慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者下呼吸道感染病原體分布及耐藥性分析

傅順金 盛美玲

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者下呼吸道感染病原體分布及耐藥性。 方法 收集金華市人民醫(yī)院2017年1月～2018年1月收治的323例AECOPD患者的臨床資料，收集其痰培養(yǎng)結(jié)果和抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果進行回顧分析。 結(jié)果 323例AECOPD患者共分離出361株病原體，其中革蘭陰性菌226株（62.60%），革蘭陽性菌90株（24.93%），真菌45株（12.47%）。耐藥試驗結(jié)果表明：銅綠假單胞菌對頭孢曲松、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶、左氧氟沙星的耐藥性較高（>60%），對亞胺培南、丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星的耐藥性較低（<30%）;鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物的耐藥性均偏高（>30%）;肺炎鏈球菌對青霉素、苯唑西林和克林霉素外其他抗菌藥物的耐藥性較低（<30%）;金黃色葡萄球菌列表中抗菌藥物的耐藥率均較高（>30%）;白色假絲酵母菌主要對氟康唑耐藥率高（29.03%）。結(jié)論 AECOPD患者下呼吸道感染病原體以革蘭陰性菌為主，且耐藥嚴重。臨床治療應(yīng)根據(jù)患者情況和藥敏試驗結(jié)果選擇合適抗菌治療方案。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期;下呼吸道;感染病原體;耐藥性

[中圖分類號] R563.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）18-0152-04

Pathogen distribution and drug resistance analysis of lower respiratory tract infection in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

FU Shunjin1? ?SHENG Meiling2

1.Department of Emergency， Jinhua Peoples Hospital in Zhejiang Province， Jinhua? ?321000， China; 2.Department of Respiratory Medicine， Jinhua Peoples Hospital in Zhejiang Province， Jinhua? ?321000， China

[Abstract] Objective To investigate the pathogen distribution and drug resistance of lower respiratory tract infection in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）. Methods The clinical data of three hundred and twenty-three patients with AECOPD admitted to Jinhua Peoples Hospital from January 2017 to January 2018 were collected， and the sputum culture results and antimicrobial susceptibility test results were collected for retrospective analysis. Results A total of three hundred and sixty-one pathogens were isolated from three hundred and twenty-three AECOPD patients， including two hundred and twenty-six strains of Gram-negative bacteria（62.60%）， ninety strains of Gram-positive bacteria（24.93%）， and forty-five strains of fungi（12.47%）. The drug resistance test results showed that pseudomonas aeruginosa had higher drug resistance（>60%） to ceftriaxone， sulfamethoxazole/trimethoprim and levofloxacin， and lower drug resistance（<30%） to imipenem， amikacin and ciprofloxacin. Acinetobacter baumannii had high drug resistance（>30%） to various antibacterial drugs. Streptococcus pneumoniae had low drug resistance（<30%） to antibiotics other than penicillin， oxacillin and clindamycin. The drug resistance rate（>30%） of antibacterial drugs in staphylococcus aureus list was high. Candida albicans had a high resistance rate（29.03%） of fluconazole. Conclusion Pathogens of lower respiratory tract infection in AECOPD patients are mainly gram-negative bacteria with severe drug resistance. Clinical treatment should be based on the patients situation and drug sensitivity test results to choose the appropriate antimicrobial treatment program.

[Key words] Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Lower respiratory tract; Infection with pathogens; Drug resistance

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病[1]，患者在受外界影響因素刺激后容易發(fā)生進行性加重，進展為慢性阻塞性肺疾病急性加重 （Acute exacerbation of COPD，AECOPD）。研究[2]顯示，AECOPD可導(dǎo)致肺功能加速降低，死亡率快速升高，是導(dǎo)致患者醫(yī)療費用增加的主要原因之一。感染是AECOPD發(fā)生的主要誘導(dǎo)因素，目前，已知超過80%的AECOPD 由感染誘發(fā)，其中細菌感染最為多見[3]。查明下呼吸道病原菌，合理應(yīng)用抗生素是臨床治療AECOPD的關(guān)鍵。但由于臨床存在抗菌藥物的不規(guī)范使用及濫用等現(xiàn)狀，近年來我國AECOPD細菌譜發(fā)生較大改變，耐藥菌株增多，AECOPD并發(fā)下呼吸道感染的治療越發(fā)困難[3]。且病原體構(gòu)成及耐藥性往往受地域及時間影響。因此，本研究回顧性分析、總結(jié)323例AECOPD患者下呼吸道的感染病原體分布及耐藥性情況，以便本地區(qū)AECOPD患者的臨床治療提供參考。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析金華市人民醫(yī)院2017年1月～2018年1月期間收治的323例AECOPD患者，納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診療中國專家共識》[4]中AECOPD診斷標準;②存在細菌感染表現(xiàn)及膿性咳痰、發(fā)熱等，且痰培養(yǎng)結(jié)果陽性[5];③影像學(xué)檢查排除其他肺部疾病。排除標準：①合并支氣管哮喘、支氣管擴張、氣胸、肺膿腫等呼吸系統(tǒng)疾病;②合并其他感染性疾病和送檢痰標本不合格者;③痰培養(yǎng)結(jié)果陰性;④嚴重的呼吸衰竭，需呼吸支持治療者。323例AECOPD患者中男193例，女130例;年齡55～75歲，平均（62.98±4.73）歲;病程3～25 年，平均（12.87±5.19）年;入院時存在呼吸衰竭的患者230例（71.21%），存在低氧血癥患者198例（61.30%），入住ICU患者98例（30.34%）。

1.2方法

患者清晨刷牙或漱口，用力深咳嗽，收集第2口痰于無菌器皿中，檢查合格[6]后生理鹽水沖洗痰液表面行革蘭染色，將合格的痰液標本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[7]在1 h內(nèi)依次接種，37℃培養(yǎng)18～48 h后。觀察并分離可疑致病菌（菌落計數(shù)≥105 CFU/mL），進行單次痰培養(yǎng)。致病菌鑒定采用法國梅里埃VITEK2-Compact型全自動細菌分析儀鑒定;藥物敏感性采用K-B瓊脂擴散法判定。

1.3觀察指標

統(tǒng)計記錄患者下呼吸道感染病原體分布情況以及主要革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌的耐藥率情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

藥敏試驗結(jié)果管理和數(shù)據(jù)分析采用WHONET 5.6軟件，病原菌構(gòu)成比、病原菌耐藥性等計數(shù)資料用相對數(shù)（%）表示。

2結(jié)果

2.1下呼吸道感染病原體分布情況

323例AECOPD患者共分離出361株病原體，有38例患者先后分離出兩種不同的病原體。其中革蘭陰性菌226株（62.60%），革蘭陽性菌90株（24.93%），真菌45株（12.47%）。見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥率分析

本次分離出來的革蘭陰性菌主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌。其中銅綠假單胞菌對頭孢曲松、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶、左氧氟沙星的耐藥性較高（>60%），對亞胺培南、丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星的耐藥性較低（<30%）; 肺炎克雷伯菌對除頭孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦外其他抗菌藥物的耐藥性均低于30%;鮑曼不動桿菌對表中抗菌藥物的耐藥性均高于>30%。見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌和真菌的耐藥率分析

本次分離出來的革蘭陽性菌主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，真菌有白色假絲酵母菌。其中肺炎鏈球菌對青霉素、苯唑西林和克林霉素外其他抗菌藥物的耐藥性均較低（<30%）;金黃色葡萄球菌列表中抗菌藥物的耐藥率高于30%;白色假絲酵母菌主要對氟康唑耐藥率為29.03%。見表3。

3討論

細菌感染是 COPD發(fā)生急性加重的主要原因，尤其對于COPD病情嚴重和使用機械通氣治療的患者而言，發(fā)生AECOPD的概率顯著上升，患者死亡率增加[8]。據(jù)統(tǒng)計，臨床因氣道感染導(dǎo)致的COPD病死率占總病死率的第5位，其中約4/5的AECOPD由細菌感染誘發(fā)[9]。明確AECOPD患者感染類型，采取積極有效的抗感染治療對延緩患者病情、改善肺功能和降低死亡率具有重要意義。

研究結(jié)果顯示323例AECOPD患者痰液中共檢出361株病原體，其中革蘭陰性菌226株（62.60%）占比最高，與張洋洋等[10]的研究報道接近，表明當前AECOPD患者細菌感染類型以革蘭陰性菌為主，且多為條件致病菌，分析可能與AECOPD患者多為高齡，免疫功能低下、肺部基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)改變和不合理的抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)。但是，不同研究顯示同地區(qū)AECOPD患者呼吸道病原菌分布可能存在一定差異。陳巧瑛等[11]以浙江省麗水市縉云縣598例AECOPD合并下呼吸道感染的患者為研究樣本，患者同樣以革蘭陰性菌為主要致病菌，其中主要革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌分別占比20.59%、15.97%、11.76%和5.46%，與本組研究中革蘭陰性菌種類和占比存在明顯差異。同時，相關(guān)報道[12]指出我國近年來COPD患者的真菌感染率日益增加。這是因為AECOPD患者多為老年人，多伴有慢性基礎(chǔ)疾病。頻繁使用大劑量廣譜抗菌藥物和腎上腺糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致其免疫功能受到抑制，正常定植于咽部的真菌向下呼吸道蔓延。2013年，張盛斌等[13]研究中200例AECOPD患者真菌感染率為3.35%，王雅敏等[14]研究中227例AECOPD患者真菌感染率為2.20%。王晶等[15]對212例AECOPD患者進行病原菌檢測顯示2010～2013年北京市AECOPD患者的痰培養(yǎng)真菌占比19.70%，遠高于其他省份。本研究中浙江省金華地區(qū)2017年間AECOPD患者的真菌感染率為12.47%，可見AECOPD患者的下呼吸道感染病原體構(gòu)成比存在地域差異特征，分析可能與當?shù)鼐用裆盍?xí)慣、氣候、衛(wèi)生治療條件與抗生素使用情況等的差異有關(guān)。臨床治療因感染所致AECOPD應(yīng)結(jié)合患者生活環(huán)境、年齡等多種因素綜合考慮，給予適宜的抗菌藥物治療。

本研究中針對檢測出的病原體進行藥敏試驗分析，結(jié)果顯示：革蘭陰性菌對部分抗菌藥物呈現(xiàn)高概率的耐藥性，對于碳青霉烯類、含酶抑制劑抗生素和第四代頭孢菌素較為敏感，可視為AECOPD革蘭陰性菌感染治療的優(yōu)勢抗菌藥物[16]。其次，AECOPD革蘭陽性菌感染患者下呼吸道中肺炎鏈球菌和白色假絲酵母菌對常用的抗菌藥物較為敏感，使用克林霉素以外其他的抗菌藥物均能獲得良好的治療效果。但AECOPD金黃色葡萄球菌感染患者需要進行藥敏研究，必要時選用萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺治療。大數(shù)據(jù)研究分析顯示，我國臨床常見病原體的耐藥率呈逐年上升趨勢[17，18]。探討細菌產(chǎn)生耐藥的重要原因，除了與病原體產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶和外膜通透性改變等相關(guān)以外，也與抗菌藥物濫用有密切關(guān)系[19]。因此，臨床大力提倡有理論依據(jù)、循環(huán)使用抗菌藥物的抗感染方法，即根據(jù)當?shù)夭≡腥咎攸c、細菌耐藥動態(tài)和發(fā)展趨勢，有計劃地分批、分期、交替以及聯(lián)合使用抗菌藥物[20]。對于重度AECOPD患者或多重感染患者，可聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上的抗菌藥物。同時，建議臨床根據(jù)患者病情積極給予舒張氣道藥物、氧療及通氣治療，以緩解肺功能降低和預(yù)防繼發(fā)感染。

綜上所述，金華市人民醫(yī)院AECOPD患者感染的病原體主要以革蘭陰性菌為主，多為條件致病菌。多數(shù)AECOPD病原菌耐藥較嚴重，醫(yī)護人員治療時需合理使用抗菌藥物，同時應(yīng)警惕非典型病原體以及真菌感染。

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（收稿日期：2020-04-23）