首頁填寫缺陷在病案中的發(fā)生情況分析和對(duì)策建議

楊新妹　賴旦婷

摘要 目的：探討首頁填寫缺陷在病案中的發(fā)生頻次及對(duì)策。方法：收集病案資料信息1 221份，對(duì)其資料進(jìn)行分析。結(jié)果：診斷信息缺陷頻次明顯高于其他3項(xiàng)（P<0.05），診斷填寫不規(guī)范明顯高于其他因素；手術(shù)、操作編碼漏寫發(fā)生頻次明顯高于其他項(xiàng)目（P<0.05）。結(jié)論：根據(jù)本次研究結(jié)果針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的缺陷給予相應(yīng)的解決對(duì)策，利于提高病案首頁信息填寫的準(zhǔn)確性，對(duì)患者的治療等具有積極的意義。

關(guān)鍵詞 病案首頁填寫缺陷；分析；對(duì)策建議

本文主要研究、分析首頁填寫缺陷在病案中的發(fā)生頻次，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果提出相應(yīng)的解決對(duì)策，特篩選我院2015年1-10月住院且已出院的有效的病案資料信息1 221份為本次研究資料，現(xiàn)將研究資料整理報(bào)告如下。

資料與方法

2015年1-10月住院并已出院患者的有效病案資料信息1 221份為本次研究資料，并將病案首頁信息按照4部分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括患者基本信息、診斷信息、手術(shù)信息及其他。統(tǒng)計(jì)信息并根據(jù)結(jié)果討論相應(yīng)的解決對(duì)策。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用x²表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

4項(xiàng)信息缺陷頻次比較：統(tǒng)計(jì)4項(xiàng)信息缺陷頻次，其中基本信息缺陷頻次629次（16.63%），診斷信息缺陷1 598次（42.25%），手術(shù)信息缺陷460次（12.16%），其他1 095次（28.95%），合計(jì)3782次。其中診斷信息缺陷頻次明顯高于其他3項(xiàng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

首頁基本信息缺陷統(tǒng)計(jì)分析：基本信息首頁缺陷頻次共629次，其中聯(lián)系人信息錯(cuò)誤頻次占30.52%，年齡、職業(yè)不符頻次占27.03%，明顯高于其他缺陷項(xiàng)目的頻次，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

診斷信息缺陷統(tǒng)計(jì)分析：診斷信息缺陷頻次中診斷不規(guī)范、填寫不規(guī)范占74.41%，明顯高于其他因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

手術(shù)信息診斷缺陷統(tǒng)計(jì)分析：手術(shù)信息診斷缺陷統(tǒng)計(jì)中手術(shù)、操作編碼漏寫發(fā)生頻次257（55.87%），明顯高于其他項(xiàng)目，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

討論

病案首頁是記錄患者基本信息、病情、治療情況等的重點(diǎn)、核心部分，是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的最原始資料，對(duì)相關(guān)問題的調(diào)查具有重要作用。同時(shí)病案首頁填寫工作可以從側(cè)面體現(xiàn)出醫(yī)院對(duì)工作的認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度，所以病案首頁填寫的重要性不言而喻。從本次病案首頁填寫缺陷調(diào)查研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，部分病案首頁填寫人責(zé)任心不強(qiáng)，相關(guān)流程仍具有一定的問題；醫(yī)師相應(yīng)的素質(zhì)、能力不高，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，應(yīng)根據(jù)調(diào)查結(jié)果給予相應(yīng)的解決對(duì)策。

加強(qiáng)相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)：對(duì)病案首頁填寫缺陷的調(diào)查結(jié)果可以充分說明臨床醫(yī)師對(duì)相關(guān)的病案首頁的填寫規(guī)范、要領(lǐng)沒有及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握，造成填寫缺陷。應(yīng)對(duì)其中暴露的主要問題進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，嚴(yán)格要求，并相應(yīng)地定期對(duì)病案抽樣調(diào)查并與醫(yī)師的考核掛鉤，有效提高病案填寫的準(zhǔn)確性。

填寫質(zhì)量提高：對(duì)于疾病的名稱、疾病編碼的基礎(chǔ)、關(guān)鍵的問題應(yīng)重點(diǎn)注意質(zhì)量，避免因疑問出現(xiàn)糾紛事件。同時(shí)手寫病案應(yīng)保持干凈、整潔，字跡清晰，避免因潦草而出現(xiàn)疑問或差錯(cuò)。逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。

綜上所述，病案首頁填寫是作為醫(yī)院管理、科研、教學(xué)、醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)最重要的信息基礎(chǔ)，也是對(duì)臨床醫(yī)師的工作態(tài)度、專業(yè)水平的反應(yīng)；更是對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、管理水平高低的測(cè)試，所以規(guī)范病案首頁書寫質(zhì)量作為醫(yī)院重點(diǎn)工作非常有必要。endprint