中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白對膿毒癥合并急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療的預(yù)測價值

張莉芬 奚希相 頊志兵 張麗葳

[摘要] 目的 探討中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）對膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）患者選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的臨床預(yù)測價值。 方法 選擇 2014年1月～2017年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室收治的68例膿毒癥且并發(fā)AKI的患者。確診后24 h內(nèi)收集患者血清NGAL（sNGAL）、尿NGAL（uNGAL）標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法進(jìn)行檢測；同時檢測血清肌酐（Scr）水平，并進(jìn)行急性生理與慢性健康評價（APACHEⅡ）評分。根據(jù)患者是否需CRRT治療，分為膿毒癥CRRT組（32例）及膿毒癥非CRRT組（36例），比較兩組sNGAL、uNGAL、Scr水平及APACHEⅡ評分。通過繪制ROC曲線，分別評價sNGAL、uNGAL及兩者聯(lián)合在膿毒癥合并AKI早期患者進(jìn)行CRRT治療的預(yù)測價值。 結(jié)果 兩組年齡、性別、發(fā)病原因及診斷膿毒癥合并AKI當(dāng)天的Scr水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。但膿毒癥CRRT組的sNGAL、uNGAL 以及APACHEⅡ評分高于膿毒癥非CRRT組（P < 0.05）。ROC曲線分析顯示，sNGAL、uNGAL 以及APACHEⅡ評分在預(yù)測膿毒癥合并AKI患者需CRRT治療的95%可信區(qū)間（95%CI）曲線下面積（AUC）分別為0.863、0.899及0.679。sNGAL聯(lián)合uNGAL預(yù)測價值最高，AUC為0.932。 結(jié)論 在膿毒癥合并AKI早期，sNGAL及uNGAL均可作為患者是否需要開展CRRT治療的預(yù)測指標(biāo)，兩者聯(lián)合的預(yù)測價值更高。

[關(guān)鍵詞] 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；膿毒癥；急性腎損傷；連續(xù)性腎臟替代治療

[中圖分類號] R631 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（a）-0085-04

膿毒癥合并急性腎損傷（acute kidney injury ，AKI）因其高死亡率近年來已逐漸受到越來越多的研究和關(guān)注，膿毒癥患者一旦并發(fā)AKI，其病死率較膿毒癥非AKI患者明顯升高[1-3]。傳統(tǒng)的腎功能監(jiān)測指標(biāo)，如血肌酐（Scr）及尿量，往往因其滯后性而不能敏感的對膿毒癥合并AKI患者進(jìn)行早期診斷和及時治療[4]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin ，NGAL）是近年發(fā)現(xiàn)的較為理想的AKI生物標(biāo)志物，病理早期即可由腎臟大量表達(dá)，并被釋放到血（sNGAL）和尿液（uNGAL）中，具有早期、快速同時敏感性、特異性更高等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。有研究表明，NGAL不僅可較Scr提前24～48 h診斷AKI，還可早期預(yù)測AKI患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后情況[7]。由于膿毒癥患者體內(nèi)大量釋放的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致機(jī)體臟器功能紊亂、失衡[8-9]，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）不僅可以清除炎癥介質(zhì)和代謝廢物，而且對膿毒癥合并AKI患者血液動力學(xué)影響小，可較為顯著地改善預(yù)后及降低病死率[10-11]；但是CRRT治療往往因開展時機(jī)、開展條件等因素限制其使用效果。本研究通過檢測膿毒癥合并AKI早期血清及尿中的NGAL水平，探討NGAL水平在此類患者早期是否需要進(jìn)行 CRRT 治療的預(yù)測及評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2017年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）收治的膿毒癥合并AKI患者共68例，其中男37例，女31例；年齡24～85歲，平均（61.6±15.5）歲；肺部感染35例，腹腔感染18例，尿路感染8例，其他7例。根據(jù)患者在住院期間是否需要接受CRRT治療，分為膿毒癥CRRT組（32例）和膿毒癥非CRRT組（36例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2012年國際膿毒癥及膿毒癥休克診療標(biāo)準(zhǔn)[12]；②根據(jù)2012年KDIGO AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，符合以下任何一項者即診斷為AKI：48 h內(nèi)Scr升高≥26.5 moL/L，或Scr升高超過基礎(chǔ)值的1.5倍，或尿量減少< 0.5 mL/（kg·h）同時持續(xù)時間>6 h。③CRRT適應(yīng)證：血鉀≥6.5 mmol/L；急性肺水腫；Scr≥442 mol/L或Scr每日升高≥176.8 mol/L；嚴(yán)重代謝性酸中毒，pH<7.20或二氧化碳結(jié)合力 <12 mmoL/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：無尿患者；入院前已出現(xiàn)AKI患者；造影劑等因素致腎損傷患者；泌尿道梗阻性腎病患者；入院24 h內(nèi)死亡患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 sNGAL、uNGAL檢測

通過對入院的膿毒癥患者密切監(jiān)測Scr及尿量，來確定合并AKI診斷。于診斷膿毒癥合并AKI當(dāng)天（24 h內(nèi)）采集患者血液及尿液標(biāo)本；收集方法：靜脈血5 mL，乙二胺四乙酸二鈉抗凝2 h，4℃，1000 r/min（r = 7 cm）離心10 min，取上清液再次4℃，1800 r/min（r = 7 cm）離心10 min，去除血小板，取上清液存于 -80℃冰箱保存；清潔中段尿5 mL，4000 r/min（r = 7 cm）離心5 min，取上清液置于-20℃冰箱中保存。采用美國R&D;公司的人NGAL ELISA試劑盒，分別檢測sNGAL及uNGAL水平，試劑盒由我院中心實(shí)驗室提供。

1.3 SCr檢測及APACHEⅡ評分

收集入選患者的年齡、性別、癥狀、體征等一般資料及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，采集診斷膿毒癥合并AKI當(dāng)天（24 h內(nèi)）的Scr水平同時對患者進(jìn)行APACHEⅡ評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

實(shí)驗數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，繪制ROC曲線，曲線下面積（AUC）越大，預(yù)測價值越高。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及檢測評估結(jié)果比較

兩組年齡、性別、發(fā)病原因及膿毒癥診斷合并AKI當(dāng)天的Scr水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組sNGAL、uNGAL以及APACHEⅡ評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 NGAL及APACHEⅡ評分對膿毒癥合并AKI患者CRRT治療的預(yù)測價值

根據(jù)受試者工作特征曲線（ROC曲線），分別評估sNGAL、uNGAL及APACHEII評分在膿毒癥合并AKI患者進(jìn)行CRRT治療中的預(yù)測價值。圖1結(jié)果顯示，sNGAL、uNGAL曲線下面積（AUC）分別為0.863和0.899，明顯高于APACHEⅡ評分的0.679。sNGAL聯(lián)合uNGAL的預(yù)測價值最高，其AUC達(dá)到0.932。

3 討論

NGAL常用于AKI的早期診斷。近年來發(fā)現(xiàn)NGAL較Scr的優(yōu)勢不僅僅在于早期診斷，而且可對患者的預(yù)后進(jìn)行評價。Koyner等[14]研究中發(fā)現(xiàn)，在患者AKI早期，Scr值尚處于正常范圍時，NGAL值顯著升高者較NGAL輕度升高者預(yù)后更差。Hur等[15]在340例膿毒癥合并AKI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，NGAL水平與膿毒癥患者腎損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，同時可預(yù)測此類患者的住院死亡率，研究認(rèn)為Scr僅在患者發(fā)生膿毒性休克時才會有臨床指導(dǎo)意義。本研究中兩組間的uNGAL與sNGAL有明顯差異（P < 0.01），而同時檢測的Scr水平卻無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.21），顯示NGAL對膿毒癥合并AKI早期對病情的判斷較Scr更敏感。

NGAL可在腎臟損傷3 h后分泌入尿液及血液。一些相關(guān)的研究對uNGAL與sNGAL進(jìn)行了比較。國外一項大樣本隊列研究發(fā)現(xiàn)，在AKI診斷、評估方面，uNGAL表現(xiàn)更優(yōu)于sNGAL，在預(yù)測危重癥患者AKI發(fā)生的所有指標(biāo)中uNGAL最為靈敏[16]。通過建立AKI動物模型，Lee等[17]發(fā)現(xiàn)，在AKI診斷的特異度和敏感度方面，uNGAL均高于sNGAL。還有研究發(fā)現(xiàn)uNGAL與其他AKI標(biāo)志物比較也存在優(yōu)勢，如在一項針對急診出現(xiàn)腎損害患者相關(guān)尿液標(biāo)本檢測的多中心前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，各種尿液生物標(biāo)志物中，uNGAL是最有用的生物標(biāo)志物[18]。在針對AKI患者28 d病死率的研究中，Nisula等[19]認(rèn)為uNGAL水平可作為獨(dú)立的預(yù)測因子。國內(nèi)學(xué)者徐建國等[20]在對膿毒癥合并AKI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測CRRT治療方面uNGAL優(yōu)于尿KIM-1（ROC曲線AUC分別為0.819、0.783）。胡明磊等[21]在類似的研究中同樣發(fā)現(xiàn)，血清Cys C、uNGAL及IL-18三種AKI標(biāo)志物中，uNGAL具有最高的預(yù)測價值。本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，uNGAL在對膿毒癥合并AKI患者CRRT治療的預(yù)測價值方面略優(yōu)于sNGAL（AUC分別為0.899、0.863）。

雖然很多研究表明uNGAL較sNGAL的評估預(yù)測價值更優(yōu)，但對于腎功能嚴(yán)重?fù)p壞的無尿患者則無法檢測uNGAL，而且sNGAL還具有不易被血液凈化治療技術(shù)所清除的特點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，CRRT過程中的sNGAL的血漿清除率非常低，僅5 mL/min[22]。另有一項研究顯示，通過繪制預(yù)測AKI發(fā)生的ROC曲線，入院時sNGAL水平與血液透析后的曲線下面積分別為0.80和0.78，并無明顯變化[23]。因此sNGAL這種不受血液凈化治療技術(shù)影響的特點(diǎn)，可以更直觀地反映腎臟損傷程度。本研究結(jié)合了sNGAL和uNGAL兩指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)與經(jīng)典的危重病APACHEⅡ評分系統(tǒng)，在膿毒癥合并AKI早期的患者，通過繪制ROC曲線比較發(fā)現(xiàn)，sNGAL、uNGAL的AUC明顯大于APACHEⅡ評分，sNGAL、uNGAL兩者聯(lián)合預(yù)測的AUC最大（0.932），顯示NGAL對此類患者是否需要早期開展CRRT治療具有良好的預(yù)測價值。

綜上所述，作為新型的AKI的診斷標(biāo)志物，在膿毒癥合并AKI早期，NGAL可以比Scr更早出現(xiàn)變化，sNGAL及uNGAL均可作為患者是否需要開展CRRT治療的預(yù)測指標(biāo)。兩者聯(lián)合的預(yù)測和評估價值更高。由于樣本量有限，后續(xù)仍需進(jìn)一步的大樣本多中心研究證實(shí)。

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（收稿日期：2018-06-06 本文編輯：封 華）