神經(jīng)損傷醫(yī)療損害鑒定1例

    2018-02-26 06:26:36程亦斌
    法醫(yī)學(xué)雜志 2018年6期
    關(guān)鍵詞:腓總腓骨探查

    高 東,葉 鉆,程亦斌

    (1.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái),上海 200063;2.樂清市公安局刑事科學(xué)技術(shù)大隊(duì),浙江 樂清 325600)

    1 案 例

    1.1 簡(jiǎn)要案情

    張某,男,44歲,2016年5月27日因被鄰居(李某)持刀刺傷全身多處于當(dāng)?shù)谹醫(yī)院就診,后轉(zhuǎn)至上級(jí)B醫(yī)院進(jìn)一步治療,證實(shí)左下肢腓總神經(jīng)完全斷裂。當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖泶税笗r(shí)認(rèn)為首先需要明確案件歸責(zé):張某的神經(jīng)斷裂若為加害人(李某)持刀刺傷導(dǎo)致,則應(yīng)由李某承擔(dān)相應(yīng)刑事和民事責(zé)任;若張某的神經(jīng)斷裂為A醫(yī)院診療行為所致,則應(yīng)由A醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。故委托本院對(duì)張某神經(jīng)斷裂的原因進(jìn)行鑒定,并據(jù)此進(jìn)行損傷程度、傷殘程度和醫(yī)療損害鑒定。同時(shí),李某的辯護(hù)人提出,不排除A醫(yī)院的診療行為存在過錯(cuò),加重張某的神經(jīng)功能障礙,這與法院的定罪量刑和確定民事賠償金額密切相關(guān),因此申請(qǐng)本院對(duì)A醫(yī)院若存在醫(yī)療過錯(cuò)行為,與張某神經(jīng)功能障礙(傷殘程度)之間的因果關(guān)系(包括原因力)進(jìn)行鑒定。

    1.2 病史摘要

    2016年5月27日,張某因“左小腿刀刺傷近1 h”到A醫(yī)院就診。查體:神志清,表情淡漠,面色蒼白,皮膚濕冷,查體合作;左小腿中段外側(cè)、后側(cè)分別見2處和3處刀刺傷口,長(zhǎng)約2~3cm,左膝關(guān)節(jié)脛骨粗隆下至腓骨小頭下平面見有捆扎電線1根,皮膚擠壓痕跡明顯(立即給予松解)??紤]患者處于失血性休克早期,立即給予抗休克對(duì)癥支持治療,約40min后,患者精神明顯好轉(zhuǎn),左足背伸功能受限,趾、足背部和小腿外側(cè)皮膚感覺麻木。初步診斷:左小腿軟組織刀刺傷,左側(cè)腓總神經(jīng)損傷(李某辯護(hù)人認(rèn)為A醫(yī)院關(guān)于腓總神經(jīng)損傷的查體所見和診斷均為后續(xù)增加,對(duì)其證據(jù)價(jià)值存疑)。手術(shù)記錄:局部麻醉,連通部分刀刺傷口并予以擴(kuò)創(chuàng),切口分別距脛骨前嵴5cm和7cm,切口上端距脛骨粗隆和腓骨小頭平面5cm和6cm,刀刺傷口深約5cm,部分腓腸肌斷裂,深處滲血較多,切開深筋膜,分別縫合肌肉斷端,延長(zhǎng)一處3cm長(zhǎng)刀刺傷口并擴(kuò)創(chuàng)至腓骨小頭下3cm,逐層沿肌間隙分離探查腓總神經(jīng),見無斷裂,分層縫合切口及刀刺傷口,稍加壓包扎,術(shù)畢。張某于2016年6月4日出院。

    2016年7月13日,張某到當(dāng)?shù)谺醫(yī)院就診,診斷為“左側(cè)腓總神經(jīng)損傷”,于7月16日行“左側(cè)腓總神經(jīng)探查吻合術(shù)”。術(shù)中自腓骨小頭后上3 cm處經(jīng)腓骨上段做一6 cm長(zhǎng)切口,依次切開皮膚、淺筋膜,沿股二頭肌腱和腓腸肌外側(cè)頭之間分離出腓總神經(jīng),向遠(yuǎn)端探查,于腓骨頸后側(cè)見腓總神經(jīng)離斷,其斷端腫脹粘連,周圍組織界限不清,遂于腓骨頸內(nèi)側(cè)與趾長(zhǎng)伸肌間隙內(nèi)分別尋找到腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng),向近端探查,于腓骨長(zhǎng)肌的深面可見腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)的斷端,局部粘連,神經(jīng)表面顏色發(fā)灰,依次游離,將腓總神經(jīng)斷端的壞死失活組織切除直至見到正常的神經(jīng)乳頭后予以吻合。

    1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

    1.3.1 體格檢查

    于2017年5月19日進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。張某步入檢查室,神志清,查體合作。左小腿上段外側(cè)可見多條瘢痕,包括外傷性瘢痕和手術(shù)瘢痕,其中,左腓骨頸處一條外傷性瘢痕與超聲檢查提示的左側(cè)腓總神經(jīng)膨大處(修復(fù)縫合處)相吻合(圖1)。左踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度:背屈20度,跖屈40度;右踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度:背屈30度,跖屈50度。左踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈和各足趾主動(dòng)背屈肌力較右側(cè)明顯減退(肌力3級(jí))。左小腿下段前外側(cè)和足背皮膚針刺覺明顯減退。

    圖1 張某左小腿瘢痕示意圖

    1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

    2017年5月19日行神經(jīng)肌電圖檢查:左側(cè)腓總神經(jīng)支配肌(包括腓骨長(zhǎng)肌、脛前肌、長(zhǎng)伸肌、趾短伸?。┚梢娛窠?jīng)電位,募集反應(yīng)均明顯偏弱[其中腓骨長(zhǎng)肌為單純相,脛前肌和長(zhǎng)伸肌為少量運(yùn)動(dòng)單位電位(motor unit potential,MUP),趾短伸肌為偶見MUP];左側(cè)腓總神經(jīng)遠(yuǎn)端支配肌復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compound muscle action potential,CMAP)波幅嚴(yán)重降低,潛伏期明顯延長(zhǎng),運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度嚴(yán)重降低。肌電圖提示:左側(cè)腓總神經(jīng)(膝部)呈嚴(yán)重?fù)p傷的電生理特征。

    2017年5月20日行超聲檢查:左下肢腓總神經(jīng)在腓骨頸處形成明顯的膨大(神經(jīng)吻合處)。超聲提示:左側(cè)腓總神經(jīng)(腓骨頸水平)損傷,神經(jīng)局段膨大。

    1.3.3 鑒定意見

    張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷與刀刺傷之間存在直接因果關(guān)系,刀刺傷為全部原因,原因力建議為96%~100%;A醫(yī)院在對(duì)張某的診療行為中存在一定的醫(yī)療過錯(cuò),雖與張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷之間無因果關(guān)系,但與目前遺留的神經(jīng)功能障礙之間存在一定的因果關(guān)系,醫(yī)療過錯(cuò)行為屬輕微原因,原因力建議為10%~15%。

    張某遭他人持刀致左小腿多處軟組織銳器創(chuàng)伴左側(cè)腓總神經(jīng)斷裂,目前本院檢見張某左側(cè)踝關(guān)節(jié)功能喪失25%以上(未達(dá)50%),左側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈和左足各趾主動(dòng)背伸功能障礙(肌力3級(jí))。依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.9.3a)條、第5.9.4b)條之規(guī)定,張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷已構(gòu)成輕傷一級(jí)。依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.1 7)條之規(guī)定,張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷后遺癥已構(gòu)成人體損傷九級(jí)殘疾。

    2 討 論

    2.1 關(guān)于神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確定位和因果關(guān)系分析

    四肢周圍神經(jīng)損傷在人體傷害案件中并不少見,常見損傷原因包括銳器刺傷、骨折損傷、局部持續(xù)性卡壓損傷等。一般的周圍神經(jīng)損傷案件,其定位判斷主要根據(jù)原發(fā)損傷的部位、成傷機(jī)制結(jié)合臨床手術(shù)探查中直視下所見,即可確定神經(jīng)損傷的大致部位及其與原發(fā)損傷之間的關(guān)系。

    腓總神經(jīng)在大腿下段背面、腘窩上角自坐骨神經(jīng)分出后,沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭肌內(nèi)緣下行,至腓骨頭后方并繞過腓骨頸,向前穿腓骨長(zhǎng)肌起始部,即分為腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)兩終支。腓總神經(jīng)在腓骨頸處最為表淺,故損傷好發(fā)于此。當(dāng)然,對(duì)于刀刺傷而言,由于刺創(chuàng)有一定深度且刺創(chuàng)方向多變,在小腿中上段處的刺創(chuàng)造成腓總神經(jīng)損傷的可能性均很高。本例中,張某左小腿中上段原發(fā)損傷包括5處刀刺傷,其中至少3處與腓總神經(jīng)及其分支的走行緊密毗鄰,同時(shí)A醫(yī)院的探查切口亦完全位于腓總神經(jīng)及其分支的走行路線上,因此,簡(jiǎn)單依據(jù)大致的損傷部位進(jìn)行推測(cè)已無法區(qū)分腓總神經(jīng)損傷系刀刺傷抑或A醫(yī)院手術(shù)損傷。傳統(tǒng)的神經(jīng)肌電圖檢查具有公認(rèn)的、良好的神經(jīng)損傷定位價(jià)值,能根據(jù)神經(jīng)的解剖特點(diǎn)(如在哪個(gè)節(jié)段發(fā)出哪些分支,尤其是具體的肌支)結(jié)合神經(jīng)肌電圖證實(shí)損傷的肌支來判斷神經(jīng)損傷部位[1]。需要指出的是,神經(jīng)肌電圖做出的神經(jīng)損傷定位也是一個(gè)大致的范圍,例如本例中,神經(jīng)肌電圖檢查證實(shí)張某左側(cè)腓總神經(jīng)支配的腓骨長(zhǎng)肌、脛前肌、長(zhǎng)伸肌、趾短伸肌均可見失神經(jīng)電位,說明損傷節(jié)段位于腓骨頸毗鄰位置及以上,而在本例中據(jù)此仍無法區(qū)分不同損傷原因。另外,根據(jù)B醫(yī)院手術(shù)探查“腓骨頸后側(cè)見腓總神經(jīng)離斷”,提示腓總神經(jīng)斷裂(銳器完全切斷),而刀刺傷和A醫(yī)院手術(shù)操作均為銳器切割傷。因此,本例中依據(jù)大致的神經(jīng)損傷部位和損傷類型,均無法作出可靠判斷,故需要更加準(zhǔn)確的定位手段方能鑒別不同損傷原因。

    近五年來,高頻超聲在周圍神經(jīng)損傷的臨床診療實(shí)踐中已經(jīng)得到廣泛且較成熟的應(yīng)用。同時(shí),法醫(yī)學(xué)專業(yè)亦有學(xué)者開始關(guān)注高頻超聲在周圍神經(jīng)損傷鑒定中的應(yīng)用價(jià)值。2015年,王曉剛等[2]對(duì)38例不同損傷原因(包括銳器創(chuàng)、骨折、鈍挫傷等)造成的周圍神經(jīng)損傷案例進(jìn)行高頻超聲檢測(cè)和研究,最終提出高頻超聲不僅可以對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行準(zhǔn)確定位,還能區(qū)分神經(jīng)損傷類型(如銳器切割導(dǎo)致的斷裂傷、卡壓性損傷)等。根據(jù)姜凡等[3]的研究,利用高頻超聲可以對(duì)腓總神經(jīng)全部節(jié)段進(jìn)行清晰成像,包括神經(jīng)最為表淺的腓骨頸處,亦可利用超高頻(如15kHz以上)探頭進(jìn)行清晰成像,能清晰地區(qū)別神經(jīng)組織和周圍組織并顯示神經(jīng)內(nèi)束狀結(jié)構(gòu),從而準(zhǔn)確反映神經(jīng)病損特征。據(jù)此,本例中鑒定人采用高頻超聲對(duì)張某的腓總神經(jīng)損傷部位進(jìn)行檢查,最終超聲檢查結(jié)果不僅對(duì)損傷部位作出準(zhǔn)確定位,還判斷出上述損傷部位已進(jìn)行過神經(jīng)吻合修復(fù),且與B醫(yī)院手術(shù)修復(fù)記錄相一致。高頻超聲的檢查結(jié)果顯示,張某的腓總神經(jīng)吻合處(即原先損傷處)與腓骨頸旁的一處刀刺傷完全吻合,而與A醫(yī)院的探查切口不一致,最終客觀、準(zhǔn)確、可靠地證實(shí)了張某的神經(jīng)損傷系李某刀刺傷所致,而非A醫(yī)院手術(shù)操作所致。

    2.2 關(guān)于損傷程度

    2014年1月1日由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部和司法部聯(lián)合頒布的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中,涉及下肢周圍神經(jīng)損傷的條款有三條,即具體損傷程度分級(jí)條款中的重傷二級(jí)第5.9.2f)條“骶叢神經(jīng)或者坐骨神經(jīng)損傷,遺留肌癱(肌力3級(jí)以下)”、輕傷二級(jí)第5.9.4b)條“四肢重要神經(jīng)損傷”以及附則6.10條“本標(biāo)準(zhǔn)中四肢重要神經(jīng)是指臂叢神經(jīng)及其分支神經(jīng)(本文暫略)和腰骶叢及其分支神經(jīng)(包括坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和脛神經(jīng)等)”。上述條款的設(shè)置,符合以往損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)遵循的“起始線”規(guī)律,即第5.9.2f)條和第5.9.4b)條是分別達(dá)到重傷二級(jí)、輕傷二級(jí)的最低要求。本例中,張某左側(cè)腓總神經(jīng)損傷后遺肌癱(肌力3級(jí))符合第5.9.2f)條規(guī)定,但由于腓總神經(jīng)僅為坐骨神經(jīng)的分支神經(jīng),其神經(jīng)損傷節(jié)段低于第5.9.2f)條規(guī)定中的損傷水平,故尚未達(dá)到重傷二級(jí)程度。

    同時(shí)需要注意的是,對(duì)于腓總神經(jīng)損傷者,不能忽視對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙程度的檢查和評(píng)價(jià)[4]。因?yàn)橐徊糠蛛杩偵窠?jīng)損傷達(dá)嚴(yán)重程度甚至完全損傷者,可能因長(zhǎng)期足下垂發(fā)生踝關(guān)節(jié)僵硬于跖屈位,導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能完全或部分喪失。此種情形中,踝關(guān)節(jié)功能障礙若確系繼發(fā)于神經(jīng)損傷,則可考慮根據(jù)四肢任一大關(guān)節(jié)功能喪失程度進(jìn)行損傷程度評(píng)定。本例中,張某左踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)部分受限,結(jié)合左踝關(guān)節(jié)背屈肌力3級(jí),經(jīng)查表測(cè)算,功能喪失25%以上(未達(dá)50%),符合輕傷一級(jí)的規(guī)定。

    2.3 關(guān)于傷殘程度

    2017年1月1日最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部和司法部頒布執(zhí)行的《人體損傷致殘程度分級(jí)》,是目前全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一適用的人身?yè)p害(包括人身故意傷害、交通事故傷害、醫(yī)療損害等)傷殘程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)中涉及四肢周圍神經(jīng)損傷的條款,相較其他傷殘標(biāo)準(zhǔn)而言,設(shè)置更為豐富,同時(shí)要求也更高。依照該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)四肢周圍神經(jīng)損傷者進(jìn)行傷殘程度評(píng)定時(shí),必須對(duì)神經(jīng)損傷作出準(zhǔn)確的定性、定位和定量判斷,方能選擇合適的條款進(jìn)行評(píng)定。本例中,張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷,可以選擇的具體條款包括:足肌癱條款,如第5.9.1 6)條“一足大部分肌癱(肌力3級(jí)以下)”;神經(jīng)損傷的通用條款,如第5.9.1 7)條“四肢重要神經(jīng)損傷(下肢在膝關(guān)節(jié)以上),遺留相應(yīng)肌群肌力3級(jí)以下”和第5.10.1 6)條“四肢重要神經(jīng)損傷,遺留相應(yīng)肌群肌力4級(jí)以下”。根據(jù)相關(guān)專著[5]和文獻(xiàn)[6]的建議,一足大部分肌癱的原發(fā)損傷基礎(chǔ)應(yīng)同時(shí)包括腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)損傷(兩神經(jīng)的損傷程度可以不同),而本案例中雖然各足趾背屈肌力為3級(jí),但只有腓總神經(jīng)損傷,故不能援引第5.9.1 6)條進(jìn)行鑒定。根據(jù)文獻(xiàn)[6]的建議,腓總神經(jīng)膝關(guān)節(jié)以上損傷,具體是指累及腓骨長(zhǎng)肌、脛前肌等。而本案例中神經(jīng)肌電圖檢查已經(jīng)證實(shí)張某的左側(cè)腓骨長(zhǎng)肌、脛前肌均有明確的神經(jīng)損傷證據(jù)(失神經(jīng)電位),因此鑒定人認(rèn)為張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷符合第5.9.1 7)條規(guī)定的“下肢在膝關(guān)節(jié)以上”的要求。另外,對(duì)于張某的踝關(guān)節(jié)、足趾背屈肌力的準(zhǔn)確定量判定,根據(jù)文獻(xiàn)[7]的報(bào)道,鑒定人認(rèn)為神經(jīng)肌電圖提示腓骨長(zhǎng)肌、脛前肌、長(zhǎng)伸肌、趾短伸肌均可見失神經(jīng)電位,募集反應(yīng)均明顯偏弱(其中腓骨長(zhǎng)肌為單純相,脛前肌、長(zhǎng)伸肌為少量MUP,趾短伸肌為偶見MUP),其中脛前肌是踝關(guān)節(jié)完成背屈功能的主要?jiǎng)恿?,長(zhǎng)伸肌和趾短伸肌是足趾完成背屈功能的代表性動(dòng)力肌,故體格檢查提示張某的踝關(guān)節(jié)、足趾背伸肌力3級(jí),能夠客觀、真實(shí)地反映其神經(jīng)功能障礙狀況。最終援引第5.9.1 7)條,評(píng)定張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷后遺癥構(gòu)成人體損傷九級(jí)殘疾。

    2.4 關(guān)于醫(yī)療行為有無過錯(cuò)

    根據(jù)A醫(yī)院病史記載,張某傷后到A醫(yī)院就診時(shí)左小腿中上段有5處刀刺傷,入院時(shí)有失血表現(xiàn),A醫(yī)院首先給予抗休克對(duì)癥治療,待生命體征穩(wěn)定后急診施行擴(kuò)創(chuàng)探查清創(chuàng)縫合術(shù),符合治療原則。然而,根據(jù)醫(yī)院手術(shù)記錄,術(shù)中未見左側(cè)腓總神經(jīng)斷裂。鑒定人認(rèn)為A醫(yī)院在探查手術(shù)中不夠仔細(xì),未能準(zhǔn)確辨認(rèn)腓總神經(jīng)并在一期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷,存在漏診的情況。

    當(dāng)然,對(duì)于神經(jīng)斷裂后何時(shí)采取手術(shù)修復(fù)最為合適,目前意見尚未完全統(tǒng)一。從理論上講,只要具備一期修復(fù)條件,則應(yīng)當(dāng)盡早施行神經(jīng)吻合術(shù),從而促進(jìn)神經(jīng)損傷的早期恢復(fù)。然而,神經(jīng)損傷的一期修復(fù)要求經(jīng)治醫(yī)院具有專門的顯微外科修復(fù)設(shè)備且具有較豐富顯微外科治療經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生。當(dāng)然,一期修復(fù)時(shí)神經(jīng)損傷范圍有時(shí)較難確定,尤其是開放性損傷時(shí),清創(chuàng)可能不徹底,容易污染或加重?fù)p傷,甚至發(fā)生感染。因此亦可在損傷后先觀察一段時(shí)間(一般為2.5~3周后),排除感染等不利因素后再行二期修復(fù)。據(jù)此分析,本例中A醫(yī)院雖未能在手術(shù)中及時(shí)(一期)修復(fù)腓總神經(jīng)損傷,但A醫(yī)院在采取的診療措施方面已盡到與該院當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相適應(yīng)的注意義務(wù)。當(dāng)然,A醫(yī)院在張某出院時(shí),未及時(shí)告知后續(xù)診療注意事項(xiàng),致使張某未能盡早轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)就診,在一定程度上可能影響張某神經(jīng)功能的恢復(fù)。據(jù)此分析,認(rèn)為A醫(yī)院在對(duì)張某的診療過程中存在一定的醫(yī)療過錯(cuò)行為,與張某遺留的損害后果(九級(jí)殘疾)之間存在一定的因果關(guān)系,醫(yī)療過錯(cuò)行為屬輕微原因,原因力擬為10%~15%。

    本案例中,盡管A醫(yī)院術(shù)前查體提示張某存在左側(cè)腓總神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),但A醫(yī)院的手術(shù)探查記錄“左側(cè)腓總神經(jīng)未見斷裂”,若A醫(yī)院上述手術(shù)探查所見屬實(shí),則說明張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷發(fā)生在A醫(yī)院的手術(shù)探查之后,加之A醫(yī)院的手術(shù)操作具有損傷神經(jīng)的可能(若不精確定位神經(jīng)損傷的情況下),以及A醫(yī)院診療行為確實(shí)存在醫(yī)療過錯(cuò),最終鑒定意見完全可以認(rèn)定A醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為與張某左側(cè)腓總神經(jīng)損傷之間存在因果關(guān)系且原因力可能較高,如按照無法鑒別刀刺傷和A醫(yī)院手術(shù)損傷的作用孰輕孰重,至少可以判斷醫(yī)療行為原因力在50%左右。但這樣的鑒定意見顯然不足以令各方信服。因此,本案例中,對(duì)張某左側(cè)腓總神經(jīng)損傷作出準(zhǔn)確的定位是必須的也是最佳的選擇。在該案例中所采用的高頻超聲檢查對(duì)神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確定位提供了一份可視化的、可以追溯的超聲影像證據(jù),與神經(jīng)肌電圖檢查相結(jié)合,最終為審判提供了技術(shù)支持,也充分顯示出高頻超聲準(zhǔn)確定位神經(jīng)損傷對(duì)于法醫(yī)學(xué)鑒定具有極大價(jià)值。

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