類固醇性生殖器結(jié)核病例報告1例

楊 曉，李 寅，胡紅文

（云南省第三人民醫(yī)院婦科，云南 昆明 650011）

1 病例報告

患者，31歲，因“停經(jīng)3月余，B超發(fā)現(xiàn)‘盆腔包塊’1月”于2018年3月30日收入。患者平素月經(jīng)不規(guī)律，13歲初潮，3-5/30-50，lmp:207.12.20 .2017年3月因孕32周出現(xiàn)“蛋白尿（尿蛋白4+），腹水”于我院早產(chǎn)剖宮產(chǎn)1胎(胎兒現(xiàn)體健)。2017年3月足月剖宮產(chǎn)術(shù)后未哺乳，產(chǎn)后40余天轉(zhuǎn)經(jīng)，經(jīng)期，周期及經(jīng)量同前，月經(jīng)來潮6次。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)科病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我院腎內(nèi)科治療尿蛋白，考慮‘腎炎’，給口服‘醋酸甲潑尼松 60mg(12片)’，用藥時間半年（2017年3月---2017年9月）；2017年9月因尿蛋白仍為減少到省一院就診，腎穿刺活檢病檢明確診斷為“慢性腎小球腎炎”，給口服‘雷公藤，醋酸甲潑尼松 40mg（根據(jù)尿蛋白，逐漸減量）至今。末次月經(jīng)為：2017年12月20日，后出現(xiàn)停經(jīng)，停經(jīng)后出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高至39℃，多為早晨發(fā)熱；伴有輕微腹脹，偶有咳嗽，不明顯，無咳痰，外院間斷給與抗感染治療，但發(fā)熱無徹底緩解，后患者發(fā)熱時自行口服退燒藥（如克感敏之類）

患者2018年3月1日因停經(jīng)3月余到我院門診就診，我院門診查血HCG：2.00IU/L，B超示：子宮內(nèi)膜厚1.0cm回聲不均，雙側(cè)附件區(qū)類實(shí)性回聲，輸卵管來源可能。盆腔少量積液。CA-125：289.60IU/ml，我院門診考慮為“月經(jīng)不調(diào)”給口服“黃體酮膠囊 200 mg BID x5天”，停藥10天無月經(jīng)來潮，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“黃體酮針20mg im qdx3天”，停藥10天仍無月經(jīng)來潮，停藥后無腹痛；既往：2-0-1-2（2014年足月順產(chǎn)一胎，2017年3月剖宮產(chǎn)一胎）其余無特殊，門診考慮為“1.盆腔包塊性質(zhì)待查：卵巢腫瘤？其他？2.停經(jīng)原因待查？3.腎小球腎炎”收入院。入院后復(fù)查B超：雙側(cè)附件區(qū)混合性包塊，炎性包塊可能，輸卵管卵巢積膿（左側(cè)大小約4.7x2.6cm，右側(cè)6.1x4.4x2.2cm---混合性回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)見不規(guī)則云霧狀液性暗區(qū)，血流信號豐富），胸片示：正常；CA125：169.10U/ml，ESR：33mm/h，性六項(xiàng)：FSH：miu/ml LH2：miu/ml E2 pg/ml prog ng/ml，HCG：2.00IU/L；2018.4.3腹腔鏡檢查術(shù)+宮腔鏡檢查術(shù)+診刮術(shù)，術(shù)中明確診斷為盆腔腔結(jié)核，術(shù)后病檢示：子宮內(nèi)膜結(jié)核，術(shù)后診斷為：1.盆腹腔結(jié)核；2.輸卵管結(jié)核；3.子宮內(nèi)膜結(jié)核；4.腎小球腎炎；結(jié)合患者病史，考慮為類固醇性生殖器結(jié)核；后結(jié)核病科會診后，按肺外結(jié)核規(guī)范治療，治療方案為：3SHRZ/13HR，治療療程18個月，因考慮患者合并有腎臟疾病，強(qiáng)化期每月復(fù)查肝腎功；

2 討 論

凡是長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素（類固醇激素、激素）或促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）后誘（促）發(fā)的結(jié)核病，稱為類固醇性結(jié)核?。╯teroidal tuberculosis，STB)。近年因激素應(yīng)用范圍擴(kuò)大，全球結(jié)核病疫情回升，STB 呈逐年增多趨勢。此病臨床表現(xiàn)不典型，病情嚴(yán)重，治療困難，預(yù)后不良。腎上腺皮質(zhì)激素具有抗炎癥、抗過敏、抗休克等作用，臨床應(yīng)用較廣。但激素對免疫過程許多環(huán)節(jié)均有抑制作用，激素可抑制巨噬細(xì)胞，B細(xì)胞和T細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞的機(jī)能。抑制巨噬細(xì)胞的吞噬能力，降低對異物處理及殺菌能力。 對B淋巴細(xì)胞的作用主要是抑制IgG的合成，使血清免疫球蛋白減少。對T淋巴細(xì)胞的影響主要是抑制抗體的產(chǎn)生。長期或大劑量應(yīng)用會導(dǎo)致免疫受損，易患結(jié)核??；

該患者因合并有腎小球腎炎，長期使用“甲潑尼龍”，且超大劑量（60mg）使用半年 ，會抑制機(jī)體免疫，促使患者獲得結(jié)核，而后通過血液或淋巴轉(zhuǎn)移至生殖器；免疫損壞導(dǎo)致的結(jié)核常見為肺結(jié)核，較少為肺外結(jié)核，生殖器結(jié)核則更少見，生殖器結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，約10%的肺結(jié)核患者伴有生殖器結(jié)核。生育期時生殖器血供豐富，結(jié)核最常見的傳播途徑為血行傳播，結(jié)核桿菌感染肺部后，大約1年內(nèi)可感染生殖器，由于輸卵管粘膜有利于結(jié)核分枝桿菌的潛伏感染，結(jié)核桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴(kuò)散到子宮內(nèi)膜，卵巢，侵犯宮頸，陰道，外陰者較少。輸卵管結(jié)核占女性生殖器結(jié)核的90%～100%，幾乎所有的生殖器結(jié)核均累及輸卵管，雙側(cè)，但雙側(cè)病變程度可能不同。其特點(diǎn)有的為輸卵管增粗肥大，傘端外翻如煙斗狀；有的為傘端閉鎖，官腔充滿干酪樣物質(zhì)；輸卵管漿膜面可見多個粟粒樣結(jié)核；輸卵管結(jié)核多合并有盆腹腔結(jié)核，腹膜及盆腔臟器漿膜曾同樣布滿無數(shù)大小不等的粟粒樣結(jié)核；子宮內(nèi)膜結(jié)核由輸卵管蔓延而來，占生殖器結(jié)核50%～80%；卵巢結(jié)核發(fā)生率較低，占生殖器結(jié)核20%～30%，因卵巢有白膜包圍，較少侵犯；

生殖器結(jié)核較難診斷，子宮內(nèi)膜結(jié)核需通過宮腔鏡或診刮術(shù)取子宮內(nèi)膜活檢，獲取內(nèi)膜送病理檢查，在病理切片上找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)，方能診斷；盆腹腔及輸卵管結(jié)核需通過腹腔鏡檢查觀察子宮，輸卵管漿膜，盆腹腔臟器表面是否有粟粒樣結(jié)節(jié)，方可臨床診斷。

類固醇結(jié)核（STB）與大劑量，長期使用激素有關(guān)；類固醇結(jié)核（STB）為長期使用糖皮質(zhì)激素后獲得或活動性結(jié)核加重或播散隱形結(jié)核發(fā)展為臨床結(jié)核，未活動性結(jié)核發(fā)展為活動性結(jié)核；發(fā)病后因糖皮質(zhì)激素可掩蓋臨床中毒癥狀，導(dǎo)致結(jié)核癥狀不明顯，臨床診斷較難；

該患者因原發(fā)病為腎小球腎炎，為自身免疫性疾病患者，接受激素治療原發(fā)病，原發(fā)病初期，未行胸片檢查，激素治療劑量極大，患者接受“醋酸甲潑尼松”治療至今，大劑量激素治療誘發(fā)結(jié)核（STB），發(fā)病時間為用藥后7月；該病患因原發(fā)病需使用激素類藥物，服用激素藥物的同時，抗結(jié)核藥物敏感情況不確定，且原發(fā)病為腎小球腎炎，抗結(jié)核藥物對腎功能影響不確定， 需每周監(jiān)測肝腎功，血常規(guī)，電解質(zhì)；

類固醇生殖器結(jié)核發(fā)生幾率則極低，且診斷較困難；每一個原發(fā)不孕，或停經(jīng)，月經(jīng)量減少的合并有需長期服藥激素的女性患者，醫(yī)生診治時需警惕有類固醇生殖器結(jié)核發(fā)生；為了預(yù)防或減少 類固醇生殖器結(jié)核，需要正確掌握激素使用的適應(yīng)癥，原發(fā)病有應(yīng)用激素指征的及劑量，應(yīng)先排除有無結(jié)核病，且應(yīng)避免長期大劑量應(yīng)用激素；