3種腦脊液引流術(shù)在艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者顱高壓治療中的護(hù)理體會(huì)

王鳳嵐　徐敏　楊娟　丁小金

摘要 目的：探討腰大池置管引流、Ommaya囊植入、腦室一腹腔分流對(duì)艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者顱高壓的治療效果及護(hù)理體會(huì)。方法：收治艾滋病合并隱球菌性腦膜炎伴惡性顱高壓患者6例，給予不同腦脊液引流術(shù)。結(jié)果：6例患者均存活，腦脊液墨汁涂片及培養(yǎng)隱球菌陰性。結(jié)論：腰大池置管引流、Ommaya囊植入引流、腦室一腹腔分流術(shù)均可以有效降低艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者的顱高壓，提高治愈率，降低死亡率。

關(guān)鍵詞 艾滋?。浑[球菌性腦膜炎；腰大池置管引流；Ommaya囊植入；腦室腹腔分流

艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者在正規(guī)抗真菌治療的同時(shí)，需要予以有效的降顱壓治療。外引流術(shù)能迅速降低患者的顱內(nèi)壓，減輕腦實(shí)質(zhì)水腫，改善臨床癥狀，為進(jìn)一步抗真菌治療贏得時(shí)間。為探討外引流術(shù)及分流術(shù)在本病伴惡性顱高壓患者中的應(yīng)用效果，本文觀察6例患者治療情況，進(jìn)行護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：2012年7月-2016年9月收治艾滋病合并隱球菌性腦膜炎伴惡性顱高壓患者6例，均經(jīng)腦脊液墨汁染色和腦脊液培養(yǎng)陽性而確診，腦脊液壓力均>400 mmH20?；颊呔鶠槟行?；年齡26～60歲。

臨床表現(xiàn)：6例患者均表現(xiàn)顱高壓癥狀，其中頭痛頭暈6例，惡心、嘔吐6例，復(fù)視、視力下降2例，發(fā)熱6例，精神癥狀3例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：6例患者入院前均經(jīng)當(dāng)?shù)丶部刂行拇_認(rèn)HIV抗體陽性，符合艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)。行腦脊液常規(guī)、148中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2017年第33卷第27期生化、淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)、頭顱CT或者M(jìn)RI，其中4例行腦脊液隱球菌莢膜抗原檢測(cè)。

治療及預(yù)后：6例患者均行兩性霉素+氟胞嘧啶、兩性霉素+伏立康唑+氟胞嘧啶或者氟康唑+氟胞嘧啶抗真菌治療。6例均行HAART治療，經(jīng)常規(guī)脫水劑及腰椎穿刺治療效果欠佳。2例行腰大池引流術(shù)；1例行Ommaya囊植入；1例行腰大池+Ommaya囊植入；1例行Ommaya囊植入+腦室一腹腔分流；1例行腰大池+Ommaya囊植入+腦室-腹腔分流。6例患者術(shù)后頭痛、頭暈、惡心嘔吐均明顯減輕，術(shù)后均停用脫水劑。治療結(jié)束后，拔除腰大池引流管、Ommaya囊、腦室一腹腔分流管，6例患者均存活，腦脊液蛋白逐漸下降，腦脊液墨汁涂片陰性、腦脊液培養(yǎng)隱球菌陰性。

護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：①加強(qiáng)健康宣教：由于腰大池置管引流、Ommaya囊植入引流、腦室一腹腔分流術(shù)均為有創(chuàng)操作，患者往往產(chǎn)生恐懼心理及擔(dān)心費(fèi)用昂貴。護(hù)理人員要評(píng)估患者心理，針對(duì)不同患者，耐心、細(xì)致地進(jìn)行健康宣教，說明治療目的、注意事項(xiàng)、取得患者配合。②生命特征的觀察：嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔的變化，有無頭痛、惡心、嘔吐、肢體功能障礙、頸部抵抗等。定時(shí)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。

術(shù)后護(hù)理：①腰大池置管引流的護(hù)理：妥善固定腰大池引流管，觀察引流液的量、顏色和形狀?；颊咭巳⊙雠P位，引流袋人口高于外耳道平面15～20cm，引流液24 h在25～400mL，嚴(yán)格控制引流袋的速度，避免引流過量，防止繼發(fā)腦疝、低顱壓等。翻身、搬動(dòng)患者時(shí)兩人共同完成，可暫時(shí)夾管，防止液體倒流，操作完畢后，檢查引流管有無扭曲、受壓、脫落等。保持傷口處敷料清潔干燥，按時(shí)換藥，每天更換引流袋。預(yù)防深靜脈血栓形成；保持床單清潔干凈，防止壓瘡形成?；颊卟∏榉€(wěn)定后腰大池置管引流時(shí)間一般為2周。②Ommaya囊植入的護(hù)理：Ommaya囊植入一般在右側(cè)額部發(fā)際以上部位的頭皮下，隨著病程延長(zhǎng)，患者頭發(fā)生長(zhǎng)，不利于消毒及敷貼包扎，容易引起顱內(nèi)二重感染。因此每次穿刺Ommaya囊引流腦脊液時(shí)，先用2%碘酊充分消毒，無菌洞巾覆蓋，用5.5號(hào)頭皮針垂直于Ommaya囊中心部位刺入，并緩慢回抽注射器，見腦脊液順暢回抽，說明穿刺成功，繼續(xù)緩慢回抽注射器，每次腦脊液引流量根據(jù)患者的腦脊液壓力及頭痛、頭暈癥狀調(diào)整；結(jié)束穿刺放腦脊液后，輕柔拔出頭皮針，再次以2%碘酊充分消毒，無菌敷貼覆蓋。③腦室腹腔引流的護(hù)理：腦室腹腔引流應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察和護(hù)理，預(yù)防傷口感染。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命特征；觀察腹痛、腹膜刺激征以及腸鳴音、排氣排便等，及時(shí)更換敷料及消毒。④用藥護(hù)理：根據(jù)患者隱球菌感染的程度、體征、耐受情況，在使用兩性霉素B時(shí)，從小劑量開始逐漸增加，輸注前予地塞米松5 mg靜推，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)。使用避光輸液器，15～25 m航加無菌注射用水10 mL配制，然后稀釋在5%葡萄糖500mL中緩慢靜滴，輸注6～8 h。6例患者均無明顯畏寒發(fā)熱，療程2～3周。由于兩性霉素B可引起腎損傷、低鉀血癥等，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者肌酐、尿素氮、電解質(zhì)水平。為避免局部靜脈炎的發(fā)生，予深靜脈置管，緩慢滴注，加強(qiáng)巡視，局部外敷三黃消腫軟膏。

結(jié)果

治療后，6例患者均存活。拔除腰大池引流管、Ommaya囊、腦室腹腔分流管后，6例患者腦脊液墨汁涂片陰性、腦脊液培養(yǎng)隱球菌陰性。

討論

艾滋病合并隱球菌性腦膜炎經(jīng)典治療為使用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶，療效較好，但是病死率仍在30%～40%。顱高壓是隱球菌性腦膜炎的突出表現(xiàn)，也是死亡的主要因素。

腰大池置管引流操作簡(jiǎn)單，降顱高壓有效，可及時(shí)引流腦脊液中大量隱球菌多聚糖、炎性因子等。本組2例行腰大池置管引流后治愈；2例在病情危重的早期及時(shí)腰大池置管引流渡過急性期后再行Ommaya囊引流。Ommaya囊留置時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷小、可反復(fù)穿刺抽液；在嚴(yán)格消毒下污染及顱內(nèi)感染的可能性小。本組1例行Ommaya囊植入后經(jīng)過反復(fù)穿刺抽腦脊液緩解；1例在行腰大池置管引流2周后顱高壓仍未緩解，再行Ommaya囊后緩解。腦室一腹腔分流治療隱球菌性腦膜炎所致的腦積水取得較好的療效；越來越多的研究支持隱球菌性腦膜炎患者在出現(xiàn)腦積水或頑固性顱高壓能夠從腦室腹腔分流術(shù)獲益。本組2例在Ommaya囊反復(fù)穿刺抽液2-3個(gè)月后仍合并頑固性顱高壓，在實(shí)施腦室一腹腔分流后均緩解。

本組6例患者行腰大池置管引流、Ommaya囊植入引流、腦室一腹腔分流術(shù)后均可以有效降低艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者的顱高壓，改善臨床癥狀，為抗真菌治療創(chuàng)造條件。通過加強(qiáng)護(hù)理，減少感染，順利完成抗真菌療程，提高治療效果，降低死亡率。endprint