多囊卵巢綜合征患者經(jīng)陰道超聲檢查參數(shù)、抗苗勒氏管激素水平及臨床意義

湯艷 王映霞 靳曉丹 符元春 張江霖

[摘要] 目的 探討多囊卵巢綜合征（PCOS）患者經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）參數(shù)、抗苗勒氏管激素（AMH）水平及臨床意義。 方法 選取2015年1月～2018年5月在湖南省婦幼保健院治療的PCOS患者67例作為觀察組，同時選取健康志愿者70名作為對照組，均給予TVS檢查，比較兩組卵泡數(shù)（FN）、卵巢體積（OV）、卵巢間質(zhì)面積（SA）、卵巢間質(zhì)面積/總面積（SA/TA）、間質(zhì)動脈峰值流速（Vmax）、搏動指數(shù)（PI）、血流阻力指數(shù)（RI），同時檢測血清AMH水平。 結果 觀察組FN、OV、SA、SA/TA、間質(zhì)動脈Vmax明顯高于對照組（P < 0.01），而間質(zhì)動脈PI和RI明顯低于對照組（P < 0.01）;觀察組血清AMH明顯高于對照組（P < 0.05）;SA/TA、RI與AMH均呈正相關（r = 0.723、0.693，均P < 0.05）;TVS聯(lián)合AMH診斷PCOS的靈敏度為94.03%，明顯高于TVS（73.13%）、AMH（80.60%）（P < 0.01）。結論 PCOS患者TVS參數(shù)、AMH水平明顯異常，其中TVS參數(shù)SA/TA、RI與血清AMH有一定關系。

[關鍵詞] 多囊卵巢綜合征;經(jīng)陰道超聲檢查;抗苗勒氏管激素;臨床意義

[中圖分類號] R711.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0090-04

[Abstract] Objective To investigate the parameters of transvaginal ultrasonography （TVS） and the level of anti-Mullerian hormone （AMH） in patients with polycystic ovary syndrome （PCOS） and its clinical significance. Methods From January 2015 to May 2018， in Hu′nan Maternal and Child Health Care Hospital， 67 patients with PCOS were selected as observation group and 70 healthy volunteers as control group， all patients were examined by TVS and the number of follicles （FN）， ovarian volume （OV）， ovarian interstitial area （SA）， ovarian interstitial area/total area （SA/TA） and peak velocity of interstitial artery （Vmax）， pulsatile index （PI） and resistance index （RI） were compared between two groups， and the serum level of AMH was measured. Results The FN， OV， SA， SA/TA and Vmax of mesenchyme artery in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.01）; the PI and RI of mesenchyme artery were significantly lower than those in the control group （P < 0.01）. The serum AMH of the observation group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. SA/TA and RI were positively correlated with AMH （r = 0.723， 0.693， all P < 0.05）; the sensitivity of TVS combined with AMH for diagnosing PCOS was 94.03%， which were significantly higher than that of TVS （73.13%） and AMH （80.60%） （P < 0.01）. Conclusion TVS parameters and AMH levels are significantly abnormal in PCOS patients， and the TVS parameters SA / TA and RI are related to serum AMH.

[Key words] Polycystic ovary syndrome; Transvaginal ultrasonography; Anti Mullerian hormone; Clinical significance

流行病學研究提示，多囊卵巢綜合征（PCOS）的發(fā)病率可達（385～695）/10 000[1]。臨床上PCOS的發(fā)生能夠?qū)е禄颊卟辉?、月?jīng)紊亂和高雄激素血癥的發(fā)生，增加了患者不良臨床結局的發(fā)生風險[2]。PCOS患者由于持續(xù)性的下丘腦-垂體-卵巢軸性激素的分泌紊亂，可以導致雌激素正反饋調(diào)節(jié)的激活，增加其對于卵泡的持續(xù)性刺激作用。同時促卵泡生成素（FSH）的上升，能夠促進原始卵泡或者始基卵泡的激活，增加卵泡的數(shù)量和體積;下丘腦-垂體-卵巢軸性激素的紊亂，還能夠?qū)е侣雅蓍g質(zhì)成分的改變，提高間質(zhì)成分增生和細胞再生的風險，導致卵巢體積的改變和卵泡間質(zhì)成分比例的上升[3];血清中抗苗勒氏管激素（AMH）近年來被認為能夠顯著影響卵泡的成熟及成熟卵泡的排出，并導致患者繼發(fā)性的不孕[4]。為了揭示PCOS患者的卵泡超聲特征，并探討AMH的表達與PCOS的關系，從而為臨床上PCOS的病情評估提供參考，本研究選取在湖南省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）治療的PCOS患者為研究對象，分析PCOS患者的卵泡超聲特征及其與AMH的關系，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年5月我院收治的67例PCOS患者為研究對象（觀察組），年齡21～34歲，平均（28.10±2.81）歲。納入標準：①符合中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會制定的相關診斷標準[5];②入院前6個月內(nèi)未使用過激素類藥物;③患者及家屬知情同意。排除標準：①合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、精神疾病、甲狀腺功能異常、庫欣綜合征等;②既往有卵巢手術史者。同時選取健康志愿者70名作為對照組，年齡23～35歲，平均（27.93±3.20）歲。本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）

采用日本Panasonic公司生產(chǎn)的IU-22系列婦產(chǎn)科超聲診斷儀器進行檢測，陰道檢查時超聲頻率設置為5.0～6.5 MHz，在縱切面、橫切面兩個方向觀察子宮的全貌，主要觀察雙側附件區(qū)域有無包塊、血流供應等情況，計算卵泡數(shù)（FN）、卵巢體積（OV）、卵巢間質(zhì)面積（SA）、卵巢間質(zhì)面積/總面積（SA/TA）、間質(zhì)動脈峰值流速（Vmax）、搏動指數(shù)（PI）、血流阻力指數(shù)（RI）。

1.3 實驗室檢查

采集患者的靜脈血3 mL，加入AMH單抗，標本和標準品中的AMH會與單抗結合，PBS液體洗滌5 min。按照1∶500的比例加入羊標志的一抗5 mL，4℃放置過夜，PBS緩沖液洗滌3次，每次5 min，加入鼠來源的二抗（1∶1000）2 mL，室溫放置2 h，PBS液體洗滌5 min。加入顯色底物，辣根過氧化物酶會使無色的顯色劑現(xiàn)藍色，加終止液變黃。在450 nm處測OD值。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗驗，相關性采用Pearson相關分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組TVS參數(shù)比較

觀察組FN、OV、SA、SA/TA、間質(zhì)動脈Vmax明顯高于對照組，而間質(zhì)動脈PI和RI明顯低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組血清AMH比較

觀察組血清AMH為（50.03±6.92）pmol/L，明顯高于對照組的（17.70±4.11）pmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（t = 33.416，P < 0.05）。

2.3 相關性分析

將PCOS患者TVS參數(shù)與血清AMH進行相關分析，結果顯示：SA/TA、RI與AMH均呈正相關（r = 0.723、0.693，均P < 0.05）。見圖1。

2.4 TVS聯(lián)合AMH診斷PCOS的價值

TVS聯(lián)合AMH診斷PCOS的靈敏度為94.03%，明顯高于TVS、AMH，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

性激素受體敏感性的改變或者肥胖等因素，均能夠促進PCOS的發(fā)生，特別是在合并有相關家族史的患者中，PCOS的發(fā)病率可進一步地上升。臨床上PCOS的發(fā)生，不僅能夠?qū)е禄颊咝约に氐奈蓙y，增加患者痤瘡、閉乳等的風險，同時患者遠期卵巢功能衰竭風險的顯著上升[5]?，F(xiàn)階段臨床上缺乏對于PCOS患者病情評估的指標，雖然根據(jù)患者的臨床癥狀及性激素水平，能夠評估PCOS的病情進展，但相關指標評估PCOS臨床病情或者臨床轉歸的一致性率較低，其對于PCOS患者臨床預后評估的靈敏度不足45%[6]。而本次研究對于PCOS患者卵泡超聲特征、血流動力學指標或者AMH的表達分析研究，具有下列幾個方面的現(xiàn)實作用：①能夠為臨床上PCOS患者的病情評估提供影像學參考指標;②能夠為揭示PCOS的病情進展機制提供血清學參考指標。

持續(xù)性的雌激素生理活性或者表達濃度的上升，能夠促進卵泡間質(zhì)成分細胞的增生，提高間質(zhì)細胞的分化成熟程度，并能夠促進間質(zhì)成分細胞肥大。下丘腦-垂體-卵巢軸的紊亂，還能夠?qū)е翽COS患者卵泡成熟障礙、排出受阻，導致卵泡體積的持續(xù)性增加[7];AMH是卵泡發(fā)育的調(diào)控性因子，主要由卵泡顆粒細胞和間質(zhì)細胞分泌，其能夠參與到卵泡募集和卵泡周期的調(diào)控過程中[8]。基礎方面的研究還認為，AMH的表達能夠干預始基卵泡的趨化，并影響始基卵泡細胞周期的穩(wěn)定性，導致卵泡發(fā)育成熟能力的下降[9]。

FN、OV、SA、SA/TA是評估卵巢超聲影像學特征的指標，本次研究中可以發(fā)現(xiàn)，PCOS組患者中，F(xiàn)N、OV、SA、SA/TA明顯高于對照組人群，差異較為明顯，提示了在PCOS患者存在明顯的卵泡體積或者卵泡間質(zhì)的增加。通過匯集不同的相關文獻，這主要考慮與PCOS的下列幾個方面的病理性改變有關[10-12]：①PCOS患者中孕激素水平的下降，或者雌激素水平的上升，能夠提高FSH的水平，進而反饋性促進始基卵泡的發(fā)育，并導致卵泡間質(zhì)細胞的新生，促進了間質(zhì)面積或者卵巢體積的增加;②下丘腦-垂體軸的調(diào)控紊亂，能夠影響到卵泡間質(zhì)細胞膜上的受體敏感性，進而影響到間質(zhì)細胞的增殖過程，促進了卵巢體積和間質(zhì)成分面積的增加。本次研究中，觀察組患者的間質(zhì)動脈Vmax明顯上升，而PI及RI均明顯的下降，提示了PCOS患者的卵巢血流灌注呈現(xiàn)出了明顯的低阻力、高灌注的狀態(tài)，這主要與卵巢新生血管內(nèi)皮細胞遷移能力的增強有關，進而促進了新生血管的形成，提高了血管分支循環(huán)數(shù)量，降低了血流灌注阻力。在PCOS患者中，AMH的表達濃度明顯上升，高于對照組，提示AMH在促進PCOS的病情進展過程中可能發(fā)揮了重要的作用，這主要考慮與AMH的表達上升能夠抑制卵泡對于卵泡雌激素的敏感性，導致卵泡失去了性激素的調(diào)控而成熟障礙，并導致排卵障礙。呂志文等[13]研究者也認為，在PCOS患者中，AMH的表達濃度可平均上升30%以上，同時在具有明顯的高雄激素血癥的患者中，AMH的表達濃度可持續(xù)性的上升。本研究發(fā)現(xiàn)，SA/TA、RI與AMH呈正相關，提示AMH激素水平的波動與卵巢的超聲特征密切相關，推測主要由于AMH的表達不僅能夠影響卵巢間質(zhì)的發(fā)育，同時還能夠影響卵巢的血流動力學穩(wěn)定性[14-17]。本次研究最后還發(fā)現(xiàn)，TVS聯(lián)合AMH診斷PCOS的靈敏度為94.03%，明顯高于TVS、AMH，差異較為明顯，提示了臨床上通過聯(lián)合影像學檢測及血清學檢測診斷PCOS的重要作用，相關研究也證實，影像學在診斷PCOS的過程中能夠顯著提高疾病的診斷靈敏度，這與本次研究較為相似[18-20]。本次研究的創(chuàng)新性在于探討了AMH的表達與卵巢超聲影像學特征的關系。

綜上所述，在PCOS患者中，AMH的表達濃度明顯上升，F(xiàn)N、OV、SA、SA/TA明顯增加，同時AMH的表達與患者的超聲影像學特征密切相關。

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（收稿日期：2018-08-06 本文編輯：任 念）